心肺復(fù)蘇之急救藥物

1編輯ppt心肺復(fù)蘇

之

急救藥物應(yīng)用2編輯ppt給藥途徑〔1〕在進(jìn)行CPR和除顫后，建立靜脈通路，給以藥物治療并插管*中心靜脈：需中斷CPR，建立較難，操作復(fù)雜起效快，藥物濃度高頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈*外周靜脈：不中斷CPR，操作簡(jiǎn)單起效稍慢，濃度相對(duì)低；藥物“彈丸式〞〔bolusinjection〕注射，繼以20mL液體靜注，抬高肢體10-20秒3編輯ppt給藥途徑〔2〕*骨髓腔〔intraosseous，IO〕給藥：效果相當(dāng)于中心靜脈給藥，平安有效應(yīng)用于液體復(fù)蘇、藥物給予、檢驗(yàn)用血標(biāo)本采取，適用于所有年齡病人，商品化產(chǎn)品可在成年病人建立有效通路。在無(wú)法建立靜脈通路時(shí)可以使用。*在除顫和應(yīng)用藥物〔外周靜脈、IO〕后仍不恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)建立中心靜脈通路〔除非有禁忌癥〕，注意中心靜脈置管是中風(fēng)、ACS進(jìn)行溶栓的相對(duì)禁忌癥。4編輯ppt給藥途徑〔3〕*氣管內(nèi)給藥：靜脈通路建立之前已完成氣管插管，可通過(guò)氣管給藥。*研究證實(shí)，腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素均可通過(guò)氣管吸收，但血濃度較經(jīng)靜脈給藥為低*最正確劑量不清，多為靜脈給藥的2～2.5倍，用5-10mL生理鹽水或蒸餾水稀釋，停止按壓快速注入后，快速吹氣數(shù)次，繼續(xù)按壓*有研究證實(shí)，經(jīng)氣管注入腎上腺素，其較低的血濃度可產(chǎn)生一過(guò)性β受體興奮作用，產(chǎn)生有害作用，包括低血壓、降低CPP和血流、減少ROSC可能5編輯ppt腎上腺素*通過(guò)刺激α受體產(chǎn)生血管收縮作用，CPR時(shí)可提高冠脈和腦的灌注壓力；但其β受體作用是有害的，可致心肌做功增加和減少心內(nèi)膜下心肌灌注*全球廣泛應(yīng)用，但極少證據(jù)說(shuō)明此能提高生存率，研究證實(shí)其具有益處和毒性作用*大劑量應(yīng)用〔初始/累加〕偶可改善ROSC和早期生存率，大規(guī)模研究〔>9000例〕發(fā)現(xiàn)，和標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，并不改善出院生存率。*VF和無(wú)脈性VT1mgIV/IO，3-5分鐘重復(fù)無(wú)法IV/IO時(shí)，氣管內(nèi)給藥2-2.5mg：β阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量時(shí)6編輯ppt血管加壓素*非腎上腺素能外周血管收縮劑，可引起冠脈和腎血管收縮*和腎上腺素相比，在院前/院內(nèi)CPR應(yīng)用，對(duì)ROSC、早期和出院生存率無(wú)差異*VF和無(wú)脈性VT40UIV/IO，必要時(shí)重復(fù)*心搏停止和PEA針對(duì)心搏停止，血管加壓素可能比腎上腺素有益對(duì)PEA，無(wú)差異7編輯ppt胺碘酮〔amiodarone〕*VF和無(wú)脈性VT*靜脈注射影響鈉、鉀、鈣通道，產(chǎn)生α和β受體阻滯作用，用于治療對(duì)電擊、CPR和血管收縮藥物無(wú)反響的VF和無(wú)脈性VT，改善對(duì)除顫的反響*研究說(shuō)明，針對(duì)院外成人的難治性VF或無(wú)脈性VT，給以胺碘酮〔300mg或5mg/kg〕，可改善入院生存率[撫慰劑或利多卡因〔1.5mg/kg〕]300mgIV/IO，150mg重復(fù)*可致血管擴(kuò)張，引起低血壓，事先給以血管收縮劑可預(yù)防*新型水溶性制劑不含血管活性溶媒〔polysorbate80和benzylalcoho〕，其對(duì)血壓的影響和利多卡因相當(dāng)8編輯ppt利多卡因〔lidocaine〕

