院感工作魚骨圖柏拉圖對(duì)策擬定案例合集

原因分析料傳染病防治法不清楚工作繁忙缺乏主動(dòng)性專業(yè)知識(shí)不足缺少有效考核人網(wǎng)報(bào)人員與醫(yī)生缺少溝通未進(jìn)行有效總結(jié)和分析信息系統(tǒng)不完善電腦系統(tǒng)無預(yù)警機(jī)制醫(yī)生傳染病報(bào)告病種不清楚上報(bào)時(shí)限不清楚檢查力度不夠

反饋形式單一報(bào)告指標(biāo)范

缺乏疫情報(bào)

首診醫(yī)生職圍不清楚

告意識(shí) 責(zé)不明確醫(yī)技科室 以隱私為名拒絕提供信息陽性結(jié)果反饋不及時(shí)不到位就診卡辦理管理者患者為何傳染病報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)不穩(wěn)定傳染病病例篩查不全面人員患者信息填寫不全信息提供不準(zhǔn)確告率考核結(jié)果未反饋 制度流程不完善 不流程繁瑣 達(dá)考核缺乏上報(bào)

醫(yī)生參與培 流程制度 標(biāo)考核結(jié)果未有效總結(jié)技術(shù)培訓(xùn)

訓(xùn)比率低培訓(xùn)制定流程未充分結(jié)合實(shí)際情況獎(jiǎng)懲內(nèi)容不明確監(jiān)管不到位機(jī)培訓(xùn)方式單一培訓(xùn)內(nèi)容不全面培訓(xùn)落實(shí)不到位法制表人：XX2019年4月30日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證制表人：XX

2019年4月31日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干傳染病報(bào)告率低原因統(tǒng)計(jì)原因次數(shù)比率累積百分比監(jiān)管不到位2831.11%31.11%培訓(xùn)落實(shí)不到位2618.89%60%信息系統(tǒng)不完善2428.89%86.67%制度流程不完善88.89%95.56%醫(yī)技科室陽性結(jié)果反饋不及時(shí)不到位22.22%97.78%就診卡辦理人員患者信息登記不全11.11%98.89%管理人員的反饋形式單一11.11%100.00%合計(jì)90/

