規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě) 課件

增強(qiáng)法律意識(shí)

標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)王強(qiáng)生2病歷和病歷書(shū)寫(xiě)的概念

病歷是醫(yī)療部門(mén)在臨床診療過(guò)程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表以及各種檢查、化驗(yàn)結(jié)果等資料的總和。它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)。3

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2.醫(yī)學(xué)科研與教育的根底資料病歷是醫(yī)學(xué)研究的根本材料，通過(guò)病歷的分析總結(jié)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法探討與發(fā)現(xiàn)疾病的客觀規(guī)律，提高醫(yī)生對(duì)疾病的診斷與治療水平。5

3.真實(shí)反映醫(yī)院的效勞質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量每份病歷的內(nèi)容將聚集成醫(yī)院管理質(zhì)量的重要信息，直接反映出醫(yī)院各級(jí)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量。

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4.法律的可靠證據(jù)在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，舉證倒置的時(shí)代中，病歷是法律上最可靠的證據(jù)，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)。一.病歷書(shū)寫(xiě)的根本規(guī)那么和要求8根本規(guī)那么和要求之一：

書(shū)寫(xiě)者資歷

醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)所在醫(yī)院聘用實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經(jīng)修改簽名注意執(zhí)業(yè)范圍和書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的一致性，醫(yī)、護(hù)、技不能交叉進(jìn)修人員：執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)能力認(rèn)可9根本規(guī)那么和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.醫(yī)務(wù)人員的分析3.所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等。每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體。病歷資料范圍：文字、圖表、符號(hào)、影象、切片等，嚴(yán)禁喪失和缺損。各種表格欄〔包括眉欄〕內(nèi)必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/〞，不得空填。10根本規(guī)那么和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過(guò)等，嚴(yán)禁憑主觀猜測(cè)記錄病病人的病癥和體征。不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來(lái)的字跡審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辯。11根本規(guī)那么和要求之四：

及時(shí)性12根本規(guī)那么和要求之五：

嚴(yán)肅性13根本規(guī)那么和要求之六：

標(biāo)準(zhǔn)性14新、老病史書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)不同點(diǎn)〔一〕1、門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可用圓珠筆。2、出現(xiàn)錯(cuò)別字用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得掩蓋或消除原來(lái)的字跡。3、通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征和疾病診斷名稱(chēng)可用外文。4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。15新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)那么不同點(diǎn)〔二〕要履行知情告知義務(wù)。病歷書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)要求。24H內(nèi)入出院記錄。24H內(nèi)入院死亡記錄。診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷。實(shí)習(xí)醫(yī)生病史不作為病歷的重要內(nèi)容。二.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)那么和要求17

門(mén)〔急〕診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)〔門(mén)診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像資料等。18

姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址

藥物過(guò)敏史病歷封面19門(mén)診初診病歷〔一〕根本要求為“五有一簽名〞：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名。須注明就診日期和時(shí)間。病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要病癥及其開(kāi)展過(guò)程，其他伴隨病癥和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個(gè)人史也應(yīng)略寫(xiě)。20

初診病歷就診時(shí)間：要確切〔特別是急診〕科別：別忘記主訴：要標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)病史：要詳細(xì)既往史：要詢(xún)問(wèn)、記錄陽(yáng)性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結(jié)果：要記錄診斷及治療意見(jiàn)：要具體醫(yī)師簽名：要全名21門(mén)診初診病歷〔二〕體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況〔T、P、R、BP)、陽(yáng)性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器〔心、肺、肝、脾〕。與本次患病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時(shí)間和醫(yī)院。初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?〞22門(mén)診初診病歷(三)

處理意見(jiàn)：所采取的主要治療,寫(xiě)清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法。需要注意的其他問(wèn)題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等。如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫(xiě)上請(qǐng)別的科室會(huì)診。23門(mén)診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過(guò)程。重點(diǎn)記錄上次診治后的病情變化，與前次病癥相同者可用“病史同前〞。體檢記錄要求同初診一樣，但重點(diǎn)描述原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性體征。對(duì)前次已確診者，如診斷無(wú)變化，可寫(xiě)“診斷同前〞。24急診病人病歷(一)一般要求同門(mén)診病歷，危重病人應(yīng)先搶救后記錄，就診時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)、分。兒科病人、有意識(shí)障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者〔包括姓名、與病人關(guān)系等〕。體檢內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、陽(yáng)性體征等。25

