肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究課件

肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究

肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究概況1APTE發(fā)生后肺動脈壓力呈不同程度升高3UCG、CTPA可用于全面評估肺動脈壓力、心功能2經尸檢證實，肺動脈壓力的升高程度不僅與栓塞面積大小有關，也會造成肺血管徑線及心功能的相應改變肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究APTE發(fā)生后大約有80%患者存在PAH，mPAP增高并不明顯，一般不超過35mmHg-40mmHgmPAP持續(xù)>30mmHg時提示預后較差，5年存活率只有30%mPAP持續(xù)>50mmHg時5年生存率僅為14%發(fā)生PAH的APTE患者預后差mPAP（mmHg）5年生存率30%14%30500肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究APTE發(fā)生后，PASP常常于栓塞發(fā)生后30分鐘內急劇增高，于1-2小時達峰早期便出現栓子溶解，這與血栓局部機械性變化及內源性血栓溶解有關大部分栓子大約在28天左右可以完全溶解，肺動脈壓力多于38-42天左右而恢復至穩(wěn)定狀態(tài)APTE后肺動脈壓力變化GrosseC，etal.Radiographics.2010.30(7):1753-1777肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究APTE患者其肺動脈壓力能否恢復到正常與治療是否及時、心肺儲備、栓塞范圍、血栓形成時間、血流動力學改變、患者自身纖溶系統活性等因素有關達到穩(wěn)定狀態(tài)下的肺動脈壓力大小與APTE發(fā)生后的初始肺動脈壓力大小及患者的年齡有關，當初始肺動脈壓力>50mmHg，年齡>65歲的患者即使達到穩(wěn)定狀態(tài)其肺動脈壓力也較高肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究>80%>60%40%-50%25%-30%<25%栓塞面積肺動脈壓力>40mmHg猝死風險大死亡風險大肺動脈壓力開始升高肺動脈壓力正常尸檢結果肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究死亡率1.9%死亡率83%

WuAS,etal.Radiology.2004.230(3):831-835.大部分APTE患者栓塞面積<30%栓塞面積<60%者1年內死亡率為1.9%栓塞面積>60%者1年內死亡率為83%栓塞面積大者短期內死亡率高肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積與PASP之間正相關肺動脈壓力隨著栓塞面積的增加而升高栓塞面積超過33%時PASP大于41mmHg，當栓塞面積超過40%時PASP大于70mmHg研究結果肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積當前有關栓塞面積的研究結果均來源于尸檢結果Qanadli等學者發(fā)現，APTE患者的肺血管阻塞程度可以通過CTPA得以量化，量化結果可視為栓塞面積（%）用于評估栓塞程度的評分方法包括Mastora評分、Miller評分、Qanadli評分、Walsh評分等，其中Qanadli評分因計算簡單、重復操作性強、與肺動脈造影相關性強的優(yōu)點應用最為廣泛QanadliSD,etal.AJRAmJRoentgenol.2001.176(6):1415-1420肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究對中央型肺栓塞（肺動脈主干及肺葉動脈栓塞）、周圍型栓塞肺栓塞（節(jié)段肺動脈及亞段肺動脈栓塞）及混合型肺栓塞（包括中央型及周圍型）的肺血管阻塞情況對5條肺動脈主干(0-25%)、6條肺葉動脈(0-30%)、20條亞段肺動脈(0-100%)的阻塞程度進行5個等級的評分阻塞0-25%計1分，阻塞25-49%計2分，阻塞50-74%計3分，阻塞75-99%計4分，阻塞100%計5分最后對不同部位的阻塞分數進行整合，整合結果即為Mastora評分結果，分數越高阻塞程度越嚴重Mastora評分MastoraI,etal.EurRadiol.2003.13(1):29-35計算方法較繁瑣肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究Miller評分肺動脈造影結果節(jié)段肺血管存在栓子計1分。右肺動脈滿分為9分，左肺動脈滿分為7分左、右肺分別劃位3部分（上、舌、下/上、中、下），各部分無阻塞計0分，中度阻塞計1分，嚴重阻塞計2分，完全阻塞計3分。左、右肺滿分均為為9分將以上兩部分分值相加，結果即為Miller指數，最高分為34分G.A..HMiller,etal.BritishMedicalJournal.1973.2.681-684計算方法較繁瑣肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究肺動脈造影結果計算機后處理Walsh評分WalshPN,etal.Circulation.1973.47.101-107有創(chuàng)操作下評估肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究CTPA下直接測量節(jié)段肺動脈及亞段肺動脈的阻塞程度，并根據Qanadli評分方法計算栓塞面積。具體方法為：測量左右各10條節(jié)段肺動脈及20條亞段肺動脈(n)的栓塞程度(d)，每條節(jié)段肺動脈不存在栓子計0分、存在栓子但未完全阻塞管腔計1分、完全阻塞管腔計2分，其中若亞段肺動脈管腔阻塞，視為其所在節(jié)段肺動脈不完全阻塞，計1分，每條節(jié)段肺動脈總分不超過2分；若節(jié)段動脈以上出現栓子，則視為分支動脈完全阻塞，計滿分。將測量的結果逐一相加，每個區(qū)域的最高分為20分，總分為40分，其公式為[Σ(n×d)/40]×100，得出的數值為栓塞面積Qanadli評分QanadliSD,etal.AJRAmJRoentgenol.2001.176(6):1415-1420方法簡便，可重復性操作肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究204例確診的急性肺栓塞（APTE）患者男性占44.9%(92例)，女性占54.6%(112例)平均年齡為59.75±13.49歲(24～88歲)，年齡>65歲者占74.02%(151例)用Qanadli評分方法計算栓塞面積UCG檢查評估肺動脈收縮壓（PASP）肺動脈壓力正常組(PASP<36mmHg)輕度肺動脈高壓組(PASP36-40mmHg)中度肺動脈高壓組(PASP41-70mmHg)重度肺動脈高壓組(PASP>70mmHg)肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積與PASP呈正相關，PASP隨著栓塞面積的增加呈逐漸上升的趨勢栓塞面積>33%時提示中度PAH，栓塞面積>40%提示重度PAH栓塞面積（%）肺動脈壓力正常組17.7±13.6輕度PAH36-40mmHg18.3±13.8中度PAH40-70mmHg33.4±10.9重度PAH>70mmHg40.6±15.7R0.514P0.000與尸檢結果基本一致栓塞面積與PASP的關系肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究計算的栓塞面積（%）尸檢結果肺動脈壓力正常組17.7±13.6<20%輕度PAH36-40mmHg18.3±13.825～30%肺動脈壓力開始上升中度PAH40-70mmHg33.4±10.9重度PAH>70mmHg40.6±15.740～50%肺動脈壓力>40mmHg肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究肺動脈壓力評估方法----CTPA健康成人PAH患者PA≤21mmPA/AA<1（R=0.48）肺動脈直徑與伴隨的支氣管直徑之比≤1PA/AA≤1時不能完全除外PAHPA≥29mm并且在至少3個肺葉中節(jié)段肺動脈直徑與伴隨的支氣管直徑比例>1PA/AA>1，重度PAH形成時其PA徑線往往超過35mm肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究