中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理設(shè)施設(shè)備不齊全手衛(wèi)生組織管理診療環(huán)境職業(yè)防護(hù)診療用品管理依從性低正確率低醫(yī)護(hù)人員意識(shí)差院感意識(shí)差規(guī)章制度不健全領(lǐng)導(dǎo)不重視中醫(yī)學(xué)校無相關(guān)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練無空氣消毒設(shè)備分區(qū)無明顯標(biāo)識(shí)診療區(qū)域無潔污分區(qū)物表不清潔未適時(shí)通風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)淡薄中醫(yī)有創(chuàng)操作增多職業(yè)暴露后未及時(shí)處理一次性針具分類處理不規(guī)范無菌物品與非無菌物品混放復(fù)用針具未嚴(yán)格滅菌火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理不規(guī)范盛裝針具容器使用不當(dāng)，且不消毒原因查找本項(xiàng)目主要因素分析使用柏拉圖分析法針對(duì)現(xiàn)況調(diào)查時(shí)，組織管理、手衛(wèi)生、診療用品管理、診療環(huán)境管理、職業(yè)防護(hù)等過程中不重視、不執(zhí)行、不符合規(guī)范、知曉不正確的情況統(tǒng)計(jì)為不良情況。分析其不良頻次、累積影響度，并繪制柏拉圖。不良頻率=不良數(shù)÷總檢查數(shù)*100%累積影響度=累計(jì)不良數(shù)÷總不良數(shù)*100%主要因素分析中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理基線調(diào)查不良情況分析不良項(xiàng)目不良頻次不良頻率%累計(jì)影響度手衛(wèi)生18469.70%27.92%組織管理16562.50%52.96%診療用品管理14655.30%75.11%診療環(huán)境管理10539.77%91.05%職業(yè)防護(hù)5922.35%100.00%根據(jù)柏拉圖“二八原則”，將80%的精力放在20%的問題上。項(xiàng)目組對(duì)手衛(wèi)生、組織管理、診療用品管理三項(xiàng)主要影響因素，即根本原因。人員方法其他設(shè)備材料攜帶不便護(hù)理車無掛鉤瓶子太大監(jiān)督不足未相互監(jiān)督護(hù)士長未定期檢查醫(yī)院管理制度不健全獎(jiǎng)懲制度不明護(hù)理人員護(hù)士懶惰情緒不佳控制交叉感染意識(shí)淡薄缺乏使用手消液的意識(shí)實(shí)習(xí)生未做好帶教工作新近人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)為何未養(yǎng)成使用手快噴的習(xí)慣？有缺貨現(xiàn)象護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)護(hù)士長外出護(hù)士長未及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)未及時(shí)進(jìn)貨消毒液有刺激消毒劑濃度高采購時(shí)未貨比三家從未過提示牌擺放位置少未明確規(guī)定擺放位置病人多時(shí)間不充裕未適當(dāng)增加護(hù)理人員管理者不夠重視對(duì)未可見污染的標(biāo)準(zhǔn)洗手的要求執(zhí)行淡漠無溫馨提示牌解析一為何病人較多時(shí)未使用手快噴？方法人員其他設(shè)備材料護(hù)理人員控制交叉感染意識(shí)薄弱懷孕護(hù)士擔(dān)心產(chǎn)生不良影響人員配置不足工作繁忙病人嫌手消液的氣味不好病人排斥（心理）新進(jìn)人員專業(yè)知識(shí)不強(qiáng)缺乏使用手消液的意識(shí)工作時(shí)間安排不合理分工不明確洗手方法繁瑣醫(yī)生消毒液粘稠不易干消毒液味道刺激病種雜醫(yī)院管理制度不健全管理者重視不夠抗菌皂液及流動(dòng)水洗手可靠未及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑未彈性排班獎(jiǎng)懲制度不明從未有過提示牌無溫馨提示牌解析一76.62%79.46%日期合計(jì)百分比％累計(jì)百分比％項(xiàng)目未明確規(guī)定擺放位置1114.2914.29從未有過提示牌4558.4472.73護(hù)理車無掛鉤1418.1890.91獎(jiǎng)懲制度不明79.09100合計(jì)77

日期合計(jì)百分比％累計(jì)百分比％項(xiàng)目洗手方法繁瑣2635.6235.62獎(jiǎng)懲制度不明810.9646.58抗菌皂液及流動(dòng)水洗手可靠3243.8490.42控制交叉感染意識(shí)薄弱79.59100合計(jì)73

