圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測

圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測麻醉早間課堂1整理ppt生理性凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡

病理性低凝狀態(tài)——出血

病理性高凝狀態(tài)——血栓形成手術(shù)患者老年人已占到30-50%

合并糖尿病、血栓性疾病的增多,

術(shù)前抗凝治療、服藥的增多。國外資料證實(shí)靜脈血栓發(fā)生率

腹部手術(shù)14-19%;胸部手術(shù)26-65%；

婦產(chǎn)科14-19%;前列腺手術(shù)24-51%；

脊髓損傷75-80%;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50%;

國內(nèi)資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù)47%所以臨床上正確地認(rèn)識和處理凝血功能紊亂是必須的2整理ppt正常止血機(jī)制抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)3整理ppt初期止血：血管收縮，血小板聚集。二次止血：內(nèi)皮細(xì)胞受損，血小板聚集，血漿凝血因子介導(dǎo)。PlateletsCoagulation第二階段凝血初期止血4整理ppt一、血管內(nèi)皮細(xì)胞正常血管內(nèi)皮：抗血小板，抗凝，促纖溶1.攜帶負(fù)電荷排斥血小板，產(chǎn)生前列腺素NO都是血小板抑制劑2.表達(dá)血栓調(diào)節(jié)蛋白，肝素，組織因子途徑抑制物抑制凝血途徑3.合成蛋白溶解酶原激活物受損血管內(nèi)皮：組織因子誘發(fā)凝血途徑5整理ppt二、血小板的作用三個(gè)主要階段：血小板粘附，激活，聚集。內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)蛋白的暴漏通過vWF使PLT黏附，之后激活促使更多血小板聚集形成血栓一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。以皮膚、粘膜出血為主，創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差二期止血缺陷血小板.凝血因子.抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。6整理ppt三、凝血因子與凝血過程

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF〔組織Ⅲ因子〕外，都存在于血漿；除FIV〔Ca2+〕和血小板磷脂外，均為蛋白質(zhì)。除Ⅶ以活性形式存在，所有因子都處于無活性狀態(tài)，圖解帶a意味被激活7整理ppt第一階段：凝血酶活酶形成〔XaV鈣離子血小板磷脂〕第二階段：凝血酶形成(Ⅱ)第三階段：纖維蛋白形成(Ⅰ)8整理ppt9整理ppt10整理ppt11整理ppt四、正?？鼓到y(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)組織因子途徑抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系統(tǒng)肝素吞噬去除，凝血因子，組織因子，凝血酶原復(fù)合物抗凝血因子活性12整理ppt組織因子途徑抑制物〔TFPI〕由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)Ⅹa激活，即關(guān)閉外源途徑絲氨酸蛋白酶抑制物〔AT-Ⅲ〕內(nèi)皮細(xì)胞及肝臟產(chǎn)生，又稱肝素輔助因子。抑制Ⅱ凝血酶原產(chǎn)生，同時(shí)抑制血小板聚集，對Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅶa、纖溶酶〔血漿素〕，胰蛋白酶也有抑制作用，而且它對因子Ⅹa的親和力大于凝血酶，所以對因子Ⅹa的抑制作用要大于凝血酶。蛋白C系統(tǒng)肝臟合成，Ⅱ凝血酶原促使活性蛋白C滅活輔助因子ⅧⅤ，同時(shí)2.7.9.10.11.12因子均為絲氨酸蛋白酶促纖溶，內(nèi)皮細(xì)胞外表血栓調(diào)節(jié)蛋白肝素增強(qiáng)TFPI和AT-Ⅲ(以內(nèi)源為主)13整理ppt14整理ppt這一系統(tǒng)的主要功能是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，去除已形成的血栓，維持血流通暢。激活物〔血液，組織，體液〕多種抑制劑纖溶酶原纖溶酶〔plasmin〕

纖維蛋白FDP15整理ppt回憶Ⅹ激活，

通過TFPI，關(guān)閉外源途徑Ⅱ抗凝血酶原，通過蛋白C滅活輔助因子58同時(shí)抑制血小板聚集肝素：普通肝素鈉：抗II為主，抗凝強(qiáng)。急性或爆發(fā)性DIC因已有大量凝血酶形成低分子肝素鈣：抗Ⅹ為主，副作用小同時(shí)抗凝弱抗栓強(qiáng)。預(yù)防和治療慢性或代償性DIC華法令競爭抑制維K27910因子.抗凝PTINR監(jiān)測血友病

