發(fā)耳電廠“626”3號汽機斷油事故調查報告

————2————1發(fā)耳電廠“6·26”3號汽機斷油事故調查報告626320:13運行，21:39分機組負荷349MW，3號機組跳閘，首出潤滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場檢查覺察，主機油箱油位65cm，汽機斷油；緊急進展人工盤車。一、事故經(jīng)過362501:3162508時12分，熱機部汽機本體班工作負責人吳衛(wèi)賢、工作班成員兩人進展3號機組潤滑油輸送泵更換工作。09時51分，單元長李華彬批準開頭工作；62618546月2618553油輸送泵更換工作票去現(xiàn)場恢復安措；周剛拿著扳鉤到達現(xiàn)場后，先翻開3號機主油箱至主機潤滑油輸送泵進口一次門〔翻開1\33〔翻開31翻開〔翻開2\3；19:10分周剛現(xiàn)場收回全部警示標示牌，并告知單元長謝廷練安措已恢復。19:05分，發(fā)電部五值副操陳林接班時現(xiàn)場檢查3號機主油箱172cm，3626195127機沖轉，20:13分并網(wǎng)運行，21:38分機組負荷349MW，21:38分21321:39033故油泵自啟動，3號機組跳閘，首出潤滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場檢查覺察，主機油箱油位65cm，凈油箱油位從0升至130cm,汽機斷油跳機。事故發(fā)生后，23點30分公司總經(jīng)理林躍馬上趕到現(xiàn)場，召開現(xiàn)場會，實行緊急措施，用行車對3號汽輪機轉子進展盤車，每180°；同時對三號汽輪機進展悶缸處理。6月27日，公司邀請貴州試驗院專家到現(xiàn)場對3號機進展檢查，經(jīng)過爭論制定了《防止汽輪機大軸彎曲后續(xù)處理方案》，并按方案進展處理。二、事故調查事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理馬上召開現(xiàn)場會，成立以總經(jīng)理為組長的事故調查組，對事故進展調查。從26日晚開頭共對12人進展問話調查，27日巡操周剛主動成認其操作錯誤，并對整個操作過程照實交代。事情真相清楚之后，又對8人進展單獨問話調查，通過對整個過程的了解，把技術培訓、運行治理，人員構造等方面存在的問題充分暴露出來。調查組調查員工上崗取證情況，發(fā)電部巡操周剛于2023年7月1日，經(jīng)人力資源部上崗考2023年9月19日，經(jīng)人力資源部上崗考試合格后，執(zhí)行單元長崗位工作。調查組到現(xiàn)場進展調查，31\3；31\3；312\3；3調查組對主油箱油位報警裝臵進展檢查，主油箱油位低及低低報警信號未發(fā)；檢查主油箱油位報警發(fā)信開關，該開關型號：UQK-66C-3-F966,廠家：上海國泰凈化儀表工程〔見附件1。主機潤滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱頂部1896mmDCS1DCS12關故障，液位低及低低信號未發(fā)出油位低信號報警。磁翻板比較，核查信號是否發(fā)出；3號機組從投運以來，由于油種浮球式液位把握器在機組運行時，不能進展實際液位傳動試驗；液位開關校驗檢查工作，只能在機組等級檢修時才能進展。6月26員只進展了兩次巡檢，19點05分接班人員檢查油位后，未再巡檢油箱油位。巡檢主油箱油位，未按2小時巡檢一次的要求進展巡檢。三、事故緣由分析及事故性質直接緣由13號機主油箱至主機潤滑油輸送泵進口一次門、33箱至主機潤滑油輸送泵進口管道1號放油門翻開，3號機主油箱潤滑油自流到凈油箱，導致主油箱油位低，潤滑油打空泵，造成潤滑油油壓低低，汽機跳閘，是本次事故的直接緣由。間接緣由1、發(fā)電部四值單元長謝廷練，未認真對巡操周剛進展交代，對此重要系統(tǒng)，未引起高度重視，派人進展監(jiān)護。2統(tǒng)檢查，造成操作人員誤操作后，未覺察閥門被翻開。3、3號機組主油箱油位發(fā)信器故障，未發(fā)油位低報警，從而未讓運行人員準時覺察油位降低，準時實行應對措施。4、運行人員未按時巡檢，未準時覺察油位降低。