病人較多時(shí)間緊迫真因驗(yàn)證查檢表忘記了，沒養(yǎng)成習(xí)慣真因驗(yàn)證查檢表真因驗(yàn)證問題點(diǎn)真因未養(yǎng)成使用手快噴的習(xí)慣無溫馨提示牌護(hù)理車無掛鉤病人較多時(shí)未使用手快噴抗菌皂液及流水洗手更可靠洗手方法繁瑣呼吸科對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度高品管圈魚骨圖柏拉圖Plan第一階段計(jì)劃-3－－－找出影響質(zhì)量問題的主要原因原因頻數(shù)百分比累計(jì)百分率聯(lián)合用藥5040%40%住院時(shí)間>平均天數(shù)3025%60%感染危重病例的比例2515%75%出院帶藥2110%80%高DDD值要比例188%88%初始治療失敗換藥176%94%醫(yī)院內(nèi)感染比例44%98%其他32%100%主要原因基礎(chǔ)疾病院內(nèi)感染患者以從性差出院帶藥過多抗菌治療相關(guān)知識(shí)低（初始治療）責(zé)任心不強(qiáng)出院帶藥過多聯(lián)合用藥過渡經(jīng)濟(jì)問題療程過長耐藥問題社會(huì)問題規(guī)格高DDD藥斷藥致?lián)Q藥劑量過大患者醫(yī)生其他藥品使用強(qiáng)度過高的原因分析Plan第一階段計(jì)劃-3－－－尋找影響質(zhì)量問題的原因Ⅱ.現(xiàn)狀分析12CRE預(yù)防和控制法人環(huán)境料、環(huán)管理因素培訓(xùn)因素缺乏相應(yīng)的考核和激勵(lì)機(jī)制科室無統(tǒng)一的流程缺乏培訓(xùn)后的效果評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏各層級(jí)人員的培訓(xùn)制度醫(yī)生因素抗生素使用和管理不到位相關(guān)人員流動(dòng)人員意識(shí)缺乏物表環(huán)境手衛(wèi)生流動(dòng)人員執(zhí)行率低病房定值菌交叉感染助理護(hù)士的管理不到位消毒耗材缺陷培訓(xùn)不到位缺乏物表消毒監(jiān)測(cè)工具護(hù)士因素患者出入科消毒不到位床旁隔離執(zhí)行不到位缺乏對(duì)流動(dòng)人員管理的機(jī)制頭腦風(fēng)暴：護(hù)士（5人）、醫(yī)生（3人）、RT（1人）以及助理護(hù)士（1人）Ⅲ.根因分析13觀察記錄200次CRE管理不規(guī)范行為80Ⅳ.制定措施145W1H法what（問題）why（原因）how（對(duì)策）when（時(shí)間）who（負(fù)責(zé)人）where（地點(diǎn)）ICU患者CRE的預(yù)防及控制床旁隔離措施欠缺制定具體流程并加強(qiáng)培訓(xùn)2017.4-2017.9呼吸四部隔離衣使用標(biāo)準(zhǔn)考核隔離衣用量監(jiān)測(cè)2017.4-2017.9華宏領(lǐng)物系統(tǒng)未執(zhí)行有效的手衛(wèi)生加強(qiáng)培訓(xùn)、并開展執(zhí)行率監(jiān)測(cè)2017.4-2017.9呼吸四部教學(xué)室手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)考核手消液、PE手套用量監(jiān)測(cè)2017.4-2017.9華宏領(lǐng)物系統(tǒng)環(huán)境及設(shè)備消毒不到位制定助理護(hù)士工作細(xì)則、流程；制定助理護(hù)士質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及績效獎(jiǎng)勵(lì)制度2017.4-2017.9呼吸四部酒精、含氯消毒劑用量監(jiān)測(cè)環(huán)境物表消毒質(zhì)控2017.4-2017.9呼吸四部

（三）改善重點(diǎn)

柏拉圖顯示操作不當(dāng)及腸道感染累計(jì)百分比79%，根據(jù)80/20法則，最主要原因是操作不當(dāng)、腸道感染。因此本圈將改善重點(diǎn)定為“操作不當(dāng)”及“腸道感染”。五、解析其他設(shè)備人員方法操作不當(dāng)護(hù)士宣教頻率低患者依從性差培訓(xùn)：內(nèi)容不全面、培訓(xùn)形式不規(guī)范、再培訓(xùn)不到位持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未落實(shí)培訓(xùn)書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時(shí)清洗連接系統(tǒng)不嚴(yán)密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施、一次性肛袋使用不規(guī)范護(hù)士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設(shè)備缺陷報(bào)銷政策差異透析齡延長，無菌意識(shí)下降透析液滲漏對(duì)老年人、接受能力差的患者培訓(xùn)方法不當(dāng)腹透管路未及時(shí)更換季節(jié)因素重復(fù)使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非?？谱o(hù)士腹透知識(shí)缺乏患者家屬支持差知識(shí)缺乏，重視不夠考核不嚴(yán)格未按時(shí)進(jìn)行出口處護(hù)理其他護(hù)士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識(shí)差自身免疫力低下知識(shí)缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經(jīng)濟(jì)條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)營養(yǎng)不良飲食習(xí)慣差秋季食物易變質(zhì)夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習(xí)慣洗手設(shè)施不完善操作間選擇不合理六、對(duì)策擬定：問題點(diǎn)一