8因子缺乏全血新鮮冰凍血漿冷沉淀椎管內(nèi)麻醉溶栓治療＞10天阿斯匹林＞5天華法林＞4天且INR＜1.5肝素皮下4天靜脈6h且aptt正常低分子12-24h〔量大24h〕16整理ppt凝血監(jiān)測凝血酶原時(shí)間〔PT〕用于檢測外源凝血系統(tǒng)Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ口服抗凝劑治療時(shí)監(jiān)測的主要手段正常參考值11-13秒PT＞正常值的1.5倍異?！?s〕，凝血因子＜30%PT延長見于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或功能低下，纖溶亢進(jìn)PT衍生INR口服抗凝劑〔華法令〕時(shí)2.0-3.0,術(shù)前應(yīng)＜1.5。17整理pptThromboplastinPatient'sPTNormalISIINROrtho16123.22.49Dade18122.42.65Simplastin21132.02.62ThromborelS24111.22.54Manchester3814.51.02.6218整理ppt活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT)用于檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)肝素監(jiān)測的主要手段正常21.5－36.5秒，PT＞正常值的1.5倍異?！?0s〕，凝血因子＜30%.激活全血凝固時(shí)間(ACT)正常值：70－140秒臨床意義：特異性差，在判斷不缺少凝血物質(zhì)的前提下，主要用于指導(dǎo)肝素抗凝和魚精蛋白拮抗效果。19整理ppt血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)3P臨床意義：DIC早期陽性率達(dá)90%，大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等陽性，陰性見于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等。D-二聚體

臨床意義：纖維蛋白的降解產(chǎn)物，由于原發(fā)性纖溶〔正常〕與繼發(fā)性纖溶〔顯著增高〕，用于鑒別原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。增高見于DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，血栓性疾病，先兆子癇，慢性腎病等。20整理ppt可在床旁完成的監(jiān)測：血栓彈性描記儀〔TEG〕聲凝分析儀〔Sonoclot〕血栓彈性描記儀〔TEG〕凝血和纖溶連續(xù)的全過程15-20分鐘為國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)快速，早期，有診斷提示21整理ppt血栓形成纖維溶階段血栓形成及溶解過程R啟動(dòng)過程凝血因子綜合作用MA血凝塊最大強(qiáng)度，80%血小板其次是纖維蛋白原a角K角反響血凝塊形成的速率22整理ppt術(shù)前綜合評估1.了解病史既往凝血狀況，有否出血性疾病和服用抗凝藥物史〔停藥時(shí)間〕。

2.初步篩選檢查工程：凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。

分析：首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量缺乏或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長那么分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問題。

準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由專科醫(yī)生作出。23整理ppt圍術(shù)期處理圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。1.觀察術(shù)野看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。2.查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。3.手術(shù)室內(nèi)TEG或Sonoclot的使用對凝血和纖溶的全過程進(jìn)行了解。4.術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況〔ACT〕。5.D-二聚體、FDP。6.水電〔鈣〕、血小板，酸堿平衡情況、體溫、血色素。

24整理ppt血液制品使用背景：凝血功能檢查異常并非必然引起外科大出血;研究顯示：當(dāng)凝血因子濃度＜正常的50~60%時(shí),PT和APTT才延長超過正常值當(dāng)凝血因子濃度＜正常的30%時(shí),才可能發(fā)生嚴(yán)重的外科出血，且PT和APTT一般＞正常值1.5倍

。25整理ppt一.濃縮血小板是從血漿中別離，并加以濃縮后的血小板懸液。1個(gè)單位的約30ml,應(yīng)盡可能在采制后6小時(shí)內(nèi)輸注，其貯存期最長5天〔感染〕。且隨貯存時(shí)間延長，血小板活性也降低,故應(yīng)盡快使用。血小板血中峰值決定效果，輸注時(shí)應(yīng)快速、足量。26整理ppt美國麻醉學(xué)會(huì)〔ASA〕血小板輸注指征：1.有明顯出血的血小板減少,血小板計(jì)數(shù)＜50,000/dl;2.血小板功能異常,BT＞正常值2倍;3.嚴(yán)重血小板減少(血小板計(jì)數(shù)＜20,000/dl)病人的預(yù)防治療;4.大量輸血病人補(bǔ)充血小板;5.體外循環(huán)〔CBP〕后的嚴(yán)重出血。血小板的輸入量：兒童：通常的劑量是0.1U/kg;成人：一般使用6~10U,取決于臨床情況;一個(gè)70kg,血容量正常的成人,輸入1U血小板,可增加血小板計(jì)數(shù)5000~10,000/dl。27整理ppt二、血漿

