中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)課件

中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官有１５％～２５％結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移。另１５％～２５％的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。其中絕大多數(shù)（８０％～９０％）的肝轉(zhuǎn)移灶初始無(wú)法獲得根治性切除。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間僅６.９個(gè)月，無(wú)法切除患者的５年生存率低于５％。肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除［或可以達(dá)到無(wú)疾病證據(jù)（ｎｏｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ＮＥＤ）狀態(tài)］患者的中位生存時(shí)間為３５.０個(gè)月，５年生存率可達(dá)３０％～５７％。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的分類同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（ｍｅｔａｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清ＣＥＡ、ＣＡ19-9檢查、病理學(xué)分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和增強(qiáng)腹部ＣＴ等影像學(xué)檢查篩選及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于超聲或ＣＴ影像學(xué)檢查高度懷疑但不能確診的患者可加行血清ＡＦＰ、肝臟超聲造影和肝臟ＭＲＩ平掃及增強(qiáng)檢查（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。臨床有需要時(shí)可行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)ＭＲＩ檢查。ＰＥＴ／ＣＴ檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)

結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)

肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針穿刺活組織檢查僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活組織檢查（３ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)（１）每３～６個(gè)月進(jìn)行１次病史詢問(wèn)、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)２年，以后每６個(gè)月１次直至滿５年，５年后每年１次。（２）每３～６個(gè)月檢測(cè)１次血清ＣＥＡ、ＣＡ１９-９等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)２年，以后每６個(gè)月１次直至滿５年（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦），５年后每年１次。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)

（３）Ⅱ期和Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行１次胸、腹、盆腔增強(qiáng)ＣＴ掃描，共３～５年（１ｂ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦），以后每１～２年１次。對(duì)于超聲或ＣＴ影像學(xué)檢查高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)加行肝臟ＭＲＩ等檢查，并建議在隨訪過(guò)程保持影像學(xué)檢查方法的一致性。ＰＥＴ／ＣＴ掃描檢查不作常規(guī)推薦。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)（４）術(shù)后１年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在１年內(nèi)復(fù)查；否則術(shù)后第３年復(fù)查，以后每５年１次。如果患者發(fā)病年齡＜５０歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后３～６個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)ＲＡＳ檢測(cè)ＢＲＡＦ檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)基因（ｍｉｓｍａｔｃｈｒｅｐａｉｒｇｅｎｅ，ＭＭＲ）／微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ＭＳＩ）檢測(cè)ＵＧＴ１Ａ１檢測(cè)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無(wú)差別，對(duì)于無(wú)法獲取腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)時(shí)可考慮液態(tài)活組織檢查技術(shù)。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防1.根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。（１）結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（ＣＭＥ）原則。（２）直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（ＴＭＥ）原則。（３）術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活組織檢查或切除。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防

2.結(jié)直腸癌確診時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療2.1中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌即腫瘤下緣距肛緣＞１２ｃｍ，其新輔助治療參照結(jié)腸癌。）（１）聯(lián)合放化療或放療：建議術(shù)前診斷為Ｔ３期及以上?；蛉魏危苑制诘馨徒Y(jié)陽(yáng)性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無(wú)穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時(shí)應(yīng)用。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)中低位直腸癌的新輔助治療①聯(lián)合放化療：總劑量４５０～５０４Ｇｙ的放療，采用常規(guī)分割劑量（通常每周５ｄ，共５周），并應(yīng)用以５?氟尿嘧啶（５?ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ，５?ＦＵ）或卡培他濱為主的化療。放化療治療結(jié)束后６～８周行直腸癌根治性手術(shù)（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。放療作用于局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術(shù)前殺滅“微轉(zhuǎn)移灶”預(yù)防腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還能提高放療的敏感性。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)中低位直腸癌的新輔助治療②單純短程放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（５ｄ）總劑量２５０Ｇｙ的放療，并于放療后１周內(nèi)行根治性手術(shù)。短程放療較聯(lián)合放化療更少出現(xiàn)急性的不良反應(yīng)。但短程放療不能使腫瘤降期，更適合于可手術(shù)切除的Ⅱ期或Ⅲ期直腸癌。短程放療后再手術(shù)的晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)予以重視（２ｂ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)中低位直腸癌的新輔助治療（２）肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療：對(duì)于術(shù)前分期為Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。５?ＦＵ（或其前體藥物）并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動(dòng)脈、腫瘤區(qū)域動(dòng)脈分別灌注，化療后７～１０ｄ施行根治性切除術(shù)。目前的臨床研究結(jié)果表明：該方案雖不能使腫瘤明顯降期，但對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用。建議在有條件的單位開(kāi)展，不作為常規(guī)推薦。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療2.2結(jié)腸癌的新輔助治療：結(jié)腸癌的新輔助治療尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于術(shù)前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，不作常規(guī)推薦。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防

