圍手術(shù)期血糖管理

圍手術(shù)期糖尿病管1整理ppt定義糖尿病是一種由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和〔或〕作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能衰減及衰竭。病情嚴(yán)重時(shí)或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂：如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。2整理ppt糖尿病分型〔一〕、1型糖尿病〔少于5%〕由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏〔二〕、2型糖尿病〔大約95%〕從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌缺乏到胰島素進(jìn)行性分泌缺乏為主伴胰島素抵抗。3整理ppt〔三〕、特殊類型1.胰島β細(xì)胞功能基因缺陷：MODY2.胰島素作用基因缺陷：？3.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、胰腺切除、胰腺腫瘤4.內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、胰高血糖素瘤5.藥物：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、β腎上腺素能沖動(dòng)劑〔四〕、妊娠糖尿病4整理ppt2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌缺乏和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。5整理ppt1〕肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2〕生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。6整理ppt

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強(qiáng)

環(huán)境

病毒感染

危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對(duì)不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素7整理ppt典型病癥：三多一少不典型病癥：有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床病癥傷口不容易愈合皮膚瘙癢視力減退下肢麻木多尿體重減輕多飲多食糖尿病病癥及臨床表現(xiàn)8整理ppt糖尿病診斷典型的糖尿病病癥+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)9整理ppt幾點(diǎn)說明：1、正常:FPG<6.1mmol/L或OGTT2hPG<7.8mmol/L2、空腹血糖減損〔IFG〕：FPG≥6.1mmol/L且<7.0mmol/LOGTT2hPG<7.8mmol/L3、糖耐量減低〔IGT〕：FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L10整理pptIFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.1DM11整理ppt空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期12整理ppt輔助檢查1〕尿糖2〕血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。3〕口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕當(dāng)血糖高于正常范圍而未到達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。禁食8小時(shí)后晨起，75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。13整理ppt4〕糖化血紅蛋白A1〔GHbA1，一般以A1C為主——占總量的3%~6%〕1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反響。2、紅細(xì)胞壽命為120天意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況；為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。5〕自身免疫反響的標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1〕胰島細(xì)胞抗體〔ICA〕；2〕胰島素自身抗體〔IAA〕；3〕谷氨酸脫羧酶抗體〔GAD-Ab〕約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。14整理ppt6〕胰島功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、血漿胰島素β細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。

2、血漿C肽測(cè)定一個(gè)胰島素元分子分解成等分子胰島素和C肽，C肽在門靜脈系統(tǒng)去除率慢，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能。15整理ppt教育是核心監(jiān)測(cè)是保障飲食是基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)是手段藥物是武器治療16整理ppt治療目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖〔mmol/L〕空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA1c〔%〕6.5血壓〔mmHg〕130/80TC〔mmol/L〕4.5HDL-C〔mmol/L〕1.0TG〔mmol/L〕1.5LDL-C〔mmol/L〕2.5尿白蛋白尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/天)主動(dòng)有氧活動(dòng)〔分鐘/周〕15017整理ppt飲食治療是一項(xiàng)重要的根底治療措施〔所有治療的根底〕，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。18整理ppt飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重〔kg〕=身高〔cm〕－105計(jì)算體重指數(shù)〔BMI〕=體重〔公斤〕除以身高〔米〕平方。BMI18.5-24.9正常范圍BMI大于25超重BMI大于30肥胖計(jì)算每日所需食物總熱量〔kcal〕=理想體重×每公斤體重所需熱量19整理ppt勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）臥床休息20～2515～2015輕體力勞動(dòng)3525～3020～25中等體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)40～454035以輕體力正常體型為基準(zhǔn)，體力活動(dòng)每增加一級(jí)，熱量增加5千卡/公斤體重。肥胖者減5千卡，消瘦者增加5千卡。20整理ppt糖尿病的管理：飲食治療原那么脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%21整理ppt舉例老王，男性，56歲身高170厘米，體重68公斤職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病4年，采用口服藥＋飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥22整理ppt算算老王每天需要的總熱量先算老王的理想體重＝170－105＝65公斤老王體型正常(68除以1.7平方=23.5)，輕體力活動(dòng)，所以選擇每公斤體重30千卡所以：每天總熱量＝30×65≈2000千卡試著計(jì)算一下您每天需要的熱量吧23整理ppt飲食控制

——三步曲營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g第二步：每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例24整理ppt每日飲食1，2，3，4，5每天1袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白

1單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個(gè)4句話：有粗有細(xì)，不甜不咸，少吃多餐，七八分飽。每天500g蔬菜。25整理ppt第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3參考食譜〔2000Kcal/日〕飲食控制