①FFP：新鮮全血?jiǎng)e離,6小時(shí)內(nèi)貯存于-18℃或更低溫度下的血漿;

②普通血漿：別離時(shí)間長6h-5天,或從中別離出冷沉淀的血漿。當(dāng)病人有多種凝血因子缺乏時(shí)，輸入FFP是很好的治療方法。在一些特殊的凝血障礙，如Ⅷ因子缺乏，在不能得到特殊的濃縮制劑時(shí)，可用FFP做緊急治療，但應(yīng)注意容量過負(fù)荷的問題〔250ml/U〕〔1〕新鮮液體血漿〔FLP〕特點(diǎn)：含全部凝血因子?？偟鞍?0-80克/L；纖維蛋白原2-4克/L；適應(yīng)癥：需補(bǔ)充全部凝血因子，包括不穩(wěn)定因子Ⅴ、Ⅷ。〔2〕新鮮冰凍血漿〔FFP〕特點(diǎn)：不穩(wěn)定因子Ⅴ、Ⅷ活性下降，余同上?！?〕普通冰凍血漿〔FP〕特點(diǎn)：FFP保存一年以上為FP。適應(yīng)癥：補(bǔ)充蛋白和穩(wěn)定凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。

28整理pptASA新鮮冰凍血漿輸注指征：1.補(bǔ)充Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ因子;2.正在失血的肝病病人;3.緊急糾華法林過量;4.在大量輸血病人替代凝血因子;5.禁止用FFP作擴(kuò)容劑或營養(yǎng)補(bǔ)充。每單位FFP在一個(gè)70kg，血容量正常的病人,可補(bǔ)充接近5~10%的正常凝血因子。29整理ppt三、冷沉淀(Cryoprecipitate)FFP在融化過程中,當(dāng)形成的白色膠凍狀的沉淀物時(shí),取其沉淀局部,即為冷沉淀。冷沉淀含有大量Ⅷ、ⅩIII、纖維蛋白原。每U容量為10~20ml,其纖維蛋白原的含量為正常血漿的2倍多。ASA輸注指征：1.血友病A,VonWillebrand’s病;2.低纖維蛋白原血癥,補(bǔ)充纖維蛋白；3.肝臟移植。輸注劑量成人一般為10~20U。30整理ppt四、纖維蛋白原ASA輸注指征：1.有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80-100mg/dl者；2.用于糾正大量輸血發(fā)生微血管出血的病人，又不能及時(shí)檢測纖維蛋白原濃度者。31整理ppt術(shù)前抗凝藥物藥物部位途徑半衰期排泄拮抗劑術(shù)前停用時(shí)間PTAPTT肝素XaⅡaIVSC1.5h肝魚精蛋白6h否/是低分子肝素XaSC4.5h腎魚精蛋白（部分）12-24h否/否華法林維K因子口服2-4d肝維K血漿2-4d是/否阿加曲班ⅡaIV45min肝無4-6h是/是藥物部位途徑半衰期排泄拮抗劑術(shù)前停用時(shí)間PTAPTT阿司匹林Cox1-2口服20min肝無7d否/否氯吡格雷ADP口服7h肝無5d否/否32整理ppt2021房顫指南金屬裸支架4周內(nèi)三聯(lián)口服華法林阿司匹林氯吡格雷隨后二聯(lián)口服華法林阿司匹林OR氯吡格雷12月穩(wěn)定后同穩(wěn)定冠心病僅口服華法林藥物支架更長時(shí)間三聯(lián)同上同上急性ST抬高心梗肝素阿司匹林氯吡格雷華法林三聯(lián)3-6月華法林長期華法林臨床適應(yīng)癥INR允許范圍預(yù)防靜脈血栓形成

1.5—2.0非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺堵塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0椎管人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0WHO推薦口服抗凝藥物INR適應(yīng)范圍椎管內(nèi)麻醉溶栓治療＞10天阿斯匹林＞5天華法林＞4天且INR＜1.5肝素皮下4天靜脈6h且aptt正常低分子12-24h〔量大24h〕33整理ppt34整理ppt謝謝各位聆聽！35整理ppt1.抗血小板藥〔1〕阿司匹林作用：抑制環(huán)氧化酶，影響血栓烷A2〔TXA2〕的生成。抑制作用是不可逆的，長達(dá)7天。用法：防血栓50-75mg/天?！?〕噻氯匹定作用：抑制血小板聚集?？诜?-5天起效，停藥3周作用消失。用法：防血栓250-500mg/天2.肝素：1.直接抑制FⅩα。2.與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，肝素輔助因子Ⅱ結(jié)