問題點(diǎn)

原因分析

對(duì)策方案評(píng)價(jià)

采

納實(shí)施時(shí)間

提案人負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者操作不當(dāng)

1患者依從性差1.腹透?？谱o(hù)士加強(qiáng)健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭麗斌對(duì)策一2.杜絕重復(fù)使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管505040140

魯冰4.杜絕患者在家經(jīng)腹腔使用抗生素505040140

竇曉雅5.增加電話及短信隨訪力度504246138

王玉溪6.患者隨訪時(shí)再宣教，增強(qiáng)規(guī)范操作意識(shí)504650146

陳輝7.注重個(gè)人衛(wèi)生464040126

竇曉雅

2換液不規(guī)范1.嚴(yán)格患者出院培訓(xùn)及考核464442132

高宏華時(shí)祥音對(duì)策二2.鼓勵(lì)患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者505040140

王新瑞3.規(guī)范戴口罩504240132

宗曉佳4.定時(shí)紫外線消毒504240132

羅杉5.腹透袋不可重復(fù)使用504040130

王新瑞

3居家換液空間設(shè)備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施等必須設(shè)備，并按規(guī)范使用504040130

高宏華郭麗斌對(duì)策三2.加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕腹透產(chǎn)品質(zhì)量缺陷（如透析液漏液）404040120

竇曉雅

4客觀條件1.提供最新報(bào)銷政策文件，方便病人與報(bào)銷部門溝通404030110

魯冰

問題點(diǎn)

原因分析

對(duì)策方案評(píng)價(jià)

采

納

實(shí)施時(shí)間

提案人

負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習(xí)慣差1.加強(qiáng)宣教，多與病人溝通，對(duì)于突出問題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.進(jìn)行家訪，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)于錯(cuò)誤的觀念、操作、生活習(xí)慣予以糾正464044130

對(duì)策四3.向其宣教優(yōu)質(zhì)病人案例，激勵(lì)病人更好的管理自己，樹立目標(biāo)4448441362季節(jié)因素1.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強(qiáng)腹透護(hù)士責(zé)任心，有奉獻(xiàn)精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時(shí)進(jìn)行家訪30303090

注:全體圈員就每一評(píng)分項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，圈員共10人，為要改善項(xiàng)目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對(duì)策具有共性，合并以后，共采納以上四項(xiàng)加以實(shí)施改善。對(duì)策擬定：問題點(diǎn)二根因分析法知識(shí)更新慢宣教不到位

意識(shí)不強(qiáng)內(nèi)容不統(tǒng)一醫(yī)護(hù)溝通不夠工具不統(tǒng)一照顧者更換頻繁患者文化程度差異照顧者文化程度差異患者掌握不到位溝通障礙

患者治療時(shí)間限制

交班疏漏

交班模式不統(tǒng)一醫(yī)護(hù)溝通不到位內(nèi)容不全缺乏相關(guān)知識(shí)步驟繁瑣間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率高

清潔方法不正確內(nèi)容不全面缺乏總結(jié)

不徹底操作不規(guī)范不重視患者接受能力差

形式單一未重視護(hù)士知識(shí)掌握不全流程評(píng)估宣教管理監(jiān)管力不夠形式化方法不正確

交班不及時(shí)失效模式與效果分析失效模式失效原因RPN采取對(duì)策1.病原菌滋生與傳播手衛(wèi)生不到位210提高手衛(wèi)生意識(shí)和依從性，加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)測(cè)

會(huì)陰清潔不合格315大便后清洗肛門及會(huì)陰區(qū)，監(jiān)督監(jiān)測(cè)

