工傷調(diào)解協(xié)議書范本

第頁共頁工傷調(diào)解協(xié)議書范本工傷調(diào)解協(xié)議書甲方：__________（單位名稱、地址）乙方：__________（勞動者姓名、身份證號碼、住址）協(xié)商人：__________（法定代表人、勞動者代表、特定協(xié)商人員等）聯(lián)系人：__________（姓名、電話）經(jīng)雙方協(xié)商一致，就乙方的工傷事故進行調(diào)解，達成如下協(xié)議：一、事故概況1.事故發(fā)生時間：__________年__________月__________日2.事故地點：__________3.事故經(jīng)過：__________4.事故原因：__________二、工傷鑒定結(jié)論依據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第二十條和國家工傷鑒定標準的規(guī)定，本次工傷事故經(jīng)鑒定結(jié)果如下：1.工傷鑒定結(jié)論：__________2.工傷種類：__________三、工傷待遇甲、乙雙方根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和《勞動合同》等相關(guān)約定，就乙方的工傷待遇達成如下協(xié)議：1.醫(yī)療費用：（1）乙方在醫(yī)院治療的各項費用，由甲方全額負擔，并按照國家相關(guān)規(guī)定報銷乙方個人自付費用；（2）乙方需自費購買的醫(yī)療器械或藥品，一經(jīng)報銷，甲方將按照市場價格向乙方購買；（3）甲方將負責為乙方提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務和康復服務。2.一次性傷殘補助金：（1）根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，乙方獲得的傷殘等級為__________級；（2）乙方將按照國家相關(guān)規(guī)定獲得相應的一次性傷殘補助金；（3）甲方將于乙方提供相關(guān)材料后的__________個工作日內(nèi)，將補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。3.工資待遇：（1）乙方的工資待遇將按照國家有關(guān)規(guī)定進行支付；（2）乙方在醫(yī)療期內(nèi)，按照國家規(guī)定享受病假工資；醫(yī)療期滿后，根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，將依法確定乙方的工資待遇。4.職工保險待遇：甲方將按照國家有關(guān)規(guī)定為乙方購買職工保險，保障乙方的相關(guān)權(quán)益。5.康復和職業(yè)培訓：甲方將積極配合相關(guān)機構(gòu)，為乙方提供康復和職業(yè)培訓服務，幫助乙方盡快恢復工作能力。四、調(diào)解保密協(xié)議1.雙方一致同意本次調(diào)解內(nèi)容保密，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。五、爭議解決雙方一致同意，如發(fā)生工傷待遇的爭議，應先協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向勞動爭議調(diào)解委員會或人民法院依法處理。六、其他約定事項1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為__________年；2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。甲方（單位章）：__________簽字乙方