呼吸機和除顫儀的使用

弘揚國粹惠澤蒼生呼吸機和除顫儀的使用重癥醫(yī)學科解剖學

吸氣自主呼吸

呼氣呼吸外呼吸，包括肺通氣(機械運動,壓力差)和肺換氣(分子運動,濃度梯度)氣體在血液中的運輸內呼吸，指組織細胞與血液間的氣體交換。胸膜腔壓力近氣道壓氣管壓肺泡壓吸氣機械通氣自主呼吸PressureTime肺泡內壓力變化潮氣量潮氣量：人體靜態(tài)呼出或吸入的氣量。分鐘通氣量：（MinuteVentilation,MV）為潮氣量與呼吸頻率（RR）的乘積PEEP(positiveend-expiratorypressure)即呼氣終末正壓，為機械呼吸機在吸氣相產生正壓，氣體進入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。PEEPi內源性peep：呼氣氣流受限(expiratoryflowlimitation,EFL)，呼氣氣流被迫提前中止，EELV逐漸增加，形成動態(tài)肺過度充氣(dynamicpulmonaryhyperiflation，DPH)。呼氣末肺泡內壓高于氣道開口處壓力，此時的肺泡內壓即為PEEPi。2013.05.22力學力物體之間的相互作用使物體獲得加速度和發(fā)生變形功力使物體沿力的方向通過一段距離動力導致作功的力阻力阻礙物體運動的力壓力Pressure時間Time流速Flow(dV/dt)容量Volume(calculated)timeVolumeFlow呼吸系統(tǒng):F相當于吸氣用力.M+K=胸廓-肺,它的位移距離是肺容積變化(ΔV).位移速度即氣體流量(V’),彈性阻力K以順應性倒數(shù)表示(1/C).氣體流經(jīng)氣道的摩擦力是氣道阻力(R),呼吸運動方程:氣體流動靠壓力差推動.P=P摩+P彈,Paw=R×V’+1/C×ΔV.吸氣相動力吸氣肌收縮阻力彈性回縮力（R彈）氣體與氣體、氣體與氣道摩擦（R氣道）呼氣相動力彈性回縮力阻力R氣道肺通氣的阻力氣道阻力：氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體與氣道壁之間的摩擦力。主要分布于上呼吸道：鼻50%、聲門25%、氣管和支氣管15%，細支氣管及以下10%。新生兒 30-50mmHg/L/sec嬰兒 20-30mmHg/L/sec兒童 20mmHg/L/sec成人 2-4mmHg/L/sec

層流和湍流氣道對氣體流速(量)所存在的阻力,(cmH2O/L/S)呼吸機輸送氣體到肺泡所須的壓力,以克服此阻力.阻力決定于氣道的長度、內徑、分叉和內壁情況,及氣體流速的形態(tài).形態(tài)呈層流即阻力低.湍流產生漩渦而阻力高.阻力尚決定于流速大小呈正相關.層流↑湍流↑Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8

l/

r4

層流R=

P/flow=8

l/

r4flowRPinPout慣性阻力和組織的粘性阻力，占總阻力的30%粘性阻力和慣性阻力,占30%，其中氣道粘性阻力占90%以上。非彈性阻力只在氣體流動時產生，為動態(tài)阻力.不論吸氣還是呼氣，非彈性阻力均阻礙通氣，因此既是吸氣阻力，又是呼氣阻力。呼吸系統(tǒng)順應性彈性阻力（肺和胸廓的彈性阻力），占總阻力的70%,是平靜呼吸時主要阻力.1.彈性阻力和順應性:彈性組織在外力作用而變形時，有對抗變形和彈性回縮的傾向，為彈性阻力.以順應性（compliance）來測量彈性阻力。順應性是指在外力作用下彈性組織的可擴張性.2.彈性阻力(R)可用順應性(C)的倒數(shù)來表示：通常以單位壓力變化引起的容積變化來表示肺順應性是指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對肺容積的影響靜態(tài)順應性：肺組織的彈性動態(tài)順應性：肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響，總動態(tài)順應性是在主動吸氣時測出。它們反映容量—壓力關系的兩項指標，根據(jù)流速-時間曲線、壓力-時間曲線和壓力-容量環(huán)也可以評估病人的順應性。呼吸系統(tǒng)順應性動態(tài)順應性

Crs,dyn=靜態(tài)順應性

Crs,st=導致順應性下降的原因肺實質改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高容積：氣道峰壓：為通氣過程中氣道內的最高壓力值平臺壓：(pausepressure)，是吸氣后屏氣時的壓力，如時間足夠長0.5秒(占呼吸周期的10%或以上)，平臺壓可反映吸氣時肺泡壓，正常值5～13cmH2O。P氣道峰壓氣道平臺壓t用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）呼吸作功理想呼吸的界定:呼吸機與病人自主吸氣和呼氣同步盡可能在低氣道壓下維持適當及恒定的潮氣量和分鐘通氣量對肺的力學變化和病人的需求迅速反應保證最低的呼吸作功在輔助通氣主要影響病人呼吸作功的因素是最大吸氣流速(peakflow)在低流速時病人呼吸功達到總吸氣作功的65%當送氣流速增加時WOB減少“WOB在床邊肺功能留下一個沒解決的難題”From:MonitoringofPulmonaryFunctionsinGoldschmidt:AssistedVentilationoftheNeonate1996