病房環(huán)境不清潔90保潔員管理，保潔用具消毒，加強(qiáng)督導(dǎo)2.尿道創(chuàng)傷導(dǎo)尿管潤滑不夠150采用親水型導(dǎo)尿管

間導(dǎo)操作不規(guī)范350加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)力度，嚴(yán)格按規(guī)范操作3.產(chǎn)生耐藥菌抗菌藥使用不合理256耐藥菌監(jiān)測(cè)，合理選用藥物，藥師指導(dǎo)4.膀胱功能再訓(xùn)練介入時(shí)機(jī)不及時(shí)責(zé)護(hù)宣教不到位70加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)力度5.未能及時(shí)調(diào)整間歇導(dǎo)尿次數(shù)飲水計(jì)劃未執(zhí)行144統(tǒng)一量杯，宣教的重要性

排尿日記未規(guī)范記錄56發(fā)放記錄本，每班查看和督查

殘余尿量未監(jiān)測(cè)144規(guī)范測(cè)定頻率，加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)測(cè)6.患者及家屬對(duì)疾病不重視膀胱管理不重視144加強(qiáng)培訓(xùn)和宣教力度抗菌藥物使用現(xiàn)狀P2案例一、運(yùn)用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率

法規(guī)制度設(shè)備因素環(huán)境因素醫(yī)生因素醫(yī)院管理因素員工培訓(xùn)不到位職能監(jiān)管不力信息化建設(shè)不完善住院患者抗菌藥物使用率分級(jí)管理授權(quán)不到位培訓(xùn)不到位抗菌藥物品種架構(gòu)不合理抗菌藥物知識(shí)缺乏趨利培訓(xùn)不到位制度不健全案例一、運(yùn)用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率改善前柏拉圖目標(biāo)和措施D目標(biāo)：規(guī)范住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用案例一、運(yùn)用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率

原因分析

主要問題應(yīng)對(duì)措施負(fù)責(zé)部門醫(yī)院管理因素職能部門監(jiān)管不力1、加強(qiáng)監(jiān)管，每月處方、病歷點(diǎn)評(píng)，就存在問題與臨床積極反饋溝通2、依照相關(guān)規(guī)定對(duì)不合理用藥進(jìn)行單向處罰2、每科指定專人負(fù)責(zé)抗菌藥物使用管理醫(yī)政科藥劑科感染管理科醫(yī)生因素抗菌藥物知識(shí)缺乏1、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2、健全各項(xiàng)制度醫(yī)政科法規(guī)制度1、分級(jí)管理授權(quán)不到位2、制度培訓(xùn)不到位1、進(jìn)行分級(jí)授權(quán)培訓(xùn)2、加強(qiáng)制度培訓(xùn)醫(yī)政科設(shè)備因素信息化建設(shè)不完善不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)信息科環(huán)境因素抗菌藥物品種架構(gòu)不合理規(guī)范抗菌藥物品種品規(guī)藥事管理委員會(huì)維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時(shí)喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時(shí)間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識(shí)缺乏對(duì)NBSI知識(shí)掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識(shí)欠缺對(duì)預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識(shí)度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時(shí)觀察不全面物業(yè)工人知識(shí)缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時(shí)間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒流程欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會(huì)發(fā)生院內(nèi)血流感染？要因確定真因驗(yàn)證真因確定五、解析要因分析制圖人：制表日期：20xx年7月22日要因選定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根據(jù)“80/20”原則,≥22分為要因，選定12項(xiàng)。維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時(shí)喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時(shí)間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識(shí)缺乏對(duì)NBSI知識(shí)掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識(shí)欠缺對(duì)預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識(shí)度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時(shí)觀察不全面物業(yè)工人知識(shí)缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時(shí)間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒方法欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會(huì)發(fā)生院內(nèi)血流感染？制圖人：制表日期：20xx年7月22日為要因?qū)？坡鋵?shí)不到位查檢后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)5W2H法查檢要因確定真因驗(yàn)證真因確定五、解析真因驗(yàn)證制表人：制表日期：20xx年8月2日柏拉圖79.86%護(hù)理操作方法欠規(guī)范流程細(xì)則不具體院感知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)不足無有效督查查措施PICC維護(hù)專人負(fù)責(zé)專科落實(shí)不到位無定期手衛(wèi)生考核制度物業(yè)工人系統(tǒng)培訓(xùn)不足對(duì)預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識(shí)度不高患者，家屬護(hù)士環(huán)境方法重視程度執(zhí)行力年齡文化程度不重視參與少知識(shí)缺乏兩班間無清場(chǎng)