ThesensibilityofCTPAindiagnosiswithPAHCTPA診斷PAH的敏感性TanRT，etal.Chest.1998.113(5):1250-1256NgCS,etal.JThoracImaging.1999.14(4):270-278肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究D‘AlonzoGE認為：正常人的主肺動脈徑線(PA)≤21mm主肺動脈徑線/主動脈徑線(PA/AA)<1肺動脈徑線與伴隨的支氣管徑線之比≤1PAH患者的PA≥29mm并且在至少3個肺葉中節(jié)段肺動脈徑線與伴隨的支氣管徑線比例>1:1或者PA/AA>1:1當PA≥35mm則提示惡性PAH。肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積（%）PA/AA肺動脈壓力正常組17.7±13.60.91±0.17輕度PAH18.3±13.80.97±0.16中度PAH33.4±10.91.06±0.18重度PAH40.6±15.70.17±0.11R0.5140.469P0.0000.000R=0.226P<0.05栓塞面積與PA/AA的關系栓塞面積>33%時提示中度PAH栓塞面積>40%時提示重度PAH肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積（%）PA肺動脈壓力正常組17.7±13.628.8±5.03輕度PAH18.3±13.830.8±4.01中度PAH33.4±10.932.5±6.67重度PAH40.6±15.735.5±5.76R0.5140.383P0.0000.000R=0.210P<0.05栓塞面積與PA的關系PA隨著肺動脈壓力升高其數值逐漸增加，只有達到重度PAH階段后增加顯著

肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究研究發(fā)現除上述指標之外，PA/椎體徑線、節(jié)段肺動脈徑線與mPAP亦呈正相關(RPA=0.42，R節(jié)段肺動脈/伴隨支氣管徑線=0.19，RPA/AA=0.48，RPA/椎體=0.23，R節(jié)段肺動脈=0.24，P<0.05)，但是相關性略差；亞段肺動脈徑線與mPAP并無相關性(R=0.02，P=0.3)。肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積與PA/椎體的關系R=0.153P<0.05栓塞面積（%）PA/椎體肺動脈壓力正常組17.7±13.61.34±0.37輕度PAH36-40mmHg18.3±13.81.48±0.42中度PAH40-70mmHg33.4±10.91.47±0.38重度PAH>70mmHg40.6±15.71.63±0.34R0.5140.25P0.0000.000PA/椎體隨著肺動脈壓力升高其數值逐漸增加，只有達到重度PAH階段后增加顯著

肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積與RPA的關系栓塞面積（%）RPA肺動脈壓力正常組17.7±13.620.14±4.48輕度PAH18.3±13.817.9±2.50中度PAH33.4±10.920.05±3.46重度PAH40.6±15.723.25±4.47R0.5140.25P0.0000.000R=0.173P<0.05對于RPA而言,只有達到重度PAH階段后明顯增粗肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究PA/椎體RPAPAPA/AAPASP

R=0.153

R=0.173

R=0.21

R=0.226

R=0.514與栓塞面積相關性的比較肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究PA/椎體RV/LVPAPA/AA栓塞面積RPAR=0.186

R=0.250

R=0.330

R=0.383

R=0.469

R=0.514與PASP相關性的比較肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究Qanadli等曾在研究中發(fā)現此評分方法與肺動脈造影判斷栓塞程度結果的相關性強，與mPAP為弱相關。當前尚缺少大規(guī)模臨床研究由于CTEPH的形成不僅僅與血管阻塞程度有關，還與縮血管物質釋放、血管重建、反射性血管收縮及低氧血癥相關，因而Qanadli栓塞指數并不適用于評估CTEPH患者的血流動力學變化Qanadli評分方法的局限性馬展鴻等.實用放射學雜志.2010.26(9):1254-1258McIntyreKM,SasaharaAA..AmJCardiol.1971.28(3):288-294.研究對象：CTEPH患者肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究在臨床應用中還需要除外引起肺動脈擴張的影響因素，比如高血容量、肺纖維化組織對鄰近血管存在牽拉作用可導致肺血管被動擴張，以及年齡、體表面積等SinemKarazincir,etal.DiagnIntervRadio2008.14:72-74.BAS影響PA肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究

節(jié)段肺動脈直徑，R=0.24PA/椎體直徑，R=0.23節(jié)段肺動脈直徑/伴隨支氣管直徑，R=0.19RPA，R=-0.79DevarajA,etal.Radiology.2010.254(2):609-616.目前以下指標診斷PAH尚無界定，但均可體現肺動脈壓力變化

