醫(yī)院與患者轉診協(xié)議書

醫(yī)院與患者轉診協(xié)議書一、協(xié)議雙方1.1醫(yī)院方[醫(yī)院全稱]（以下簡稱“醫(yī)院”）地址：[醫(yī)院地址]電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]1.2患者方[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]住址：[患者住址]二、背景和目的醫(yī)院作為一家綜合性醫(yī)療機構，為了提供更好的醫(yī)療服務，與患者共同制定此轉診協(xié)議書，以明確雙方的權利和義務，便于轉診過程的順利進行。三、轉診內容3.1轉診原因和目的根據患者的病情需要，醫(yī)院經過初步診斷后，認為有必要將患者轉診至其他醫(yī)療機構進行進一步診治。本次轉診的目的是為了確診病情、提供更專業(yè)的治療和康復服務。3.2轉診醫(yī)療機構根據轉診目的，醫(yī)院將患者轉診至以下醫(yī)療機構：-機構名稱：[轉診醫(yī)療機構名稱]-地址：[轉診醫(yī)療機構地址]-聯(lián)系電話：[轉診醫(yī)療機構聯(lián)系電話]3.3轉診內容轉診醫(yī)療機構將根據患者的病情需求，并經過與醫(yī)院溝通和協(xié)商，提供以下服務：-專業(yè)的進一步診斷和治療-手術或其他特殊治療-康復護理等3.4轉診費用患者轉診至其他醫(yī)療機構所產生的費用由患者自行承擔，具體費用范圍和支付方式將在轉診過程中與患者詳細溝通和說明。四、轉診流程4.1轉診申請患者或其代理人向醫(yī)院提交書面轉診申請，包括病歷、檢查報告等相關資料。4.2轉診評估醫(yī)院接收到患者的轉診申請后，將組織相關醫(yī)生進行評估，確定是否適合轉診，并決定轉診醫(yī)療機構。4.3轉診安排醫(yī)院將轉診事宜通知患者，并與轉診醫(yī)療機構聯(lián)系，安排轉診時間和流程。4.4轉診確認醫(yī)院和轉診醫(yī)療機構將在轉診前確認患者的轉診意愿和需求，并就轉診內容和費用進行詳細溝通和協(xié)商。4.5轉診后續(xù)轉診醫(yī)療機構將及時將患者的診療結果和治療計劃反饋給醫(yī)院，醫(yī)院在患者回診后對其進行復查和康復指導。五、責任和義務5.1醫(yī)院責任和義務根據患者的病情進行準確的初步診斷和判斷，確保轉診的必要性和可行性。確保轉診醫(yī)療機構的資質和專業(yè)能力，確?；颊攉@得正確的診斷和治療。協(xié)助轉診醫(yī)療機構獲取患者的相關資料和病歷等。在患者回診后做好后續(xù)的復查和康復指導。5.2患者責任和義務提供準確的個人信息和病歷、檢查報告等相關資料。遵守醫(yī)院和轉診醫(yī)療機構的規(guī)章制度和醫(yī)囑，積極配合治療和康復。按時支付相應的轉診費用。六、協(xié)議生效和終止6.1協(xié)議生效雙方簽署協(xié)議后，本協(xié)議生效。6.2協(xié)議終止協(xié)議的終止條件包括：-患者自愿終止轉診-醫(yī)院在轉診過程中發(fā)現(xiàn)患者不適合繼續(xù)轉診-患者完成轉診醫(yī)療機構的治療并回診七、爭議解決協(xié)議雙方如有任何爭議，在協(xié)商無果的情況下，應向相關法律部門申請仲裁或訴訟解決。本《醫(yī)院與患者轉診協(xié)議書》一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自協(xié)議生效之日起執(zhí)行。醫(yī)院方：簽名：____________________日期：__________