3.無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療：對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者，術(shù)中行門靜脈化療、腹腔化療目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究結(jié)果證實(shí)，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防4.非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療（１）術(shù)后輔助化療對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌，能延長(zhǎng)年無(wú)病生存率及總體生存率。因此，上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行３～６個(gè)月的輔助化療，可選擇的治療方案有：ＦＯＬＦＯＸ，ＣａｐｅＯＸ，５?ＦＵ／ＬＶ或卡培他濱單藥（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后

的輔助治療（2）Ⅱ期不存在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后

的輔助治療轉(zhuǎn)移高危因素的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中未見(jiàn)到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪（１ｂ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦），或建議氟尿嘧啶單藥治療（ＭＳＩＨ患者除外）。但對(duì)于高危Ⅱ期患者［Ｔ４期、組織分化差（ＭＳＩ?Ｈ患者除外）、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或Ｔ３期伴有局部穿孔、切緣不確定或陽(yáng)性、淋巴結(jié)活組織檢查數(shù)目＜１２枚］應(yīng)予以輔助化療，方案參照Ⅲ期患者（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后

的輔助治療（２）Ｔ３期及以上和任何Ｔ分期但淋巴結(jié)陽(yáng)性的中低位直腸癌患者如術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療和放化療能提高３年無(wú)病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率。但對(duì)于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面的研究有限，和輔助化療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。術(shù)前接受過(guò)放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)ＭＤＴ在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用對(duì)于腫瘤性疾病，ＭＤＴ治療模式是有效的手段。因此，建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)入ＭＤＴ治療模式（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌的ＭＤＴ以患者為中心，成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射和超聲影像科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)師。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)ＭＤＴ在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療中的作用ＭＤＴ可以減少個(gè)體醫(yī)師做出的不完善決策，其重要作用還包括：（１）更精確的疾病分期。（２）較少的治療混亂和延誤。（３）更個(gè)性化的評(píng)估體系和治療。（４）更好的治療銜接。（５）更高的生命質(zhì)量。（６）最佳的臨床和生存獲益。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療

１.手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法。故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)時(shí)候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（１）適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下３方面來(lái)判斷（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（Ｒ０）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（剩余肝臟容積≥３０％～４０％，采用三維ＣＴ、３Ｄ數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估剩余肝臟體積）。③患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料已將切緣不足１ｃｍ、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇（４類證據(jù)，Ｃ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（２）禁忌證（３ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能獲得根治性切除。②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。③預(yù)計(jì)術(shù)后剩余肝臟容積不夠。④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（１）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量＜５０％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除。有研究者認(rèn)為：一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率可能高于二期分階段手術(shù)。故患者的選擇應(yīng)較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，因此不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除（２ｃ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（２）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評(píng)估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先行手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后４～６周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行?？筛蔚膹?fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“肝優(yōu)先模式”（ｌｉｖｅｒｆｉｒｓｔａｐｐｒｏａｃｈ）也已開(kāi)展應(yīng)用，其手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和５年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同（３ｂ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜７０％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療（３ｂ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項(xiàng)以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強(qiáng)ＣＴ及ＭＲＩ等，必要時(shí)可結(jié)合ＰＥＴ／ＣＴ掃描檢查以確定病變的范圍和有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（１）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留３根肝靜脈中的１根且剩余肝臟容積≥４０％（同時(shí)性肝切除）或≥３０％（異時(shí)性肝切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合Ｒ０原則，切緣至少＞１ｍｍ。（２）如是局限于左半肝或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化患者，可行規(guī)則的半肝切除術(shù)。（３）建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇（４）應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（ＰＶＥ）或結(jié)扎（ＰＶＬ）治療，可使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積＜３０％的肝轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于剩余肝臟體積在３０％～４０％，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中獲益（４類證據(jù)，Ｃ級(jí)推薦）。（５）聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ＡＬＰＰＳ）可使剩余肝臟的體積在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機(jī)會(huì)。但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥及死亡率均高于傳統(tǒng)肝切除術(shù)。故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師施行手術(shù)。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除，文獻(xiàn)報(bào)道顯示其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率（３ｂ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。在患者全身狀況允許時(shí)，如果肺和腹腔等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除（３ｂ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療2.可以達(dá)到ＮＥＤ狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段（如射頻消融和放射治療）也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對(duì)于手術(shù)切除難度較大的個(gè)別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會(huì)達(dá)到ＮＥＤ狀態(tài)，提高５年生存率。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)可達(dá)到ＮＥＤ狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療