*VF和無(wú)脈性VT

作為胺碘酮外的備用藥物，可引起心搏停止1-1.5mg/kgIV必要時(shí)間隔5-15分鐘重復(fù)0.5-0.75mg/kgIV，最大量3mg/kg9編輯ppt鎂制劑〔magnesium〕*用于有效終止TDP〔torsadesdepoints，與Q-T間期延長(zhǎng)相關(guān)的不規(guī)那么/多形性室速〕，對(duì)Q-T間期正常的不規(guī)那么/多形性室速無(wú)效*對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的和Q-T間期延長(zhǎng)有關(guān)的TDP，應(yīng)用異丙腎上腺素和起搏終止*與TDP有關(guān)的VF/無(wú)脈性VT：1-2gIV/IO〔5-20分鐘〕10編輯ppt其他缺乏證據(jù)支持的干預(yù)方法*起搏〔pacing〕無(wú)益〔不推薦〕*普魯卡因胺〔procainamide〕效果不確定*去甲腎上腺素〔norepinephrine〕效果和腎上腺素類似*電解質(zhì)治療鎂制劑不改善ROSC，應(yīng)用于TDP，對(duì)其他原因引起的無(wú)效*靜脈輸液尚無(wú)有關(guān)的人類研究，疑心低血容量時(shí)應(yīng)用11編輯ppt心律失常識(shí)別與處理原那么〔1〕1.在給予適當(dāng)?shù)臍獾拦芾砗屯夂?，如心?dòng)過(guò)緩引起的病癥和體征〔急性神志改變，進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血壓或其他休克體征〕持續(xù)，需準(zhǔn)備起搏；有病癥的高度〔II/III度〕A-VB，立即經(jīng)皮起搏2.伴有不穩(wěn)定性嚴(yán)重病癥和體征的心動(dòng)過(guò)速，準(zhǔn)備緊急復(fù)律

12編輯ppt心律失常識(shí)別與處理原那么〔2〕3.對(duì)穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速，需鑒別屬窄/寬QRS，并予以相應(yīng)處理4.必須明確針對(duì)不穩(wěn)定性和致命性節(jié)律的診斷性電治療和藥物治療的選擇5.了解何時(shí)請(qǐng)求專家，請(qǐng)教復(fù)雜心律的識(shí)別、治療藥物、決策等問(wèn)題13編輯ppt心動(dòng)過(guò)緩處理流程14編輯ppt心動(dòng)過(guò)緩〔bradycardia〕*HR<60次/分*一般處理：氣道和呼吸，供氧，監(jiān)護(hù)，評(píng)估血壓、氧飽和度，建立靜脈通路，做心電圖，評(píng)估病人臨床狀況，識(shí)別潛在的可逆性原因*識(shí)別灌注缺乏引起的病癥和體征，并確定是否由心動(dòng)過(guò)緩引起15編輯ppt心動(dòng)過(guò)緩治療〔1〕阿托品〔atropine〕病癥性心動(dòng)過(guò)緩的一線藥物0.5mgIV，必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)一次，總量3mg<0.5mg可能會(huì)減慢心率慎用于ACS〔USAP、MI〕對(duì)阿托品無(wú)反響者即行經(jīng)皮起搏對(duì)高度〔II/III度〕A-VB，不能依賴阿托品，需行起搏

