心肌梗死診治流程

急性ST段抬高型心肌梗死的診治

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)1編輯ppt

急性ST段抬高型心肌梗死的診治

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2編輯ppt什么是心肌梗死？3編輯ppt一、定義

急性心肌梗死〔AMI〕是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，致使相應(yīng)部位心肌灌注缺乏形成不可逆的缺血性壞死。4編輯ppt泡沫細(xì)胞脂紋中層損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊損傷破裂動(dòng)脈粥樣硬化的形成發(fā)生心肌梗死的根本原因—?jiǎng)用}粥樣硬化其他病因：偶有冠脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣等5編輯ppt死于心肌梗死的著名人物侯耀文高秀敏陳逸飛古月冠心病預(yù)防一刻也不能放松！6編輯ppt二、心肌梗死分型

1型：自發(fā)性心肌梗死。由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如粥樣斑塊破裂等引起的心肌缺血；2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、呼吸衰竭、心律失?；虻脱?、高血壓伴或不伴左心室肥厚等；3型：心臟性猝死。有心肌缺血的病癥和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡；4型：4a型：PCI相關(guān)性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕相關(guān)心肌梗死。7編輯ppt三、臨床表現(xiàn)

典型病癥1.突發(fā)胸骨后或心前區(qū)劇烈性壓榨性疼痛，伴瀕死感，2.持續(xù)時(shí)間＞10-20分鐘3.放射：左上臂、下頜、頸部、背或肩部；4.伴惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難5.含硝酸甘油不能緩解8編輯ppt三、臨床表現(xiàn)

體征1.一般狀態(tài)：血壓、呼吸、心率；注意有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張。2.心肺聽(tīng)診：肺部有無(wú)啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律9編輯ppt三、臨床表現(xiàn)：KillIP心功能分級(jí)法

分級(jí)癥狀與體征1級(jí)無(wú)明顯心力衰竭2級(jí)有左心衰竭，肺部濕羅音＜50%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)3級(jí)肺部啰音＞50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫4級(jí)心源性休克，有不同階段和程度的·血液動(dòng)力學(xué)障礙10編輯ppt四、輔助檢查心電圖：1.對(duì)擬似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸〔FMC〕后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖〔下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián)〕2.首次不能明確診斷，10-30min后復(fù)查心電圖。3.左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。11編輯pptSTEMI心電圖動(dòng)態(tài)變化：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)日趨急性期，出現(xiàn)異常高大，兩肢不對(duì)稱的T波數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高與逐漸降低的T波連接，形成單向曲線，出現(xiàn)病理性Q波或QS波，為急性期改變。ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波由低直、平坦、雙向至倒置，為亞急性期改變。數(shù)周至數(shù)月后T波鋒利倒置，以后可回復(fù)至正常，也可遺留程度不等的T波低平改變，為慢性或陳舊性心肌梗死，病理性Q波也可為此期的唯一心電圖改變。12編輯ppt13編輯pptSTEMI的定位診斷

梗塞部位心電圖出現(xiàn)特征改變的導(dǎo)聯(lián)阻塞的冠狀動(dòng)脈局限前壁V3、V4、V5左前降支（遠(yuǎn)端）前間壁V1、V2、V3左前降支的室間隔支前側(cè)壁V5、V6、I、AVL左前降支的對(duì)角支、左回旋支的鈍緣支及右側(cè)支、或右冠脈的房室支高側(cè)壁I、AVL左回旋支的鈍緣支及其左前降支的對(duì)角支下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF右冠脈或左回旋支的后降支正后壁V7、V8、V9、右冠脈的房室支和左冠脈的回旋支廣泛前壁V1—V6、I、AVL左冠脈主干或左前降支加左回旋支廣泛前壁伴下壁V1—V6、I、Ⅱ、ⅢAVL、AVF左冠脈主干加右冠脈左前降支加回旋支加右冠脈14編輯ppt四、輔助檢查心肌損傷標(biāo)志物：

肌鈣蛋白

肌酸激酶同工酶

肌紅蛋白

15編輯ppt心肌壞死標(biāo)志物升高升高時(shí)間高峰時(shí)間正常時(shí)間評(píng)價(jià)肌紅蛋白<2h12h24－48h敏感性高特異性不高肌鈣蛋白I（cTnI）>2－4h10－24h7－10天敏感性稍低特異性高持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肌鈣蛋白T（cTnT）>2－4h24－48h10－14天肌酸肌酶同工酶（CK-MB）<4h16－24h3－4天敏感性低，特異性較高，早期診斷意義大肌鈣蛋白是診斷心肌梗死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物16編輯ppt四、輔助檢查影像學(xué)檢查：

超聲等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛的鑒別與危險(xiǎn)分層。

如果心電圖明確為STEMI，不需等心肌損傷標(biāo)志物及影像學(xué)檢查結(jié)果，盡早給予再灌注治療。17編輯ppt五、急救流程急性胸痛呼救120或自行就診就診后10min內(nèi)完成心電圖確診STEMI，且發(fā)病時(shí)間＜12hPCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評(píng)估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院是否靜脈溶栓評(píng)估溶栓成功3-4h內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影是否盡早轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院挽救性PCI18編輯ppt19編輯ppt六、一般處理

1.吸氧2.進(jìn)行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)3.鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?mgiv4.保持大便通暢5.嚴(yán)重低氧，予面罩加壓給氧或氣管插管機(jī)械通氣20編輯ppt七、心肌再灌注療法起病3—6小時(shí)內(nèi)〔最多12小時(shí)內(nèi)〕，采用以下方法，可能使閉塞的冠脈再通，使瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小。溶解血栓療法〔無(wú)條件施行介入治療時(shí)〕1)適應(yīng)證：1、發(fā)病12h內(nèi)，預(yù)期FCM至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌癥，2、發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。假設(shè)無(wú)直接PCI條件，溶栓是合理的。2〕禁忌癥：