——三步曲早餐：牛奶250克，雞蛋1個(gè)〔帶殼60克〕，咸面包2片〔70克〕，咸菜少許。午餐：米飯〔大米150克〕，菠菜肉絲〔瘦肉50克、菠菜100克〕，黃瓜150，烹調(diào)油10—15克，食鹽＜3克。晚餐：米飯〔大米100克〕，清蒸魚〔草魚75克〕，炒萵筍〔250克〕，烹調(diào)油10—15克，食鹽＜3克睡前半小時(shí)加餐：蘇打餅干半兩〔25克〕26整理ppt運(yùn)動(dòng)治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)方案、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意平安控制血糖27整理ppt藥物治療口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮〔TZD〕dpp-4抑制劑胰島素治療28整理ppt雙胍類藥物副作用：常見有消化道反響：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。使用碘化造影劑造影檢查時(shí)，暫停使用。乳酸性酸中毒：——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意?！帽揭译p胍的患者相對(duì)多見。雙胍類藥物〔二甲雙胍〕優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖。一線用藥及首選用藥。治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。單用不易引起低血糖。不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。雙胍類29整理pptα-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg抑制小腸黏膜吸收糖，降低餐后血糖。藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)

α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：主要副作用為消化道反響，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。單用不易引起低血糖。30整理ppt磺脲類

〔胰島素促分泌劑〕作用機(jī)理1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素2)改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性格列美脲〔效果最強(qiáng)〕格列吡嗪格列齊特格列喹酮小劑量開始，早餐前半小時(shí)服用，劑量較大時(shí)可分為早晚兩次服用，控釋藥片每日服一次?？赡芤鸬脱?。作用溫和，適用于老年人31整理ppt格列奈類

〔胰島素促分泌劑〕——瑞格列奈〔諾和龍〕92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用；在“腎功能不全〞的2型糖尿病患者中平安使用口服藥物；瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物?。豢诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反響，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。32整理ppt噻唑烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；局部患者的體重增加；頑固性水腫；可引起貧血和紅細(xì)胞減少；血容量缺乏患者，增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，增加缺血性心肌病風(fēng)險(xiǎn)。格列酮類

〔胰島素增敏劑〕

羅格列酮、比格列酮增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。33整理ppt服用時(shí)間雙胍類格列酮類磺脲類非磺脲類α-葡萄糖苷酶抑制劑餐中或餐后服每天2-3次餐前或餐中服每天1-2次餐前30分服每天1-3次餐前30分或進(jìn)餐前即刻服與第一口餐嚼服34整理ppt單藥選擇原那么非肥胖者：磺脲類肥胖者：雙胍類胰島素抵抗顯著者：噻唑烷二酮類餐后高血糖者：α-葡萄糖苷酶抑制劑

35整理ppt胰島素身體內(nèi)唯一降血糖的激素。適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩36整理ppt胰島素作用--降低血糖能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成。①加速葡萄糖的利用。增加組織利用葡萄糖，加速葡萄糖的酵解和氧化--組織及機(jī)體能量供給。②抑制葡萄糖的生成，抑制甘油、乳酸和氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，減少糖元的異生；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，阻止蛋白質(zhì)的分解。37整理ppt2型糖尿病降糖治療的新觀念

