工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本

第頁(yè)共頁(yè)工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)范本工傷調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方：__________（單位名稱、地址）乙方：__________（勞動(dòng)者姓名、身份證號(hào)碼、住址）協(xié)商人：__________（法定代表人、勞動(dòng)者代表、特定協(xié)商人員等）聯(lián)系人：__________（姓名、電話）經(jīng)雙方協(xié)商一致，就乙方的工傷事故進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概況1.事故發(fā)生時(shí)間：__________年__________月__________日2.事故地點(diǎn)：__________3.事故經(jīng)過(guò)：__________4.事故原因：__________二、工傷鑒定結(jié)論依據(jù)《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第二十條和國(guó)家工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，本次工傷事故經(jīng)鑒定結(jié)果如下：1.工傷鑒定結(jié)論：__________2.工傷種類：__________三、工傷待遇甲、乙雙方根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》等相關(guān)約定，就乙方的工傷待遇達(dá)成如下協(xié)議：1.醫(yī)療費(fèi)用：（1）乙方在醫(yī)院治療的各項(xiàng)費(fèi)用，由甲方全額負(fù)擔(dān)，并按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定報(bào)銷乙方個(gè)人自付費(fèi)用；（2）乙方需自費(fèi)購(gòu)買的醫(yī)療器械或藥品，一經(jīng)報(bào)銷，甲方將按照市場(chǎng)價(jià)格向乙方購(gòu)買；（3）甲方將負(fù)責(zé)為乙方提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)服務(wù)。2.一次性傷殘補(bǔ)助金：（1）根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，乙方獲得的傷殘等級(jí)為_(kāi)_________級(jí)；（2）乙方將按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定獲得相應(yīng)的一次性傷殘補(bǔ)助金；（3）甲方將于乙方提供相關(guān)材料后的__________個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)助金支付至乙方指定的銀行賬戶。3.工資待遇：（1）乙方的工資待遇將按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付；（2）乙方在醫(yī)療期內(nèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受病假工資；醫(yī)療期滿后，根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，將依法確定乙方的工資待遇。4.職工保險(xiǎn)待遇：甲方將按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定為乙方購(gòu)買職工保險(xiǎn)，保障乙方的相關(guān)權(quán)益。5.康復(fù)和職業(yè)培訓(xùn)：甲方將積極配合相關(guān)機(jī)構(gòu)，為乙方提供康復(fù)和職業(yè)培訓(xùn)服務(wù)，幫助乙方盡快恢復(fù)工作能力。四、調(diào)解保密協(xié)議1.雙方一致同意本次調(diào)解內(nèi)容保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。五、爭(zhēng)議解決雙方一致同意，如發(fā)生工傷待遇的爭(zhēng)議，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)或人民法院依法處理。六、其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為_(kāi)_________年；2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。甲方（單位章）：__________簽字乙方