院感辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科等多部門運(yùn)用PDCA循環(huán)提高多重耐藥菌隔離措施依從率_第1頁(yè)
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提高多重耐藥菌隔離措施依從率主題選定:細(xì)菌耐藥正在全球范圍內(nèi)快速、廣泛地蔓延,多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)感染將導(dǎo)致患者面臨住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用高昂、治療困難等一系列問(wèn)題。20XX年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了在孟加拉國(guó)、印度、巴基斯坦和英國(guó)的病人身上都發(fā)現(xiàn)了與“超級(jí)細(xì)菌”有關(guān)的傳染病例。這種細(xì)菌抵抗幾乎所有已知的抗生素,而賦予它這種能力的基因通過(guò)與其他菌種交換迅速傳播,耐藥形勢(shì)十分嚴(yán)峻。為了減緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生,控制耐藥菌傳播,降低感染發(fā)生率,全國(guó)各家醫(yī)院積極開展多重耐藥菌隔離防控工作,這也是三級(jí)醫(yī)院和國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容,而隔離措施依從性的執(zhí)行情況則是感染防控工作能否成功的關(guān)鍵因素。20XX年10月,醫(yī)院感染管理科質(zhì)控檢査時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)情況:一名腹部外科患者術(shù)后腹腔引流液培養(yǎng)為耐碳青酶烯的肺炎克雷伯菌,但醫(yī)護(hù)人員并未開展隔離工作。詳細(xì)了解情況后,發(fā)現(xiàn)該患者的管床醫(yī)生年資較低,對(duì)于培養(yǎng)的藥敏報(bào)告并不十分清楚,只知道該患者術(shù)后發(fā)熱,培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌,而不知道該患者需要做好接觸隔離。這個(gè)案例使我們意識(shí)到我院的多重耐藥菌隔離存在需要改進(jìn)的地方。首先,醫(yī)院信息系統(tǒng)沒(méi)有做好多重耐藥菌培養(yǎng)報(bào)告的提示工作,醫(yī)生不能直觀地發(fā)現(xiàn)該報(bào)告為多重耐藥菌;其次,檢驗(yàn)科多重耐藥菌報(bào)告、聯(lián)系臨床醫(yī)護(hù)的工作流程有缺陷.臨床藥師沒(méi)有做好臨床用藥指導(dǎo);再次,醫(yī)院的多重耐藥菌隔離防控規(guī)范和流程有多個(gè)制度與要求,未整理為完整的制度這一系列的問(wèn)題需要醫(yī)院通過(guò)多部門協(xié)作.共同解決,預(yù)防耐藥菌的傳播,保障醫(yī)院患者的醫(yī)療安全?,F(xiàn)況調(diào)查與原因分析:我院感染管理科抽査20XX年11月、12月某一工作日各病區(qū)在院的多重耐藥菌患者隔離措施到位情況,發(fā)現(xiàn)11月的63位患者,其中43位采取了隔離措施,12月的58位患者,其中40位采取了隔離措施.多重耐藥菌隔離措施依從率僅為68%左右(表1).表1抽查的病區(qū)多重耐藥菌患者隔離措施到位情況檢查時(shí)間項(xiàng)目醫(yī)護(hù)知睽隔離醫(yī)囑隔離標(biāo)識(shí)床邊手消毒劑醫(yī)療用品專用20XX年11月到位例數(shù)4243434241總檢查例數(shù)63636363依從率66.67%68.25%68.25%66.67%65.08%20XX年12月劇位例數(shù)4240424040總檢查例數(shù)5858585858依從率72.41%68.97%72.41%68.97%68.97%查找國(guó)家相關(guān)規(guī)定,并未找到明確的要求指標(biāo)。查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道.多家醫(yī)院多重耐藥菌隔離措施依從率在90%以上。與之相比,我院存在較大的改進(jìn)空間。我院最終確定監(jiān)控指標(biāo)“多重耐藥菌隔離措施依從率”的定義:對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者,實(shí)施接觸隔離措施的依從率對(duì)未進(jìn)行多重耐藥菌隔離或隔離不符合規(guī)范的案例進(jìn)行魚骨圖分類(見圖1).分析造成這些不合規(guī)案例的原因。