圍術(shù)期過敏反應(yīng)及其處理

圍術(shù)期過敏反響及其處理1整理ppt

患者，女性，29歲，60kg，ASAI級，因L4-5椎間盤突出癥擬行L4-5椎間盤后路減壓、融合、內(nèi)固定術(shù)。心肺肝腎功能和各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見異常。無手術(shù)史、藥物和食物過敏史。無術(shù)前用藥。病例分析〔第一局部〕2整理ppt

入室后NBP105／68mmHg、HR82bpm、Sp0295％靜脈輸注6％羥乙基淀粉130／0.4溶液10ml／min面罩吸純氧(6L/min)麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.1mg、異丙酚120mg、羅庫溴銨40mg2min后行氣管插管，機(jī)械通氣，VT6～8ml/kg，RR12bpm麻醉維持：吸入2％七氟醚，持續(xù)輸注異丙酚2.5mg-1·kg-1·min-13整理ppt

機(jī)械通氣15min時，氣道壓驟升至30～35cmH2O，聽診雙肺呼吸音粗，NBP80/25mmHg，HR100bpm靜脈注射麻黃堿12mgNBP繼續(xù)下降靜脈注射間羥胺0.5mg后，NBP60/23mmHg，HR110bpm皮膚潮紅，發(fā)生蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，初步診斷為過敏性休克靜脈注射腎上腺素100μg、地塞米松20mg和甲潑尼龍160mg，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液20ml/min，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP升至80-100/30-45mmHg，HR100～110bpm，Sp0296～100％，

生命體征逐漸平穩(wěn)4整理ppt

暫停手術(shù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)輸注腎上腺素0.05～0.08μg·kg-1·min-1，NBP90-100/50-65mmHg，HR80-90bpm12h后生命征平穩(wěn)，意識清醒，蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫消退，腎上腺素逐漸減量至停用24h后轉(zhuǎn)回骨科病房5整理ppt

疑問：1、案例中的患者對什么過敏？2、過敏的表現(xiàn)是什么？3、如何治療圍術(shù)期過敏？6整理ppt圍術(shù)期過敏反響是一種嚴(yán)重的、危及生命的、全身性或系統(tǒng)性速發(fā)型超敏反響。這種反響可以是免疫球蛋白特異性抗體〔IgE〕介導(dǎo)的，也可以是非IgE介導(dǎo)的。過敏反響由IgE介導(dǎo)的反響非IgE介導(dǎo)的反響2021版定義7整理ppt圍術(shù)期常見的過敏原8整理ppt

由麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反響發(fā)生率可達(dá)1/3,500～1/13,000，死亡率可達(dá)6%，是圍術(shù)期風(fēng)險增高的重要因素。危險因素麻醉藥靜脈全麻藥吸入全麻藥麻醉前用藥局部麻醉藥9整理ppt既往曾有麻醉相關(guān)的嚴(yán)重過敏反響史[1]合并特異性疾病，如肥大細(xì)胞病、慢性蕁麻疹--血管性水腫等[1]化學(xué)制品過敏史高危因素[1]LicardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanestheticsand/orcontrastmedia[J].InvestigAllergolClinImmunol,2021,18:1-11.10整理ppt

止咳藥過敏史福爾可定猜測挪威瑞典多克隆增強(qiáng)效應(yīng)>>>IgE↑↑2007年高危因素11整理ppt

高危因素?zé)釒^敏史乳膠—水果綜合征12整理ppt

危險因素或事件相關(guān)物質(zhì)對雞蛋/大豆乳劑過敏丙泊酚明膠過敏人工代血漿制品既往全麻后過敏史所有藥物多種藥物過敏綜合征所有藥物全麻過敏的家族史所有藥物對化妝品過敏肌松藥既往全麻史肌松藥危險因素與可能過敏原13整理ppt麻醉藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反響可在用藥數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為三大系統(tǒng)病癥：皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)14整理ppt

皮膚潮紅鼻、眼、咽喉粘膜水腫皮膚黏膜表現(xiàn)各種皮疹大風(fēng)團(tuán)樣丘疹皮下血管神經(jīng)性水腫全身皮膚水腫15整理ppt液體分泌增加喉痙攣支氣管痙攣肺內(nèi)哮鳴音、濕啰音呼吸道表現(xiàn)16整理ppt

低血壓心動過速嚴(yán)重心律失常循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)在10.5%病例中，心血管表現(xiàn)為唯一特征。[2][2]LaxenaireM,etal.Anaphylaxisduringanesthesia.Resultsof2yearssurveyinFrance.BritishJournalofAnesthesia,2001;87:549-556.17整理ppt目前國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

予以麻醉藥物后15min內(nèi)出現(xiàn)了：皮膚粘膜、呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)臨床病癥中的任意兩組，且皮膚過敏試驗(yàn)〔+〕，即可明確診斷為圍術(shù)期嚴(yán)重過敏反響[3]。既往史及臨床表現(xiàn)皮膚試驗(yàn)過敏反應(yīng)血清類胰蛋白酶RASTCAST[3]DewachterP,Mouton-FaivreC.Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?[J]CurrOpinAnaesthesiol,2021,21:363-368.18整理ppt實(shí)驗(yàn)室診斷手段：

