藥劑科等多部門(mén)運(yùn)用PDCA循環(huán)降低抗菌藥物過(guò)敏和皮試管理的漏洞

降低抗菌藥物過(guò)敏和皮試管理的漏洞主題選定：一名外科病人有鏈霉素過(guò)敏史，護(hù)理病歷中用紅色字體對(duì)此做了記錄。醫(yī)生開(kāi)立依替米星靜脈輸液醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，藥師接收醫(yī)囑后調(diào)劑，發(fā)藥，給藥，輸液中患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。經(jīng)急救處理，抗菌治療方案改為羅氏芬（頭抱曲松鈉）2g每天一次靜脈滴注。這次護(hù)士長(zhǎng)汲取教訓(xùn)去詢(xún)問(wèn)藥師，得知這個(gè)藥物用前必須皮試。隨之而來(lái)的問(wèn)題是，用什么皮試液呢？皮試液怎么配呢？抗菌藥可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。中國(guó)藥典和藥物說(shuō)明書(shū)均要求在使用青霉素類(lèi)藥物前須做過(guò)敏試驗(yàn)，部分頭抱菌素品種的說(shuō)明書(shū)也明確要求或建議用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，不同醫(yī)院關(guān)于頭抱菌素皮試問(wèn)題爭(zhēng)論不休，標(biāo)準(zhǔn)不一，一些醫(yī)院還曾發(fā)生過(guò)事關(guān)抗菌藥過(guò)敏和皮試的醫(yī)療事故。前述案例反映以下事實(shí)：①醫(yī)生未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，不知道依替米星禁忌證之一是“氨基糖昔類(lèi)抗生素過(guò)敏者”；②護(hù)士知道病人有鏈霉素過(guò)敏史，但不清楚鏈霉素和依替米星均屬于氨基糖甘類(lèi)抗生素；③藥師知曉交叉過(guò)敏的知識(shí)，但不知道病人有過(guò)敏史，審方界面看不到過(guò)敏史信息；④護(hù)士不清楚羅氏芬是否需要皮試，因醫(yī)院沒(méi)有藥物過(guò)敏和皮試相關(guān)政策與規(guī)程。如此看來(lái)，做好抗菌藥過(guò)敏和皮試相關(guān)管理已迫在眉睫?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院自2000年以來(lái)曾先后出臺(tái)多個(gè)有關(guān)藥物過(guò)敏試驗(yàn)的零散規(guī)定，隨著時(shí)間推移，許多藥品的說(shuō)明書(shū)有過(guò)更新，一些關(guān)鍵描述出現(xiàn)變動(dòng)，藥品品種結(jié)構(gòu)也發(fā)生較大變化，使得部分過(guò)敏試驗(yàn)的規(guī)定已不符合實(shí)際。20XX年9月前，醫(yī)院尚缺乏全院統(tǒng)一的藥物過(guò)敏試驗(yàn)操作辦法，各部門(mén)對(duì)抗菌藥皮試的理解和執(zhí)行存在很多不一致。例如，術(shù)前預(yù)防用抗菌藥，皮試是在病房做，但給藥是在術(shù)前準(zhǔn)備室進(jìn)行，若術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)的理解和判斷與病區(qū)護(hù)士不一致，就很容易引起矛盾，而且影響到手術(shù)的劃刀時(shí)間，打亂手術(shù)臺(tái)次安排。另外，我們還發(fā)現(xiàn)以下11大安全隱患：1.存在頭抱菌素類(lèi)用藥前以青霉素皮試或某種頭泡菌素皮試代替的做法。2.存在頭抱菌素過(guò)敏者使用“說(shuō)明書(shū)將頭抱菌素過(guò)敏者禁用”的抗菌藥現(xiàn)象，如給頭抱菌素過(guò)敏者使用哌拉西林鈉他哇巴坦鈉。3.存在皮試液保存時(shí)間不--致、皮試液配制方法不統(tǒng)一的現(xiàn)象。院感要求無(wú)菌盤(pán)內(nèi)放置皮試液的時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)。由于執(zhí)行力等因素，個(gè)別病區(qū)存在無(wú)菌盤(pán)操作不嚴(yán)格的情況，以及個(gè)人操作不熟練、配制方法不標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象。院內(nèi)經(jīng)常有護(hù)士詢(xún)問(wèn)藥師，頭弛菌素類(lèi)藥物皮試液如何配制、穩(wěn)定性如何等。有研究報(bào)道，在一次202人的青霉素皮試液配制操作考核中，8人配制原液時(shí)稀釋液劑量不準(zhǔn)確，22人原液稀釋后未完全溶解抽取。