“2快1慢〞2快快用胰島素快用胰島素增敏劑1慢慢用磺脲類促胰島素分泌劑38整理ppt中國(guó)2型糖尿病治療路徑39整理ppt40整理pptthemegallery賴脯胰島素〔優(yōu)泌樂〕門冬胰島素〔諾和銳〕〔無色澄清〕普通胰島素〔RI〕諾和靈Ｒ甘舒霖R〔無色澄清〕諾和靈N低精蛋白鋅胰島素，NPH〔白色混懸〕PZI、甘精胰島素(來得時(shí))地特胰島素(諾和平)〔無色澄清〕諾和銳30諾和靈30R〔50R〕優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂25〔50〕〔白色混懸〕速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素胰島素的分類〔按作用時(shí)間分類〕41整理ppt諾和銳人胰島素類似物無色澄清溶液起始作用時(shí)間:5-10分鐘最大作用時(shí)間:30分鐘作用持續(xù)時(shí)間:3-5小時(shí)藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022超短效人胰島素4242整理ppt諾和靈?R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射肌肉注射靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022短效人胰島素4343整理ppt起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)中效人胰島素024246810121416182022諾和靈?N(NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))4444整理ppt起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–30R4545整理ppt4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式根底胰島素1U/小時(shí)餐時(shí)胰島素6-8U/餐每日總量40-50U46整理ppt胰島素應(yīng)用T1DM一般初始劑量0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG＜7.8mmol/L，不需FBG7.8-11.1mmol/L，不需或需，睡前中效，或每天1-2次長(zhǎng)效。FBG≥11.1mmol/L每天2次中效，或用預(yù)混。FBG13.9-16.7mmol/L，應(yīng)按T1DM治療。＜0.3U/公斤/天〔20U〕提示可改口服47整理ppt胰島素用量計(jì)算由于存在不同程度的內(nèi)源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個(gè)體差異更大，很難給出一個(gè)平均劑量值。治療均需從小劑量開始，逐步增加。一日胰島素總量=空腹血糖〔mmol/l〕x1.8一般以18-24U開始48整理ppt初劑量的選擇每日3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長(zhǎng)效三餐前劑量分配早餐前晚餐前午餐前N或預(yù)混早2/3晚1/3經(jīng)驗(yàn)法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U〔8、4、6〕或24U〔10、6、8〕睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U49整理ppt治療方案替代、補(bǔ)充1〕睡前長(zhǎng)效類似物+口服藥2〕早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥3〕睡前長(zhǎng)效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長(zhǎng))4〕早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次5〕短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵、特別是在早期強(qiáng)化治療階段〕50整理ppt51整理ppt測(cè)血糖的頻率以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)〔一天測(cè)3－8次〕病情不穩(wěn)定時(shí)〔如合并感染或血糖很高〕更換藥物時(shí)胰島素強(qiáng)化治療者〔一天注射≥4次或用胰島素泵的患者〕1型糖尿病52整理ppt監(jiān)測(cè)夜間血糖的意義明確清晨高血糖原因夜間胰島素作用缺乏黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象0點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)血糖。53整理pptPage

54外科患者術(shù)后多需禁食，在治療糖尿病同時(shí)，需警惕低血糖發(fā)生。血糖血糖小于2.8mmol/L

非糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L糖尿病患者文字內(nèi)容低血糖即血糖低于正常低限54整理pptPage

55什么是低血糖？

低血糖癥

無意識(shí)低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察病癥血糖低，有病癥低血糖的三種情況低血糖反響1指因血糖的迅速下降，使機(jī)體產(chǎn)生低血糖病癥，血糖可為正常，又稱“假性低血糖〞2355整理pptPage

56低血糖的病癥心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。

僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。是在中度低血糖病癥的根底上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能缺乏的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)〔認(rèn)人、認(rèn)方向〕障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。重度中度輕度56整理pptPage

57糖尿病相關(guān)低血糖癥常見原因饑餓、消化道疾病，其他單糖轉(zhuǎn)化障礙胰島素、磺脲類和其它降糖藥物劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、腫瘤〔胰島細(xì)胞瘤〕肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏攝入缺乏消耗過多降糖藥物糖原分解與糖異生缺乏57整理ppt低血糖治療流程圖

懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20g糖類食品(糖塊2-4塊，或含糖飲料100ml)50%葡萄糖液20ml靜推或胰升糖素0.5-1mg肌注每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈滴注58整理ppt低血糖已糾正了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥伴意識(shí)障礙或嚴(yán)重心腦血管疾病者，適當(dāng)放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病加強(qiáng)低血糖高危點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)：夜間、午餐前、睡前和晚餐前對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育低血糖未糾正靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)，加強(qiáng)低血糖高危點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)：夜間、午餐前、睡前和晚餐前低血糖治療流程圖

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)2型糖尿病防治指南，2021年版.59整理ppt低血糖癥本卷須知(1)

—夜間低血糖夜間低血糖通?？梢跃S持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，?？梢詫?dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,那么說明患者有可能發(fā)生夜間低血糖，需指導(dǎo)患者睡前加餐。加測(cè)夜間2點(diǎn)的血糖，并加強(qiáng)夜間巡視，對(duì)高危人群必要時(shí)叫醒患者以判斷神志。60整理ppt本卷須知(2)

黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量缺乏導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反響性高血糖

10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象61整理ppt本卷須知(3)