１.新輔助治療。對(duì)可達(dá)到ＮＥＤ的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：（１）新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無(wú)新的無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，減少?zèng)]有必要的手術(shù)。（２）新輔助治療可增加Ｒ０手術(shù)的機(jī)會(huì)，增加術(shù)后剩余肝臟體積。（３）新輔助化療可作為評(píng)價(jià)化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇。（４）新輔助化療的療效，可作為患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)指標(biāo)。（５）新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后］。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)新輔助治療在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)關(guān)注如下情況可能（１）化療可能會(huì)造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝臟血管性病變；與伊立替康治療相關(guān)的非酒精性脂肪肝等，這些損害均可能增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。（２）影像學(xué)檢查顯示消失的轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除，但術(shù)者無(wú)法在術(shù)中給予肝臟轉(zhuǎn)移灶精確定位。（３）轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者［如臨床危險(xiǎn)評(píng)分（ｃｌｉｎｉｃａｌｒｉｓｋｓｃｏｒｅ，ＣＲＳ）＜３分］外，可考慮應(yīng)用新輔助治療（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦），尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑存在轉(zhuǎn)移的患者。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療系統(tǒng)性化療的方案包括ＦＯＬＦＯＸ、ＦＯＬＦＩＲＩ、ＣａｐｅＯＸ或ＦＯＬＦＯＸＩＲＩ，可否聯(lián)合分子靶向治療目前仍有爭(zhēng)議，同時(shí)也可以考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）。為減少化療對(duì)肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過(guò)６個(gè)周期（１ａ證據(jù)，Ａ級(jí)推薦），一般建議２～３個(gè)月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移１２個(gè)月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時(shí)間２～３個(gè)月（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前１２個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用可能較為有限，宜考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而行術(shù)后輔助治療（２ａ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。也可考慮術(shù)前聯(lián)合ＨＡＩ。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療、，特別是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時(shí)間總長(zhǎng)≤６個(gè)月（１ａ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦），也可考慮同時(shí)聯(lián)合ＨＡＩ。經(jīng)過(guò)術(shù)前化療（包括聯(lián)合分子靶向藥物）證實(shí)有效的方案，術(shù)后如無(wú)禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對(duì)于無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無(wú)水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)患者治療前的精確評(píng)估。部分初診無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合治療后可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除或達(dá)到ＮＥＤ。該類患者術(shù)后５年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者相似。此類患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合ＨＡＩ及分子靶向藥物治療。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的患者，綜合治療也可明顯延長(zhǎng)中位生存時(shí)間，控制疾病快速進(jìn)展，明顯改善生命質(zhì)量。因此，積極的綜合治療對(duì)于適合強(qiáng)烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的肝轉(zhuǎn)移（１）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（或加用ＨＡＩ），可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向治療（１ｂ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。治療后每６～８周進(jìn)行肝臟超聲和ＣＴ增強(qiáng)掃描檢查并依據(jù)ＲＥＣＩＳＴ標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。臨床重大決策時(shí)建議ＭＲＩ平掃及增強(qiáng)掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望ＮＥＤ時(shí)，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到ＮＥＤ，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的肝轉(zhuǎn)移（２）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療（或加用ＨＡＩ），并可聯(lián)用分子靶向治療（１ｃ類證據(jù)，Ｂ級(jí)推薦）。每６～８周評(píng)估１次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望ＮＥＤ時(shí)，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到ＮＥＤ，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的肝轉(zhuǎn)移此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上。但是，對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)合并始終無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ肝轉(zhuǎn)移灶患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議。中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南(2018版)結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無(wú)法達(dá)到ＮＥＤ的肝轉(zhuǎn)移（１）采用５?ＦＵ／ＬＶ（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療。并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用ＨＡＩ（１ｂ類證據(jù)，Ａ級(jí)推薦）。（２）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前１２個(gè)月內(nèi)使用過(guò)奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的