皮試液濃度不標(biāo)準(zhǔn)和配制不準(zhǔn)確會(huì)造成皮試假陽(yáng)性，影響皮試結(jié)果判斷。4.存在“禁做皮試”的情形下照樣給病人做皮試的現(xiàn)象。5.對(duì)于“青霉素或頭弛菌素過(guò)敏或皮試陽(yáng)性”的患者，部分醫(yī)護(hù)人員不清楚選用何種合適的抗菌藥.6.存在說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行原液皮試而護(hù)士不做此項(xiàng)的現(xiàn)象7.不熟悉交叉過(guò)敏的相關(guān)知識(shí)，增加藥物過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。8.缺乏獨(dú)立包裝的藥物皮試液和相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，于是往往出現(xiàn)幾個(gè)病人共用皮試液的現(xiàn)象，第一個(gè)病人皮試若陰性，則配制皮試液時(shí)所需的那瓶西林瓶還可給病人自己用。所配的皮試液放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)可供后面的病人免費(fèi)使用。病房出現(xiàn)由于皮試液拼用而產(chǎn)生的多余積壓抗菌藥。9.患者需不需要皮試、用什么皮試、如何皮試等.這些工作由護(hù)士承擔(dān)，護(hù)士壓力大。10.藥師審方界面看不到病人過(guò)敏史信息，導(dǎo)致審方不力。11.門(mén)診病人若使用需要皮試的藥物，通常采用“先付費(fèi)和發(fā)藥，再皮試”的做法，這樣存在萬(wàn)一病人不去皮試，而護(hù)士也疏忽了，導(dǎo)致直接用藥的安全隱患，我院藥師曾分析造成抗菌藥物過(guò)敏和皮試相關(guān)管理漏洞的原因（見(jiàn)圖1）。圖1導(dǎo)致抗菌藥物過(guò)敏和皮試相關(guān)管理漏洞的原因PDCA循環(huán)：P三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四版中明確要求，接受連續(xù)治療的病人，其門(mén)診病歷定期有小結(jié)，其中包括藥物過(guò)敏史的記錄。藥師在審核醫(yī)囑時(shí)必須關(guān)注病人的藥物過(guò)敏史。為消除醫(yī)療糾紛隱患和提高醫(yī)療品質(zhì)，我院于20XX年9月起開(kāi)展“抗菌藥物過(guò)敏和皮試相關(guān)管理的持續(xù)改進(jìn)”項(xiàng)目。首先成立專(zhuān)項(xiàng)小組，成員來(lái)自藥劑科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科。專(zhuān)項(xiàng)小組成員一致認(rèn)為，有必要將我院所有與皮試相關(guān)的操作辦法集中管理。預(yù)期目標(biāo)：①建立全院統(tǒng)一的抗菌藥物過(guò)敏試驗(yàn)規(guī)范；②讓護(hù)士清楚什么情況下需做皮試、什么情況下禁做皮試、用什么做皮試、如何進(jìn)行皮試；③讓醫(yī)生清楚抗菌藥選用前應(yīng)考慮到交叉過(guò)敏、把握過(guò)敏相關(guān)的禁忌證以及有相關(guān)過(guò)敏史的病人如何選用抗菌藥；④讓藥師回答臨床相關(guān)問(wèn)題，咨詢(xún)時(shí)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。推進(jìn)進(jìn)程：第一步，收集資料，起草文件，廣泛征求意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)部牽頭、多部門(mén)協(xié)作定規(guī)范，使皮試、過(guò)敏相關(guān)問(wèn)題有據(jù)可循，然后是試行，摸索經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)；第二步，實(shí)現(xiàn)由靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）集中配置頭砲菌素類(lèi)皮試液的管理模式；第三步，完善藥物過(guò)敏史相關(guān)的電子病歷系統(tǒng)和HIS審方界面。每月一次定期收集臨床各病區(qū)護(hù)士和PIVAS護(hù)士的反饋意見(jiàn)，收集相關(guān)不良事件和近似錯(cuò)誤。D1.擬定制度。