泌尿外科運用PDCA循環(huán)降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克發(fā)生率

降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后感染性休克發(fā)生率主題選定：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）具有創(chuàng)傷小、腎功能損害低、恢復(fù)快等優(yōu)點。但由于泌尿系結(jié)石本身的特點以及手術(shù)的操作過程，術(shù)后常并發(fā)泌尿系感染.嚴(yán)重者導(dǎo)致感染性休克，危及患者生命。PCNL術(shù)后感染的危險因素包括：①結(jié)石本身就是感染性結(jié)石；②結(jié)石引起梗阻后導(dǎo)致泌尿系繼發(fā)感染；③手術(shù)過程中為保證視野清晰，需持續(xù)沖洗，在較大的灌注壓力下可導(dǎo)致反流性感染.細菌可快速入血；④結(jié)石復(fù)雜，手術(shù)時間長。若想降低PCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生率，努力避免上述危險因素應(yīng)該是成功的重要因素?，F(xiàn)況把握與原因分析：經(jīng)統(tǒng)計，2003年11月到2008年9月泌尿外科行PCNL術(shù)患者216例，其中感染病人86例，發(fā)生感染性休克4例（1.85%），死亡1例（0.46%）。與國內(nèi)其他同級別醫(yī)院相比，我科感染性休克的發(fā)生率較我院的標(biāo)桿醫(yī)院比例偏高。對此，我科從2008年下半年開始進行PDCA項目——“降低PCNL術(shù)后感染性休克的發(fā)生率”。在進行持續(xù)質(zhì)量改進前，我科PCNL患者處理流程如下:圖1PCNL術(shù)改進前流程經(jīng)查閱相關(guān)資料，我們總結(jié)了PCNL術(shù)后并發(fā)的常見原因，分析如下：手術(shù)時間長醫(yī)生手術(shù)時間長醫(yī)生患者患者前期表現(xiàn)不明顯前期表現(xiàn)不明顯感染性休克青壯年女性感染性休克青壯年女性尿路感染鑄型結(jié)實尿路感染鑄型結(jié)實B超設(shè)備B超設(shè)備沖洗壓力過高沖洗壓力過高認識不夠認識不夠設(shè)備設(shè)備PDCA循環(huán)：P針對我科PCNL術(shù)后感染性休克發(fā)生率高的情況，組織科室醫(yī)生査閱文獻資料，分析原因。組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。提高對PCNL術(shù)后感染性休克的認識，同時完善術(shù)前常規(guī)篩查流程，改進術(shù)中、術(shù)后處理原則，形成系統(tǒng)的PCNL臨床路徑；對疑似感染性休克的病人，應(yīng)引起高度重視，積極予以處理。同時制訂新的PCNL操作規(guī)范。D制定PCNL操作規(guī)范后，組織全體成員進行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，固定1名主治醫(yī)師監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況，每月初分析討論上個月我科PCNL手術(shù)病人的治療療效和并發(fā)癥情況，并向醫(yī)務(wù)科匯報。我科專門規(guī)定了術(shù)前使用抗生素的兩大原則：尿培養(yǎng)陽性，需靜脈使用敏感抗生素3天以上，復(fù)査尿培養(yǎng)；尿培養(yǎng)陽性菌中G-桿菌如占多數(shù)，術(shù)前須多采用針對G-桿菌的抗生素。為了降低手術(shù)所帶來的感染風(fēng)險，我科還制訂了一系列的手術(shù)操作規(guī)范，涉及分期碎石、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、使用大通道等各種手段與方式，詳細見圖。術(shù)后，全科人員要著重觀察尿色、尿量、生命體征和腰腹部體征，對低體溫、頑固性低血壓、補液治療效果不佳、胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難者，需考慮感染性休克。至于術(shù)后病情變化難以判斷是感染性休克還是出血性休克時，需重點考慮感染性休克。C在重新調(diào)整流程，制定新的操作規(guī)范后，20XX年10月至20XX年3月我科行PCNL術(shù)139例，其中發(fā)生感染性休克1例（0.72%），死亡0例。與其他國內(nèi)同級別醫(yī)院相比，發(fā)生率更低，這說明PDCA的實施明顯降低了我科感染性休克的發(fā)生率。A實施PDCA后感染性休克的發(fā)生率從改進前的1.85%下降到了改進后的0.72%，同時帶來了附加效應(yīng)，碎石時間與平均住院日也在以前的基礎(chǔ)上下降了不少。經(jīng)過本次PDCA后，科室建立了《經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期管理和操作規(guī)范》，全科室醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)范，成立結(jié)石專病醫(yī)療小組；今后我科將