對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；記錄：患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；記錄救措施：指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)、除顫儀應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；26急診病人病歷(二)如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理〞一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)。急診搶救無(wú)效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名。急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時(shí)應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍。27門(mén)診觀察病人病歷屬于留觀病例，那么應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時(shí)記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開(kāi)醫(yī)院時(shí)還應(yīng)記錄離院時(shí)的病癥和體征，并注明回家后的治療方案及注意點(diǎn)。屬于補(bǔ)液病人在治療中出現(xiàn)反響和病情突然變化，那么應(yīng)由原診治醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記。28

臨床工作中常見(jiàn)問(wèn)題主訴不能導(dǎo)致初步診斷書(shū)寫(xiě)病歷不詳盡病歷涂改，字跡潦草急危重癥病歷未記錄到“時(shí)、分、秒〞接診時(shí)為書(shū)寫(xiě)病歷治療檢查要合理病情估計(jì)缺乏29

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2023/12/26xikangming32

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三.醫(yī)療知情同意書(shū)35醫(yī)療知情同意書(shū)的概念醫(yī)療知情同意書(shū)是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項(xiàng)診療行為或某件事項(xiàng)在互相理解的根底上簽署的書(shū)面同意書(shū)醫(yī)療同意書(shū)的內(nèi)容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實(shí)施前的一種“合意〞36簽署醫(yī)療知情同意書(shū)的意義醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實(shí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例??執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?等法規(guī)的需要取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險(xiǎn)，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要37有關(guān)法律規(guī)定38醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型〔一〕39醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型〔二〕委托書(shū)：病人在無(wú)獨(dú)立行為能力時(shí)〔如昏迷、嬰幼兒〕可委托他人代理簽署有關(guān)同意書(shū)單純以告知某些情況為目的者如病危通知書(shū)、欠費(fèi)通知書(shū)、死亡通知書(shū)等其他：如拒絕醫(yī)療同意書(shū)、外出請(qǐng)假申請(qǐng)單等40知情同意書(shū)的局限性〔一〕

對(duì)病人知情權(quán)范圍沒(méi)有具體的規(guī)定，因此知情同意書(shū)無(wú)法含蓋所有醫(yī)療行為醫(yī)療行為是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，統(tǒng)一制定的同意書(shū)不可能適合所有醫(yī)院和所有病人的病情41知情同意書(shū)的局限性〔二〕知情同意書(shū)的法律效應(yīng)并不明顯。第1：對(duì)醫(yī)患雙方所應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任并無(wú)明確規(guī)定。第2：當(dāng)病人需要搶救時(shí)，即使病人拒簽，醫(yī)生也不得停止搶救；第3：即使病人簽了知情同意書(shū)，發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)還是“簽照簽，鬧照鬧〞。第4：法院在處理時(shí)也不作為重要依據(jù)而免除醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任42醫(yī)療知情同意書(shū)的內(nèi)容病人和法定委托人的根本情況病人的診斷和病情擬實(shí)施的診療措施或擬告知的內(nèi)容醫(yī)療過(guò)程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)其他情況說(shuō)明雙方簽字，見(jiàn)證人簽字，日期43有關(guān)知情同意書(shū)的說(shuō)明?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?中的醫(yī)療知情同意書(shū)是根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)統(tǒng)一制定的，編寫(xiě)時(shí)在內(nèi)容上略有改動(dòng)各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院工作實(shí)際選用或調(diào)整同意書(shū)原有39個(gè)，在編寫(xiě)時(shí)刪去9個(gè)，增加2個(gè)，現(xiàn)有32個(gè)44刪略的知情同意書(shū)的目錄刪去的9個(gè)知情同意書(shū)因不屬于病歷，所以未編入，在履行告知義務(wù)時(shí)仍可參考病人守那么、急診須知、住院病人須知、醫(yī)院公示內(nèi)容、病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)療糾紛院內(nèi)處理程序、醫(yī)療糾紛處理告知書(shū)、醫(yī)療事故調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)、醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)45增加的知情同意書(shū)內(nèi)容一般醫(yī)療知情同意書(shū)：為知情同意書(shū)的總體模式和框架，便于醫(yī)院在特殊情況下使用醫(yī)保病人自費(fèi)診療工程和自費(fèi)藥品使用知情同意書(shū)：為根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法所要求美國(guó)有關(guān)知情同意書(shū)的規(guī)定醫(yī)生在實(shí)施任何診療前必須征得患者本人同意并簽字為憑，如果違反原那么，病人有理由控告醫(yī)生，且不管病人在這一過(guò)程中是否受到傷害，只有在兒童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。醫(yī)療同意書(shū)在法律上作為醫(yī)院的一項(xiàng)制度，但與醫(yī)療后的法律責(zé)任沒(méi)有太大的、必然的聯(lián)系對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議〔一〕規(guī)定患者的選擇權(quán)：告知病人可供選擇的診療方法及診療操作者明確患者知情權(quán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)的范疇補(bǔ)充醫(yī)院為防治可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)所準(zhǔn)備的預(yù)案對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議〔二〕醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第56條規(guī)定：未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)者，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重者依法給予行政處分或紀(jì)律處分。但沒(méi)有規(guī)定履行告知義務(wù)后如出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議醫(yī)患雙方的責(zé)任，建議從法律層面上予以明確49四，省廳專(zhuān)家組預(yù)評(píng)審反響意見(jiàn)50病案首頁(yè)病案首頁(yè)填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)、空項(xiàng)〔包括出生日期、身份證號(hào)、等等〕疾病診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)各種有創(chuàng)檢查治療記錄輸血及輸血量準(zhǔn)確記錄抗生素使用記錄51入院錄〔大病史〕書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)、內(nèi)容、格式符合病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)要求〔現(xiàn)病史、專(zhuān)科檢查、輔助檢查〕疾病診斷符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)次要診斷無(wú)遺漏及時(shí)補(bǔ)充、修正診斷首次病程錄書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)、書(shū)寫(xiě)時(shí)間符合病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)容包括：病史特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、病情分析評(píng)估、診療方案注意診療方案有無(wú)欠妥診斷依據(jù)、診斷及鑒別診斷內(nèi)容是否深入53上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄要求：書(shū)寫(xiě)時(shí)間、順序符合要求內(nèi)容包括：病史和體征的補(bǔ)充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、處置意見(jiàn)