16編輯ppt心動(dòng)過(guò)緩治療〔2〕起搏〔pacing〕有效的干預(yù)方法，經(jīng)皮/經(jīng)靜脈其他藥物腎上腺素2-10μg/min多巴胺〔dopamine〕2-10μg/kg.min17編輯ppt心動(dòng)過(guò)速〔tachycardia〕評(píng)估原那么是否穩(wěn)定〔血流動(dòng)力學(xué)〕？窄/寬QRS？規(guī)那么/不規(guī)那么？18編輯ppt心動(dòng)過(guò)速處理流程19編輯ppt規(guī)那么的窄QRS心動(dòng)過(guò)速

〔regularnarrow-complextachycardia〕*竇性心動(dòng)過(guò)速〔sinustachycardia〕處理針對(duì)潛在的病因*室上性心動(dòng)過(guò)速〔supraventriculartachycardia，reentrySVT〕PSVT：包括房室結(jié)折返和房室折返，伴/不伴P波，窄/寬QRS20編輯ppt室上性心動(dòng)過(guò)速處理〔1〕*興奮迷走神經(jīng)〔vagalmaneuvers〕20-25%終止*腺苷〔adenosine〕院外和院內(nèi)可平安有效轉(zhuǎn)復(fù)SVT6mg/1-3secIV，繼以20mL鹽水IV1-2min無(wú)效,12mgIV,1-2min可再給12mgIV可平安應(yīng)用于孕婦,中心靜脈注射時(shí)宜使用3mg副作用多見(jiàn)而短暫，包括面紅、氣促、胸痛21編輯ppt室上性心動(dòng)過(guò)速處理〔2〕*鈣通道阻滯劑

維拉帕米(verapamil)

2.5-5mg/>2min(老年>3min)IV

無(wú)效亦無(wú)副作用5-10mg/15-30minIV，總量30mg

只用于窄QRS折返性SVT或確定起源于室上的心律失常不宜用于心室功能減退和心衰

地爾硫卓(diltiazem)

15-20mg(0.25mg/kg)/>2minIV

或20-25mg(0.35mg/kg)

/15minIV5-15mg/hr靜滴，依心率調(diào)整*β阻滯劑較多品種，可致心動(dòng)過(guò)緩、A-VB、低血壓22編輯ppt寬QRS心動(dòng)過(guò)速*常見(jiàn)的包括VT，伴異常傳導(dǎo)的SVT，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速〔相關(guān)或通過(guò)旁路〕*規(guī)那么的寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理*如為SVT，使用腺苷*單形有病癥〔如神志變化〕復(fù)律*VT〔穩(wěn)定〕藥物治療有效推薦胺碘酮150mg/10minIV必要時(shí)重復(fù)，總量2.2g/24hr其他普魯卡因胺，索他洛爾〔sotalol〕23編輯ppt不規(guī)那么心動(dòng)過(guò)速