血清類胰蛋白酶(tryptase)檢測有重要作用類胰蛋白酶在肥大細(xì)胞被激活后釋放出細(xì)胞外，與其他介質(zhì)一起參與過敏反響。在出現(xiàn)過敏反響后0.5～1.5h達(dá)峰，12～14h后恢復(fù)基線水平。故需要檢測：過敏反響即刻過敏后1～2h過敏后24h血清類胰蛋白酶>25μg/L19整理ppt

血清類胰蛋白酶20整理ppt過敏原的診斷皮膚試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)RASTCAST21整理pptRAST

IgE介導(dǎo)的放射性過敏原吸附試驗(yàn)可證實(shí)IgE抗體的存在，用于診斷IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反響特異性較高，但目前臨床上少有麻醉藥物相關(guān)的檢測工程，且敏感度較差，應(yīng)用受限，僅供科研[4]。RAST[4]BaldoBA,FisherMM,PhamNH.Ontheoriginandspecificityofantibodiestoneuromuscularblocking(musclerelaxant)drugs:animmunochemicalperspective[J].ClinExpAllergy,2021,39:325-344.22整理pptCAST

嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)原理：由于IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的兩類過敏反響均可發(fā)生嗜堿性粒細(xì)胞的脫顆粒，表達(dá)于靜止嗜堿性粒細(xì)胞上的標(biāo)記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細(xì)胞的活化程度，是最正確觀測指標(biāo)[5-6]CAST利用上述原理，用流式細(xì)胞技術(shù)觀測CD63的增加，識別誘發(fā)過敏的藥物靈敏度、特異度均較高，前景廣闊CAST[5]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Flow-assisteddiagnosticmanagementofanaphylaxisfromrocuroniumbromide[J].Allergy,2006,61:935-939.[6]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Anaphylaxisduringanaesthesia:DiagnosticApproach[J].Allergy,2007,62:471-477.23整理ppt皮膚試驗(yàn)依然是檢測IgE介導(dǎo)的過敏反響的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，通過患者皮膚上的肥大細(xì)胞與可疑過敏原進(jìn)行接觸來診斷皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)[7]DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2021;21:363–8.24整理ppt

嚴(yán)重過

敏

反

應(yīng)

處

理

流

程作出判斷即刻處理后期處理即刻注射腎上腺素◆呼救◆平臥位診斷：◆急性發(fā)病◆危及生命的氣道/呼吸/循環(huán)問題◆通常有皮膚/皮疹等表現(xiàn)A氣道B呼吸C循環(huán)D殘障E暴露過敏反響？◆補(bǔ)充血容量◆抗組胺治療◆糖皮質(zhì)激素◆血管活性藥物◆β2受體沖動劑◆氣道—呼吸—循環(huán)◆脫離所有可疑過敏原◆靜注腎上腺素處理嚴(yán)重過敏性最重要的原那么25整理ppt第一時間脫離和切斷過敏原擴(kuò)容第一時間應(yīng)用腎上腺素確保ABC即刻處理原那么過敏性休克的首選藥物26整理ppt

腎上腺素沖動α1腎上腺素能受體，收縮動靜脈，↑血壓和冠脈充盈量，↓血管神經(jīng)性水腫沖動β1受體，↑心率和心肌收縮力沖動β2受體，擴(kuò)張支氣管，↓炎癥介質(zhì)釋放提高肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞中cAMP的水平，抑制組胺、白介素的釋放

27整理ppt

皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg緩慢靜注〔以等滲鹽水稀釋到10ml〕，如療效不好，可改用4～8mg靜滴〔溶于5%葡萄糖液500～1000ml〕兒童建議以0.1vg/kg·min劑量給予28整理ppt

后期處理抗組胺糖皮質(zhì)激素血管活性藥Β2受體激動劑擴(kuò)容29整理ppt病例分析〔第二局部〕2周后再次安排手術(shù)對上次麻醉誘導(dǎo)和維持期間使用的液體和藥物進(jìn)行皮膚試驗(yàn)分別皮下注射以下藥物0.1ml：6％羥乙基淀粉130/0.4、1mg/ml異丙酚、0.01mg/ml咪達(dá)唑侖、0.005mg/ml芬太尼、1mg/ml羅庫溴銨15min后羅庫溴銨注射部位皮丘紅腫，直徑超過1cm，皮膚試驗(yàn)陽性，其余藥物皮膚試驗(yàn)均為陰性吸人8％七氟醚，靜脈注射瑞芬太尼20μg和琥珀膽堿100mg行麻醉誘導(dǎo)；吸入3％七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5μg·kg-1·min-1維持麻醉，未給肌松藥；術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，順利完成手術(shù)30整理ppt

結(jié)束語至今，過敏反響無有效預(yù)防方法，麻醉前詳細(xì)詢問病史，加強(qiáng)用藥后的觀察，早期診斷，及時采取有效措施等非常重要31整理ppt

致謝上述內(nèi)容感謝孫大金.麻醉期間的藥物過敏反響，國際麻醉與復(fù)蘇雜志,2007,Vol28,No.5:477-480.趙晶.〔圍術(shù)期過敏反響及其處理〕圍術(shù)期過敏反響再認(rèn)識，協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2021，vo