注意：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄必須反映診療水平，其中副主任醫(yī)師查房記錄要比主治醫(yī)師查房更深入54日常病程記錄反映三級(jí)醫(yī)師管理查房記錄上級(jí)醫(yī)師有審簽，反映上級(jí)醫(yī)師分析意見(jiàn)病情發(fā)生變化及時(shí)記錄〔交接班本一致：應(yīng)具體交接需觀察的病情和指標(biāo)〕重要檢查結(jié)果記錄〔危急值的處理〕重要治療變化記錄55階段小結(jié)內(nèi)容符合要求包括：姓名、性別、年齡、入院日期、小結(jié)日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、診療方案、上級(jí)醫(yī)師審簽56轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知，主治醫(yī)師以上審簽。轉(zhuǎn)入記錄：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出入日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)入診療方案，主治醫(yī)師以上審簽。57危重病例搶救記錄內(nèi)容包括：搶救時(shí)間、病情變化情況、搶救措施、轉(zhuǎn)歸、參加搶救人員資質(zhì)病危通知書(shū)溝通記錄與搶救登記本相符58死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人、參加人員姓名、職稱(chēng)，結(jié)論性?xún)?nèi)容、主持人審簽注意討論內(nèi)容是否深入與死亡病例討論記錄本一致〔病史匯報(bào)內(nèi)容不能略，必須詳細(xì)詳盡，記錄內(nèi)容完整，反響診療水平，有三級(jí)醫(yī)師發(fā)言，參加討論人員必須有職稱(chēng)〕59疑難〔危重〕病例討論記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人、參加人員姓名、職稱(chēng)，結(jié)論性?xún)?nèi)容、主持人審簽注意討論內(nèi)容是否深入住院3天以上未確診均要進(jìn)行疑難病例討論與疑難危重病例討論記錄本一致〔病史匯報(bào)內(nèi)容不能略，必須詳細(xì)詳盡，記錄內(nèi)容完整，反響診療水平，有三級(jí)醫(yī)師發(fā)言，參加討論人員必須有職稱(chēng)〕60有創(chuàng)、特殊診療操作記錄內(nèi)容格式符合要求，包括診療目的、診療經(jīng)過(guò)措施、觀察處理的事項(xiàng)知情同意書(shū)委托書(shū)溝通記錄61輸血記錄內(nèi)容格式符合要求輸