通風(fēng)不良表示要因沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)床位擁擠監(jiān)管力度不夠宣教流于形式責(zé)任心無菌意識(shí)差知識(shí)不全面新護(hù)士多多觀察不到位培訓(xùn)不到位隧道口體溫工作量大工作狀態(tài)不佳情緒深靜脈導(dǎo)管感染率高要因分析

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依原因比重、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式；優(yōu)5分、可3分、差1分，共6人，總分120分，根據(jù)“80/20”原則，選定112分以上為可行對(duì)策，共圈出3個(gè)對(duì)策。

問題原因分析對(duì)策方案總分采納實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)血透深靜脈導(dǎo)管感染因素護(hù)士觀察不到位110護(hù)士知識(shí)不全面，宣教流于形式提高肝素封管液濃度118√2015.7.8

①患者知識(shí)缺乏，不重視加強(qiáng)導(dǎo)管自我護(hù)理宣教100合理選擇抗凝方案92正壓封管84患者因素糾正其飲食習(xí)慣，不油膩112√2015.7.8

②減少感染等疾病75透析充分70控制血紅蛋白量72適當(dāng)運(yùn)動(dòng)79預(yù)防低血壓80血管條件差更改血管通路60血管狹窄更改血管通路60導(dǎo)管使用年限長更換管路或血管通路53對(duì)策擬訂院感科對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染核心防控措施執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定要因評(píng)定情況根據(jù)選出的要因，采用要因評(píng)分法對(duì)30人不記名投票進(jìn)行真因驗(yàn)證制表人：XX

日期：2019年4月12日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)原因得分百分比累積百分比1未落實(shí)每日評(píng)估2831.11%31.11%2監(jiān)管力度不夠2628.89%60%3培訓(xùn)不到位2224.45%84.45%4考核制度不健全77.78%92.23%5物表清潔消毒不規(guī)范44.44%96.67%6插管時(shí)易損傷尿路33.33%100%

合計(jì)90100%

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染核心防控措施執(zhí)行率低原因分析管理因素 環(huán)境因素物表清潔消毒不規(guī)范制度不健全 相關(guān)人員職責(zé)不清潔凈系統(tǒng)濾網(wǎng)未定時(shí)更換 感染患者與非感染患者未絕對(duì)分區(qū)考核制度不健全防控措施方案落實(shí)不到位 病床終末消毒未徹底 單間隔離病人不便于查看尿管留置時(shí)間過長未落實(shí)每日評(píng)估 監(jiān)管力度不夠保潔員責(zé)任心不強(qiáng)尿管過長易牽拉為什么導(dǎo)尿管相關(guān)患者依從性差患者易躁動(dòng)新進(jìn)護(hù)理人員技術(shù)不熟練插管時(shí)易損傷尿路手消液配備不足導(dǎo)尿管選擇不當(dāng)尿路感染防控措施執(zhí)行率低防范意識(shí)差 無明確操作規(guī)程 核查方法不正確 導(dǎo)尿管可供選擇少Cauti臨床診斷不清信息系統(tǒng)未提示感染風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)識(shí)到防控重要性未及時(shí)查看引流袋人員因素置管前中后防控要點(diǎn)不掌握培訓(xùn)不到位無固定管道裝置設(shè)施因素核查表