從信息技術(shù)、人員因素和流程因素三個(gè)方面,我們把原因歸納如下(見表2):圖1不符合規(guī)范的MDRO案例魚骨圖表2造成多重耐藥菌隔離措施依從率低的原因信息技術(shù)因素人員(醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)技師)因素流程因素電子病歷系統(tǒng)沒(méi)有提示多重耐藥菌報(bào)告醫(yī)生不清楚原衛(wèi)生部規(guī)定的幾種需要隔離的耐藥菌醫(yī)院有多重耐藥菌的管理流程制度,但不夠完整打印培養(yǎng)報(bào)告單未標(biāo)有多重耐藥菌提示醫(yī)生護(hù)士之間溝通不夠緊密多重耐藥菌培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告產(chǎn)生后沒(méi)有相應(yīng)的警示和監(jiān)督流程醫(yī)院感染管理科沒(méi)有全院多重耐藥菌分布的管理終端檢驗(yàn)科微生物室對(duì)培養(yǎng)的結(jié)果與臨床溝通協(xié)調(diào)不夠微生物室人力不足,醫(yī)生工作強(qiáng)度大病區(qū)多重耐藥菌患者未形成有效的統(tǒng)一規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)PDCA循環(huán):P我院感染管理科自20XX年初開始推進(jìn)“提高多重耐藥菌隔離措施依從率”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。項(xiàng)目小組由醫(yī)院感染管理科牽頭,主要成員包括臨床專家、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、微生物中心、信息科等部門的10多人。項(xiàng)目小組成員依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作.針對(duì)圖1所列不合理情況及因果分析制定相應(yīng)對(duì)策,并制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃數(shù)據(jù)來(lái)源:院感科人員每月定期檢査病區(qū)多重耐藥菌患者隔離措施。數(shù)據(jù)收集方法:由院感科的部門負(fù)責(zé)人落實(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析樣本量大?。憾ㄆ诔椴樵谠旱亩嘀啬退幘颊呷藬?shù).每次大于40例。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)期限:20XX年1月至今,每月持續(xù)監(jiān)測(cè).在次月上旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)冃啟動(dòng)后的前三個(gè)月數(shù)據(jù)需要PDCA團(tuán)隊(duì)加以驗(yàn)證。確定多重耐藥菌隔離措施依從率的目標(biāo)值>85%。D在實(shí)施環(huán)節(jié),各部門各司其責(zé),團(tuán)結(jié)合作:1.醫(yī)院感染管理科①組織醫(yī)院成立多部門參與的多重耐藥菌防控專家小組,包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、微生物室、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、呼吸科、信息科。加強(qiáng)各部門間在預(yù)防控制多重耐藥菌感染的管理工作時(shí)的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),定期召開聯(lián)席會(huì)議,各部門各司其職。②組織多部門制定《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》:以國(guó)家多重耐藥菌的防控技術(shù)規(guī)范內(nèi)容為基礎(chǔ),結(jié)合我院實(shí)際情況和特點(diǎn),制定多重耐藥菌防控的臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。③組織開展相關(guān)的培訓(xùn)和講座,積極與臨床溝通聯(lián)系。通過(guò)新員工崗前培訓(xùn)、每年感染控制二類學(xué)分繼續(xù)教育、入科針對(duì)性培訓(xùn)、典型情況反饋等學(xué)習(xí)、教育模式,完成院內(nèi)員工的全覆蓋培訓(xùn)。④和信息中心協(xié)作改進(jìn)軟件系統(tǒng),實(shí)時(shí)全面掌握MDRO病人分布情況.及早督查、干預(yù)。⑤完善手衛(wèi)生設(shè)施。除在每個(gè)病室、治療車放置快速手消毒劑外,在每個(gè)多重耐藥菌患者的床尾,以及人員密集的非醫(yī)療區(qū)域也配備速干手消毒劑,如電梯口、等候區(qū)、連廊等⑥完善各種隔離標(biāo)識(shí)。除在病房門口或床尾、病歷夾上有提醒標(biāo)識(shí)外,增加腕帶上的提醒標(biāo)識(shí),使患者外出檢查時(shí)也能提醒臨床科室做好接觸隔離措施。