藥劑科負(fù)責(zé)起草《浙醫(yī)二院藥物過(guò)敏試驗(yàn)操作辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作辦法》），廣泛征求護(hù)理部、抗菌藥合理用藥指導(dǎo)小組專(zhuān)家的意見(jiàn)，于20XX年9月28日由醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護(hù)理部三方聯(lián)合公布在醫(yī)院局域網(wǎng)，10月1日起正式實(shí)行。藥師負(fù)責(zé)給醫(yī)生和護(hù)理部責(zé)任組長(zhǎng)以上護(hù)理人員開(kāi)展培訓(xùn)和規(guī)范解讀，對(duì)部分科室片區(qū)進(jìn)行輔導(dǎo)，出臺(tái)適合護(hù)士閱讀的抗菌藥皮試指南，重點(diǎn)闡述清楚3個(gè)問(wèn)題，即“什么情況下需做皮試”“什么情況下禁做皮試”和“如何進(jìn)行皮試”。抗菌藥皮試分類(lèi)：①青霉素皮試；②頭泡菌素原液皮試，也就是藥品說(shuō)明書(shū)明確要求進(jìn)行皮試的藥物，如頭抱米諾、頭弛美哇、頭抱替安、羅氏芬（頭抱曲松鈉）；③根據(jù)判斷規(guī)則來(lái)決定是否做原液皮試（符合以下之一者，須做原液皮試：過(guò)敏體質(zhì)者；青霉素皮試陽(yáng)性但不是強(qiáng)陽(yáng)性；患者對(duì)青霉素類(lèi)、頭泡菌素過(guò)敏史不詳者）。藥師制定《醫(yī)院藥物交叉過(guò)敏一覽表》并公布在護(hù)理部網(wǎng)頁(yè)上，同時(shí)負(fù)責(zé)回答相關(guān)咨詢(xún)。另外.藥師還將《操作辦法》編入本院處方集，醫(yī)生和護(hù)士人手一本，前者負(fù)責(zé)每月一次督査指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士站的藥品。2.流程再造。藥劑科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理中心藥物配送組協(xié)調(diào)，聯(lián)合攻關(guān)，從軟件上、流程上論證青霉素皮試液、頭泡菌素皮試液集中配置的可行性。在此基礎(chǔ)上，質(zhì)量改進(jìn)小組成員確定作業(yè)流程，考察頭孢硫醍、頭孢哩嚇、頭孢米諾、頭孢吠辛、頭孢替安、頭孢地嗪、頭孢美喚、頭孢曲松等10種常用頭泡菌素皮試液的化學(xué)和微生物學(xué)穩(wěn)定性。20XX年5月，PIVAS創(chuàng)建全院抗菌藥物皮試液集中配置的流程和平臺(tái).經(jīng)過(guò)半年實(shí)踐和流程完善，制定出標(biāo)準(zhǔn)配置規(guī)范。①流程簡(jiǎn)介。根據(jù)《醫(yī)院藥物過(guò)敏試驗(yàn)操作管理辦法》和皮試指南.各臨床科室按指導(dǎo)意見(jiàn)執(zhí)行。將皮試液指令與藥物醫(yī)囑捆綁。醫(yī)生站開(kāi)立醫(yī)囑時(shí)，選擇是否需要皮試液，若需皮試，便在醫(yī)囑界面皮試欄標(biāo)記“V”。護(hù)士站接收信息后，護(hù)士復(fù)核皮試指令。對(duì)于不需要進(jìn)行頭砲菌素皮試的情況，在醫(yī)囑界面錄入“免”。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息發(fā)送至PIVAS.藥師審核醫(yī)囑的合理性并接收、打印標(biāo)簽。需進(jìn)行皮試的醫(yī)囑，系統(tǒng)打印岀兩張標(biāo)簽，一張為頭泡菌素輸液標(biāo)簽，另一張為該頭弛菌素原液皮試標(biāo)簽。藥師采用打包的形式發(fā)放藥品。例如，頭抱曲松鈉2g，0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd。PIVAS對(duì)這份醫(yī)囑不配置，但配置頭泡曲松鈉皮試液。臨床護(hù)士收到皮試液后進(jìn)行皮試，若皮試陽(yáng)性，則將打包藥品做退藥處理.更改為其他抗菌藥；若皮試陰性，則護(hù)士錄入“皮試陰性”，藥師檢索到后續(xù)治療的頭砲菌素輸液醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)只打印輸液標(biāo)簽，該份靜脈輸液在配置中心集中配置（具體流程見(jiàn)圖2）。②配置人員的選擇與培訓(xùn)。參加皮試液集中配置的護(hù)士，需具備以下條件：在PIVASX作1月以上；能熟練配置普藥、抗菌藥，并通過(guò)藥物配置的基本操作考核。具備上述條件的護(hù)士納入皮試液配置規(guī)范化培訓(xùn)，包括理論授課和操作實(shí)踐，結(jié)束時(shí)再考核。授課內(nèi)容包括：抗菌藥物介紹、醫(yī)院藥物過(guò)敏試驗(yàn)操作管理辦法解讀、皮試操作規(guī)范及流程等。