D'Alonzoetal..AnnInternMed.1991.115(5):343-349.HaimoviciJB,etal.AcadRadiol.1997.4(5):327-334.與mPAP相關性分析結果肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究UCGpkCTPA在CTD相關性PAH中發(fā)現CTPA、CTRV與mPAP弱相關CTPA/AA、CTRV/LV與mPAP強相關，后者相關性更強UCG與mPAP相關性強于CTPAmPAPRHC=0.27×TGECHO+29.355×PA/AA-9.031mPAPRHC=38.968×PA/AA+8.589×RV/LV-16.075RobinCondliffe,etal.Rheumatology2011;50:1480-1486.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究CT/echocompositeindex是否可用于APTE引起的PAH尚無研究證據RobinCondliffe,etal.Rheumatology2011;50:1480-1486.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究RPA擴張程度右室流出道舒張期壁厚和收縮期直徑及收縮期橫截面積肺動脈應變力、最快血流速度、射血加速時間、肺動脈平均流速以及射血時間肺動脈峰流速，認為其>11.7cm/s提示存在PAH開展不成熟，應用并不廣泛肺動脈壓力評估方法----磁共振SanzJ,etal.Radiology.2007.243(1):70-79.DevarajA，etal.Radiology.2010.254(2):609-616.RevelMP，etal.Radiology.2009.250(2):558-566.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究ThankYou!肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究約0.5%-4%的APTE患者發(fā)展為CTEPH，表現為發(fā)病后3個月PASP仍≥37mmHg、活動耐量下降、WHO心功能Ⅱ-Ⅳ者PASP≥51mmHg，同時CTPA顯示亞段及其以上肺動脈可見栓子關于發(fā)生機制尚不完全清楚，認為與肺小血管病變、凝血因子Ⅷ增高、高磷脂抗體、高纖維蛋白原、纖維蛋白原異常分解、纖維蛋白原γ-鏈異常唾液酸化作用及慢性金黃色葡萄球菌感染等有關APTE可發(fā)展為CTEPH肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究初始肺動脈壓力較高和肺動脈高壓持續(xù)時間長者，尤其初始PASP>50mmHg、接受規(guī)范治療3個月后PASP仍然≥37mmHg者易發(fā)展成CTEPH國內學者研究發(fā)現，PASP每增加20mmHg，CTEPH的發(fā)生率將增加5.0倍由于栓子內皮化演變?yōu)檠鼙诘囊徊糠忠灾驴鼓委煙o效，需要采取手術治療發(fā)生CTEPH的特征肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度（TAPSE）：與PASP正相關，但相關性并不強，R=0.26Tei指數：存在爭議。國外學者認為中、重度肺動脈壓力升高與Tei指數呈正相關，但是由于輕度PAH不足以引起右心功能損害繼而不會影響Tei指數升高；國內學者認為Tei指數個體差異較大，與肺動脈壓力程度無關（P<0.01）肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究根據肺動脈壓力分為輕、中、重度PAH，通常指靜息狀態(tài)下：以右心導管測得的mPAP分級：26mmHg-35mmHg、36mmHg-45mmHg、>45mmHg以UCG測得的PASP分級：36mmHg-40mmHg、40mmHg-70mmHg、>70mmHg臨床上以PASP分級方法應用較多PAH定義及分級GalieN,HoeperMM,HumbertM,etal.EurHeartJ.2009.30(20):2493-537.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究APTE最常見的死因為右心衰竭，其30天、1年內的死亡原因多為心力衰竭APTE發(fā)生后，短時間內肺循環(huán)阻力增加、右室后負荷急劇升高，發(fā)生以右室擴大為主的心臟結構變化；持續(xù)低氧狀態(tài)會進一步加重肺動脈壓力、血流動力學惡化，進而加重右心負荷并逐漸出現機能障礙APTE后PAH患者的常見死因HumbertM.EurRespirJ.2007.30(1):1-2WoodKE.Chest.2002.121(3):877-905CondliffeR,etal.Rheumatology(Oxford).2011.50(8):1480-6李召琴,等.中國超聲醫(yī)學雜志.2011.27(7):628-631肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究急性大面積PTE發(fā)生后造成的PAH可導致RV/LV>0.6，當RV/LV≥0.9時30天內不良事件的發(fā)生率將大大提高，RV/LV>1.5提示肺動脈壓力惡性升高，30天內死亡率極高接受溶栓、抗凝治療后24-30小時后心功能改善，97.7%的患者其右心結構及右室前壁運動可在1個月內恢復至正常范圍若疾病進展、血栓機化擴展、肺動脈壓力持續(xù)升高水平狀態(tài)的情況下右心則由代償期進入失代償期，發(fā)生右室肥大、左室功能障礙等，這一過程大概需要6個月APTE后PAH導致的右心結構變化肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究當肺血管阻塞達35%-40%時右室壓力開始升高，或出現輕度RVD；≥40%者則提示惡性RVD；>50%時出現心指數下降大面積APTE時RV/LV≥0.6非大面積APTE患者也有40%存在潛在的血流動力學障礙，不能忽視其發(fā)生RVD的可能栓塞面積與心功能的關系QanadliSD,etal.AJRAmJRoentgenol.2001.176(6):1415-1420.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究栓塞面積（%）RV/LV肺動脈壓力正常組17.7±13.60.553±0.32輕度PAH18.3±13.80.46±0.22中度PAH33.4±10.90.67±0.23重度PAH40.6±15.71.48±3.55R0.5140.33P0.0000.000栓塞面積與RV/LV的關系R=0.396P<0.05栓塞面積>33%時RV/LV>0.6肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究右室射血分數（RVEF）、右室流出道縮短分數（RVOTfs）、右室面積變化分數（FAC）、Tei指數、三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度（TAPSE）、三尖瓣環(huán)收縮期加速度、右室等容收縮期加速度（IVA）、右室內壓力變化速率（dp/dt）反映RV收縮功能:TAPSE及RVEF，后者評估RV功能最準確當RVEF>35%時認為右心功能正常，反之則為RVDTAPSE<15mm時認為右心功能正常，反之則為RVD全面評估APTE后PAH的心功能肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究RV游離壁在收縮期及舒張期與室間隔的位移差即橫向距離變化分數(SFD)與RVEF也相關，SFD>17.7%等同于RVEF>35%，也可用于判斷右心功能狀態(tài)KindT,etal.JCardiovascMagnReson.2010.12:35.肺血管栓塞面積與肺動脈高壓的相關研究右室面積變化分數（RVFAC）綜合了RV橫向收縮面積變化及縱向收縮面積變化，可以更準確的評估RV收縮功能并且與PAH造成的血流動力學