近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史

嚴(yán)重高血壓〔兩次測(cè)定血壓＞180/110mmHg〕

既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中、3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中

可疑為主動(dòng)脈夾層顱內(nèi)腫瘤或腦血管結(jié)構(gòu)異常

21編輯ppt常用藥物：①阿替普酶半量給藥：50mg溶于50ml溶劑，首先靜推8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完②尿激酶100—150萬(wàn)u，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，溶栓結(jié)束，12h內(nèi)皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天。22編輯ppt溶栓成功的標(biāo)志：一〕間接指征：胸痛2小時(shí)內(nèi)根本消失。60-90min心電圖抬高的ST段降至等電位線或者2小時(shí)內(nèi)降50%。2-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失?！捕虝杭铀傩宰灾餍穆桑环渴覀鲗?dǎo)阻滯和束支阻滯突然消失；室顫。在右冠脈閉塞后再灌注過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩；房室傳導(dǎo)阻滯或低血壓?！逞錍K-MB酶峰值提前出現(xiàn)〔14小時(shí)內(nèi)〕凡上述4項(xiàng)指標(biāo)心電圖變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。23編輯ppt24編輯ppt二〕直接指證根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的情況：TIMI0級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)造影劑通過(guò)。TIMI1級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈阻塞處有少量造影劑通過(guò)，但遠(yuǎn)端不顯影。TIMI2級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影，但較正常緩慢。TIMI3級(jí)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影且血流正常。到達(dá)2、3級(jí)者說(shuō)明血管再通，但2級(jí)者通而不暢。25編輯ppt2.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)〔PCI〕適用于溶栓禁忌、溶栓失敗者或有PCI條件者，可直接利用該介入療法。取得明顯療效。方法：直接PCI溶栓后即刻或擇期PCI補(bǔ)救性PCI心源性休克PCI：心源性休克藥物治療病死率高達(dá)80%以上，進(jìn)行PCI后病死率降至17-42%。優(yōu)點(diǎn)：⑴一次性根治

⑵減少了溶栓劑的付作用；缺點(diǎn)：⑴技術(shù)、設(shè)備條件要求高；

⑵風(fēng)險(xiǎn)大。26編輯ppt八、抗栓治療阿司匹林：無(wú)禁忌：阿司匹林300mg口服，以后75-100mg/d,維持P2Y12受體抑制劑：氯吡格雷300mg口服，75mg/d維持；大于75歲，那么服用75mg。血小板糖蛋白受體拮抗劑：替羅非班有助于減少PCI后無(wú)復(fù)流27編輯ppt九、并發(fā)癥的治療：

1.消除心律失常：一旦發(fā)現(xiàn)室早或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50-100mg靜注，1-3mg/min靜滴維持，情況穩(wěn)定后改慢心律口服。室性心律失常反復(fù)者可用胺碘酮。發(fā)生室顫應(yīng)盡快非同步電除顫，室速藥物療效不佳時(shí)亦應(yīng)同步電復(fù)律。出現(xiàn)緩慢心律失常時(shí)給阿托品治療，AMI合并Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可植入臨時(shí)心臟起搏器。室上性快速心律失常，用洋地黃、異搏定、胺碘酮不能控制者，可同步電復(fù)律。

28編輯ppt2.控制休克：估計(jì)血容量缺乏或CVP/PCWP↓補(bǔ)充血容量(低右和10%Glucose)血壓上升CVP＞18cmH2Opcwp＞18mmHg

停止補(bǔ)充血容量血壓不上升PCWP和CO(5-6L/min)周圍血管張力缺乏心源性休克

異常

正常

多巴胺、阿拉明

硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明

經(jīng)上述治療無(wú)效，那么應(yīng)實(shí)施PCI或冠脈搭橋手術(shù)。29編輯ppt3.治療心力衰竭主要治療急性左心衰以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左室負(fù)荷，或用多巴酚丁胺治療。24小時(shí)內(nèi)防止使用洋地黃制劑。右室梗死的處理宜擴(kuò)充血容量、靜脈補(bǔ)液3-6L/24h，慎用利尿劑。直到低血壓糾正或PCWP達(dá)15-18mmHg。假設(shè)pcwp≥18mmHg，那么應(yīng)首選多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等。4.其他并發(fā)癥的治療30編輯ppt十、其他治療1.硝酸酯類藥：擴(kuò)張冠脈降低左室前負(fù)荷，縮小MI面積；注意不能使血壓＜90mmHg；劑量10-200ug/min。2.β受體阻滯劑：通過(guò)抑制心肌收縮力，減慢心率而降低心肌耗氧量；早期運(yùn)用可縮小MI面積，晚期運(yùn)用能降低再梗死危險(xiǎn)或病死率；用于有高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)〔高血壓和/或心動(dòng)過(guò)速〕而無(wú)心衰者。31編輯ppt血管緊張與轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能預(yù)防左室重構(gòu)，降低心衰的發(fā)生率，從而降低死亡率；應(yīng)盡早使用?？鼓委煟浩胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?/p>

應(yīng)用指征：①再梗死

②大面積梗死

③心臟明顯擴(kuò)大

④AMI前有心衰，房顫

⑤溶栓或PCI術(shù)后能量合劑，極化液等療效不肯定。

32編輯ppt十一、冠心病的二級(jí)預(yù)防A、aspirin抗血小板聚集〔或氯吡格雷，噻氯匹定〕B、beta－blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等bloodpressurecontrol控制好血壓C、cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙D、dietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病E、education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬exercise鼓勵(lì)有方案的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉33編輯ppt