學(xué)員在完成理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上釆用一對(duì)一帶教，指導(dǎo)皮試液配置、規(guī)范配置流程并接受考核?？剖抑朴喥ぴ囈号渲眉夹g(shù)評(píng)價(jià)表，配置人員評(píng)價(jià)體系納入專(zhuān)科能力評(píng)價(jià)，每年至少進(jìn)行一次相關(guān)考核。圖2頭砲菌素皮試液集中配置流程③配制皮試液的操作步驟。統(tǒng)一以0.9%氯化鈉注射液作為溶媒進(jìn)行配制，皮試液濃度為3OO~5OOag/ml。護(hù)士雙人合作配制、同步核對(duì)，在百級(jí)生物安全柜內(nèi)操作。第一步，按藥物劑量0.5g、1g、1.5g、2g分別加入0.9%生理鹽水2ml、4ml、6ml、8ml制成A液；第二步，從A液中抽取0.1ml加入0.9%生理鹽水稀釋至10ml制成B液；第三步，從B液中抽取7ml加入0.9%生理鹽水稀釋至56ml。每份預(yù)配的頭抱菌素類(lèi)藥物皮試液分別署上藥名、配制人員、有效期等，儲(chǔ)藏在配置間的冷藏箱，2~8龍保存。④皮試液取用與保存。以一次性1ml注射器抽吸預(yù)配的皮試液，用獨(dú)立無(wú)菌袋形式包裝，外貼一對(duì)一的皮試液標(biāo)簽（標(biāo)簽信息包含病區(qū)名稱(chēng)、患者姓名、床號(hào)、病案號(hào)、條形碼、皮試液名稱(chēng)、皮試液配制時(shí)間，操作者、核對(duì)者雙簽名），再外套一個(gè)密封塑料袋，確保無(wú)菌。3.2010年11月，藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部聯(lián)合制定門(mén)急診輸液室有關(guān)皮試的告示。C經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，我院抗菌藥過(guò)敏和皮試相關(guān)管理的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目取得明顯成效，相關(guān)成果發(fā)表于TherClinRiskManag、AllergyAsthmaProc和中華護(hù)理雜志。1.全院從此具備統(tǒng)一的抗菌藥過(guò)敏和皮試相關(guān)管理規(guī)范，做到有據(jù)可循，護(hù)士對(duì)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行良好，前文提到的1~10條安全隱患被有效防范。20XX年5月，濱江分院門(mén)診實(shí)現(xiàn)“先皮試后發(fā)藥”的模式，第11條安全隱患也被消除。2.皮試液集中配置模式具有創(chuàng)新性，效益表現(xiàn)在：①標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，方法簡(jiǎn)單，質(zhì)量可控（10種常見(jiàn)頭抱菌素皮試液在2~8龍儲(chǔ)存條件下12小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定），不僅提高了皮試用藥的安全，還避免了分散操作不熟練、配制方法不準(zhǔn)確等原因造成的誤差，從皮試液濃度和劑量上確保皮試結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。我院運(yùn)行新流程的頭兩年，共配制頭泡菌素類(lèi)皮試液近2萬(wàn)份，沒(méi)有發(fā)生一起與皮試液有關(guān)的醫(yī)院感染問(wèn)題和誤配導(dǎo)致的用藥差錯(cuò)。②減輕了臨床護(hù)士的負(fù)擔(dān)，其滿(mǎn)意度高達(dá)95.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床操作熟練的護(hù)士在無(wú)干擾的情況下，配制1份皮試液平均耗時(shí)5.8分鐘，集中配制皮試液時(shí)，2人平均2.5分鐘配制1份，可供全院病區(qū)使用，前后比較，節(jié)省很多護(hù)理人力。③節(jié)約配制耗材。流程改革前，每配制一份皮試液耗材成本：10ml注射器至少2副、生理鹽水20ml、1ml注射器。新模式下配制一種皮試液所需耗材成本包括50ml生理鹽水1袋以及10ml、2ml和1ml注射器各1副。該皮試液配制后可供臨床一天內(nèi)至少100人次使用。發(fā)往病區(qū)的皮試液所需耗材還包括注射器、一個(gè)3cmx20cm無(wú)菌袋、一個(gè)50ml注射器外包裝袋。比較兩種配制模式，新流程平均每天可節(jié)省50元耗材，年節(jié)省1.8萬(wàn)元。3.自2013年1月起，因?qū)彿浇缑嫱晟?，抗菌藥交叉過(guò)敏禁忌證相關(guān)不良事件得到有效杜絕。A20XX年9月