⑦每月定期、不定時(shí)抽查隔離措施,并將抽査結(jié)果在周會(huì)和醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布,將MDRO隔離措施依從性、手衛(wèi)生依從性納入科室綜合考核指標(biāo),與醫(yī)務(wù)人員考核掛鉤。2.微生物中心①不斷提高檢測(cè)能力與水平,開展分級(jí)報(bào)告制,及時(shí)根據(jù)臨床需求開展項(xiàng)目,增強(qiáng)與臨床、感染管理科的溝通。②全院的耐藥菌分布情況更細(xì)致、科學(xué),不僅統(tǒng)計(jì)分析全院細(xì)菌分布與耐藥情況,更重要的是開展分科室的統(tǒng)計(jì)分析,加深了對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。3.護(hù)理部協(xié)助開展護(hù)理人員的培訓(xùn),并協(xié)助彳故好多重耐藥菌防控工作。4.IT(信息化部門)改善電子病歷系統(tǒng)和報(bào)告單的功能。5.臨床科室在不斷接受培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下,醫(yī)生及時(shí)開立接觸隔離醫(yī)囑,護(hù)士及時(shí)張貼隔離標(biāo)識(shí)、放置快速手消毒劑、醫(yī)療用品固定使用,并實(shí)施一系列隔離措施。C定期檢查多重耐藥菌隔離措施落實(shí)情況。通過(guò)信息化的改進(jìn),實(shí)現(xiàn)我院住院患者多重耐藥菌檢出實(shí)時(shí)掌控,每月定期監(jiān)督、檢査全院所有病區(qū)在院多重耐藥菌患者。發(fā)現(xiàn)不合理情況及時(shí)溝通臨床,分析原因,落實(shí)整改。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的綜合干預(yù),匯總相關(guān)數(shù)據(jù),結(jié)果如下:1.MDRO醫(yī)院分離率。MDRO醫(yī)院分離率是指分離出MDR0的病例數(shù)占當(dāng)前總岀院病人數(shù)的比例,MDRO的病例數(shù)包括MDRO感染和定植病例,如一病人培養(yǎng)出多次或多株MDRO僅記為一例c20XX年11月至20XX年4月共收治患者30485例,檢出MDRO病例數(shù)672例,平均分離率為2.20%,每月MDRO分離率依次為2.98%、2.50%、2.12%、2.26%、1.80%、1.63%。分離率呈下降趨勢(shì)。詳見表3。表320XX年11月—20XX年4月MDRO分離率年月手: 出院病例數(shù)MDRO分離例數(shù)分離率20XX-1154351622.98%20XX-1253201332.50%20XX-0149261042.12%20XX-023550802.26%20XX-0357241031.80%20XX-045530901.63%2.MDRO隔離措施依從性。感染管理科檢查各病區(qū)的隔離措施,數(shù)據(jù)匯總后顯示,每月感染患者隔離措施平均依從性依次為66.98%、70.34%、83.66%、78.75%、84.66%、86.67%,隔離措施平均依從性總體呈上升趨勢(shì)。詳見表4、圖4。表4多重耐藥菌感染/定植患者隔離措施依從性年月出院病例數(shù)檢查總例數(shù)隔離措施到位例數(shù)(百分比%)平均到位數(shù)(依從性%)知曉隔離醫(yī)囑隔離標(biāo)識(shí)床頭手消劑聽診器等醫(yī)療用品專用20XX-1154356342(66.67)43(68.25)43(68.25)42(66.67)41(65.08)42.2(66.98)20XX-1253205842(72.41)40(68.97)42(72.41)40(68.97)40(68.97)40.8(70.34)20XX-0149265243(82.69)妬(86.54)43(82.69)46(88.46)40(76.92)43.4(83.66)20XX-0235504032(80.00)30(75.00)32(80.00)34(85.00)30(75.00)31.6(79.00)20XX-0357245144(86.27)44(8627)44(86.27)45(88.24)40(78.43)43.4(85.10)20XX-0455304539(86.67)39(87.78)39(86.67)42(93.33)35(77.77)38.8(86.62)3.重癥監(jiān)護(hù)病房還設(shè)立MDRO信息欄(見圖5),讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能醒目看見,及時(shí)掌握每天MDRO床位分布,這個(gè)方法有效、直觀。在綜合措施采取之后,隔離措施依從性逐漸提高,多重耐藥菌分離率呈下降趨勢(shì),

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