四、暴露的問題發(fā)電部員工對系統(tǒng)不生疏，技能水平低。汽機潤滑油系統(tǒng)主要閥門未懸掛“制止操作”警示牌，不能起到警示作用。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重10.2.12〔3〕3號機潤滑油主油箱油位浮球把握器接線方式不合理，兩個微動開關串聯(lián)使用，當任意一個微動開關故障后，油位低報警信號就不能發(fā)出。主油箱油位發(fā)信裝臵因設計接線不合理，對于同一油位低報警信號的兩個微動開關接線方式是串聯(lián)方式，假設任意一個開關信號發(fā)不來，油位低報警信號就發(fā)不出來，所以同一油位低報警信號的兩個微動開關起不到雙重報警的作用。且34號機組潤滑油主油箱油位信號未作為重要報警信號進展聲光報無視報警。電熱部對主油箱油位發(fā)信裝臵存在接線隱患未排查到，對設備存在的缺陷檢查不到位；電熱部、發(fā)電部對號機組潤滑油主油箱油位報警方式存在的隱患未排查到。作不到位，對存在的問題未引起重視，從而未對防止事故的發(fā)生實行保障措施。，人員培訓力度缺乏，致使員工技能水平低，對危急點分析力氣缺乏。發(fā)電部安排工作時越級指揮，越級匯報，值長、單元長直接安排巡操操作，造成主操或各專業(yè)副操對設備系統(tǒng)狀態(tài)的轉變不知情。交接班過程中，未全部把握機組狀況就進展交接班。當班單元長、巡操對汽機油系統(tǒng)重要性生疏不夠。未嚴格執(zhí)行定期巡回檢查制度；對開機等重大操作重視不夠，未對開機過程中重要參數(shù)進展監(jiān)視，未使用開機檢查卡對系統(tǒng)進展檢查。公司生技部、安監(jiān)部檢查監(jiān)視不到位，對發(fā)電部巡檢工作存在問題未準時覺察；生技部未認真組織相關部門對設備存在的隱患進展專項清理，從而未覺察設備缺陷及設計缺陷的隱患存在。五、防范整改措施〔1不流于形式；針對每個崗位，有針對性地進展培訓，讓員工到達自己本崗位應需到達的技能水平。馬上將1、2、3、4號機潤滑油主油箱油位浮球把握器接線改接，將兩個微動開關并聯(lián)使用，當任意一個微動開關動作后，油位報警信號都能發(fā)出。機組潤滑油主油箱油位低報警信號作為重要信號進展音響報警，同時全面全部清理重要參數(shù)報警信號，并做音響報警；等級檢修時對液位報警裝臵進展校驗檢查其牢靠性。機組增加DCS送至硬光字牌報警信號，內容“油箱液位低”，動作規(guī)律圖如附圖〔1〕。加強隱患排查治理工作，將《防止電力生產(chǎn)重大事故二730對于汽機潤滑油處理系統(tǒng)主要閥門〔事故放油門除外〕進展上鎖等防止誤操作的措施，并掛“制止操作”警示牌。嚴格執(zhí)行兩票三制，對特別工況時對重要部位及重要設備要增加巡檢次數(shù)，監(jiān)盤人員加強重要參數(shù)監(jiān)視，不能存在監(jiān)視盲區(qū)。重要系統(tǒng)檢修工作恢復后必需嚴格使用操作卡進展設備恢復，保證機組設備系統(tǒng)處于正常運行狀況。各運行部門清理完善操作票及檢查卡。六、責任認定經(jīng)調查分析，3責任心不到位，對工作危急點分析缺乏，不嚴格執(zhí)行巡檢制度，隱患排查不力造成的責任事故。1操作，在本次事故中負主要責任。2工作，在本次事故中負次要責任。3、發(fā)電部四值值長羅衛(wèi)，在本次事故中負確定責任。4熱部熱控班班長及設備負責人周訓榮在本次事故中負確定責任。5、發(fā)電部巡操李長偉、楊陽、張磊未進展巡檢；發(fā)電部三值值長李毅、單元長田光宏、五值值長吳興智、單元長汪和平對巡檢工作不認真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故負確定責任。6工程師兼發(fā)電部主任戴哲對員工培訓工作不到位，部門員工巡檢工作不認真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故中負治理責任。7不到位，電熱部熱控二班班長周訓榮、技術員李卓、主任師張文成、副主任唐焱、副主任王飛、主任鄭芳琪在本次事故中負次要治理責任。8設備校驗工作中存在的問題；未組織排查到油位報警存在的問生技部主任師劉素