*房顫與房撲

處理

*控制過(guò)快的心室率和轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AF為竇性心律

>48hr，在節(jié)律控制前需抗凝*不應(yīng)嘗試對(duì)臨床不穩(wěn)定和經(jīng)食管超聲證實(shí)無(wú)左房血栓以外的病人進(jìn)行電或藥物復(fù)律24編輯ppt房顫與房撲*推薦對(duì)快速房顫的病人使用地爾硫卓、β阻滯劑或鎂制劑控制心率*AF<48hr，可考慮使用胺碘酮、伊布利特〔ibutilide〕、普羅帕酮〔propafenone〕、地高辛等控制節(jié)律*對(duì)在房顫發(fā)生前已經(jīng)證實(shí)存在預(yù)激，在房顫/撲時(shí)，不要使用腺苷、鈣通道阻滯劑、地高辛，可能包括β阻滯劑，這些藥物可提高心室對(duì)AF時(shí)房性沖動(dòng)的反響性25編輯ppt多形性室速易惡化為無(wú)脈性，需要緊急處理*VT〔TDP〕長(zhǎng)Q-T間期停用引起的藥物，糾正電解質(zhì)失衡和其他因素〔藥物過(guò)量、中毒〕正常Q-T間期胺碘酮*臨床不穩(wěn)定非同步電擊識(shí)別QRS困難/不能單相波360J雙相波150-200J〔平頂波〕，120J〔線性波〕可相同/更高劑量重復(fù)如出現(xiàn)無(wú)脈性，進(jìn)行CPR〔胸部按壓開(kāi)始〕和ALS26編輯ppt心血管支持藥物〔1〕腎上腺素心動(dòng)過(guò)緩、低血壓1mg+500mL鹽水靜滴，2-10μg/min血管加壓素用于血管舒張性休克，如敗血癥27編輯ppt心血管支持藥物〔2〕去甲腎上腺素*適用于嚴(yán)重低血壓伴低外周阻力對(duì)多巴胺、新福林或甲氧胺等無(wú)效的病人*相對(duì)禁忌癥為低血容量，慎用于缺血性心臟病，防止?jié)B漏出血管4mg+250mL5%GNS靜滴〔0.5-1μg/min〕*防止與堿性液體共用一條靜脈通路28編輯ppt心血管支持藥物〔3〕多巴胺興奮DA1、DA2、α、β受體，劑量依賴性用于治療低血壓，尤在伴有心動(dòng)過(guò)緩和ROSC后2-20μg/min靜滴多巴酚丁胺〔dobutamine〕興奮α1、β2受體，降低左室前負(fù)荷〔充盈壓〕和后負(fù)荷〔擴(kuò)張外周血管〕提高心輸出量，對(duì)動(dòng)脈壓影響不大，用于治療嚴(yán)重收縮性心力衰竭2-20μg/kg.min靜滴29編輯ppt心血管支持藥物〔4〕氨力農(nóng)〔inamrinone〕和米力農(nóng)〔milrinone〕*磷酸二酯酶〔phosphodiesteraseIII〕抑制劑，產(chǎn)生變力和血管舒張作用*常和兒茶酚胺類合用治療嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克及對(duì)兒茶酚胺療法無(wú)效的其他類型休克，最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)*禁用于心臟瓣膜狹窄引起的心輸出量降低氨力農(nóng)負(fù)荷量〔0.75mg/kg〕于10-15min靜注，維持量5-15μg/kg.min靜滴30編輯ppt心血管支持藥物〔5〕鈣心臟驟停時(shí)不推薦常規(guī)使用鈣制劑用于高鉀血癥、低鈣血癥和鈣通道阻滯劑中毒10%氯化鈣[100mg/mL，含鈣1.36mEq〔27.2mg〕/mL]，按8-16mg/kg給予，必要時(shí)重復(fù)洋地黃類〔digitalis〕其特性限制了在ECC的應(yīng)用，治療濃度窄〔鉀缺乏時(shí)更明顯〕，可引起室性心律失常甚至心臟驟停31編輯ppt心血管支持藥物〔6〕硝酸甘油〔nitroglycerin〕*通過(guò)介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO舒張血管平滑肌，用于治療任何原因引起的充血性心力衰竭、高血壓危象*并發(fā)癥包括低血壓、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、低氧血癥和頭痛10-20μg/min靜滴，按5-10μg/5-10min速度增加達(dá)最正確速度32編輯ppt心血管支持藥物〔7〕硝普鈉〔sodiumnitroprusside〕*有效、快速、直接舒張血管，用于治療心力衰竭和高血壓危象*擴(kuò)張靜脈降低右室充盈壓，減輕肺淤血，降低左室容量和壓力；擴(kuò)張動(dòng)脈降低外周阻力，降低左室容量和張力，降低心肌耗氧量，增加心排空能力*主要并發(fā)癥為低血壓、頭痛、惡心、嘔吐和腹部絞痛*其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽積聚可引起代酸，硫氰酸鹽濃度>120mg/L可致中毒，病癥包括意識(shí)障礙、反射亢進(jìn)以至抽搐，需立即停用藥物；