—早期糖尿病性反響性低血糖多見于2型糖尿病患者早期，細(xì)胞早期分泌反響遲鈍，引起高血糖后又進(jìn)一步刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，多在進(jìn)食4－5小時(shí)后出現(xiàn)低血糖病癥患者多超重或肥胖治療上限制熱量、減輕體重62整理ppt外科為什么需要重視糖尿病隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長(zhǎng)。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病。并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的1.5-2倍。63整理ppt糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響血漿糖大于11.1mmol/L時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力降低，組織修復(fù)能力減弱、結(jié)締組織強(qiáng)度降低，致切口愈合延遲、易裂開。高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能、蛋白質(zhì)合成能力降低致細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降，易發(fā)生感染。64整理ppt外科手術(shù)對(duì)糖尿病的影響正常人體每天約需100~125g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速發(fā)動(dòng)和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險(xiǎn)增加。麻醉造成患者對(duì)低血糖反響性降低，以及禁食、術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制、胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。65整理ppt重視術(shù)前評(píng)估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。66整理ppt術(shù)前評(píng)估-病史回憶糖尿病確診日期目前有無病癥治療方案：藥物、劑量、使用時(shí)間是否檢測(cè)血糖有無住院史及手術(shù)史，了解既往圍手術(shù)期血糖情況有無嚴(yán)重低血糖病癥,以及DKA、酮癥酸中毒67整理ppt手術(shù)前平估-實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1C：反映近三個(gè)月血糖控制情況術(shù)前檢測(cè)FBG，血電解質(zhì)有無并發(fā)癥：心臟、損害；外周神經(jīng)損害及血管損害68整理ppt糖尿病處理原那么防止血糖過高、過低供給足量糖，滿足肌體代謝與應(yīng)激需要加強(qiáng)血糖利用，防止急性代謝紊亂維持水電解質(zhì)平穩(wěn)69整理ppt手術(shù)分類小型手術(shù)：〔30min-1h，術(shù)后不影響進(jìn)食〕，局麻。中、大型手術(shù)：＞1h。腰麻、全麻、術(shù)后禁食水。70整理ppt擇期或限期手術(shù)FPG＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或HbA1c＞9%，那么建議推遲。

合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)。71整理ppt圍手術(shù)期分層分階段血糖管理擇期手術(shù)7~10mmol/L；眼科手術(shù)5.8~6.7mmol/L；心臟外科手術(shù)：空腹血糖4.4-7.7mmol/L,餐后4.4-7.7mmol/L；急診手術(shù)時(shí)患者的隨機(jī)血糖應(yīng)低于14mmol/L。72整理ppt血糖控制良好 對(duì)于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，如接受小型手術(shù)〔手術(shù)時(shí)間＜1h，局部麻醉，無需禁食〕，可維持原治療方案不變，僅在術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖。需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發(fā)低血糖反響外，還可能增加手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生率；雙胍類藥物也應(yīng)及時(shí)停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

73整理ppt血糖控制不佳嚴(yán)重糖尿病、存在并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)較大，均改為胰島素治療。T1DM、T2DM圍手術(shù)期胰島素治療方案無本質(zhì)區(qū)別。74整理ppt術(shù)前胰島素監(jiān)測(cè)醫(yī)囑：測(cè)量三餐前及餐后2h+凌晨2時(shí)毛細(xì)血管血糖根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。如為術(shù)前禁食患者醫(yī)囑：測(cè)毛細(xì)血管血糖q4h/q6h75整理ppt術(shù)前降糖方案術(shù)前3天改為胰島素治療，檢測(cè)并調(diào)整胰島素用量〔注意個(gè)體差異性〕。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長(zhǎng)效胰島素〔推薦〕，或一天兩次預(yù)混胰島素注射治療。

長(zhǎng)效胰島素提供根底量甘精胰島素短效胰島素控制餐后血糖頂峰門冬胰島素76整理ppt小手術(shù)術(shù)中血糖管理小型手術(shù) 術(shù)程較短，不影響患者正常進(jìn)食和術(shù)前降糖方案。術(shù)中盡量防止靜脈輸注葡萄糖。 必要時(shí)可按每2~4g葡萄糖參加1單位胰島素,即〔2~4〕：1的比例給予胰島素進(jìn)行中和。5%GS500ml加5-6U正規(guī)胰島素〔術(shù)中必要時(shí)監(jiān)測(cè)隨機(jī)毛細(xì)血管血糖〕77整理ppt大中手術(shù)術(shù)中血糖管理

大中型手術(shù) 術(shù)中常規(guī)應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，以5~10g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時(shí)按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在7~10mmol/L。持續(xù)靜脈滴注胰島素具有平安、穩(wěn)定、易于調(diào)節(jié)劑量等優(yōu)點(diǎn)。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入〔或泵入〕，或胰島素泵皮下胰島素根底量持續(xù)輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持，也可以極化液的方式給予。78整理pptGIK〔極化液〕10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI15u按100ml/h速度