WOB是熱量和氧的消耗大約70%是消耗在克服彈力，30%對抗管道阻力。WOB=

∫0

tiPxVdtPaw:

呼吸機作功:機械力推動氣體進入肺，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)作功總量。（病人+呼吸機）

Peso:

病人作功:呼吸肌作功,表現(xiàn)為肺的呼吸功。Paw—Ptr:克服支氣管阻力的功。病人作功是呼吸機依賴最敏感的指標。比較呼吸機和病人的功在脫機過程中非常有用。順應性和阻力變化、吸氣努力、壓力支持水平、PEEP、不適合的吸氣時間、靈敏度的改變模式的變化WOB可以改變。WOB提高提示脫機過程有不當。WOB正常值0.3～0.5J/L氣道阻斷壓P0.1,

0.1秒口腔閉合壓,即氣道阻斷后吸氣開始到100ms氣道壓力下降的絕對值,是用于評估呼吸中樞驅動最常用的指標。成人P0.1為2-4cmH202013.05.22淺快呼吸指數(shù)f/VT病人撤離機械通氣時的一項重要監(jiān)測指標，可以在床旁很容易地測定而不需要病人配合。如果f/VT＜80，說明病人容易撤離呼吸機；f/VT介于80－150之間，需謹慎撤機；如果f/VT≥105，就可能會撤機失敗。2013.05.22什么是呼吸機？呼吸機：是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置。分類：1、有創(chuàng)呼吸機2、無創(chuàng)呼吸機使用呼吸機的臨床目的1、用機器幫助呼吸系統(tǒng)維持生理性換氣。2、控制呼吸型態(tài)及呼吸道壓力，以增進換氣和氧合效果。3、可減少呼吸所作之功，因而增進換氣效果及減少心臟的工作使用指征1、肺泡通氣不足：常見于肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病與呼吸道疾病，如頭部或頸部外傷、有機磷中毒、運動神經(jīng)疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持續(xù)狀態(tài)、肋骨骨折（連枷胸，使胸壁擴張受限）。有急性二氧化碳蓄積，且PH值小于7.30時就得考慮使用呼吸機。2、肺部擴張不全：常發(fā)生于全麻后、上腹部或胸部手術、頸部外傷等病人。此類病人呼吸次數(shù)快，潮氣量小，肺活量及功能殘氣量也小，容易產生肺葉萎陷或肺炎，甚至導致呼吸衰竭而必須使用呼吸機。3、嚴重低血氧：常見于肺葉疾病，如成人呼吸窘迫綜合征、心因性肺水腫、溺水、雙肺肺炎等。4、呼吸肌肉力量不夠：常發(fā)生于慢性神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無力、脊髓灰白質炎、有機磷中毒、頸椎外傷或營養(yǎng)不良的病人。病人的肺活量很低，最大吸氣量也小，因此常伴隨肺泡通氣不足或肺葉萎縮，而需要使用呼吸機5、呼吸所作的功太大：常發(fā)生于成人呼吸窘迫綜合征、敗血癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)等病人。病人呼吸快，每分鐘通氣量也大，但無效腔與潮氣量比增加，導致呼吸肌肉疲勞，肺部擴張不全、肺葉萎縮，而需要使用呼吸機。條件1、應在心電、血壓、SpO2的監(jiān)護下實施2、需在鎮(zhèn)靜麻醉誘導下建立人工氣道后開始呼吸機支持。3、機械通氣濕化：濕化溫度:34-37℃，濕化罐更換：4-5天。機械通氣管路更換：2-4天。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、曲馬多苯二氮卓類：安定、咪達唑侖、氯羥安定丙泊酚中樞а受體激動劑：右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物人工氣道建立和管理氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口內徑：成人M/8~9mm；F/7~8mm

兒童：年齡÷4+4mm

新生兒：3mm長度：成人:距門齒21~23cm

兒童:12+年齡/2cm

鼻：成人：25+2cm

兒童：15+年齡/2cm氣管切開管理減少誤吸量：

1、口咽部清潔、維持足夠套囊壓：25mmHg

聲門下吸引（持續(xù)or）間斷(100~150ml/24h)2、減少胃內容物反流體位：30~45oC，尤其EN時減輕胃張力3、改變胃腸環(huán)境4、空氣凈化5、洗手呼吸機準備流程根據(jù)需要準備呼吸機予患者機械通氣支持選擇適宜型號的未表明故障的呼吸機準備連接經(jīng)消毒處理過的呼吸機管道，安裝濕化灌裝置，倒入濕化水檢查整個管道系統(tǒng)有無明顯的泄漏連上氧氣接頭，連接電源，打開顯示器開關、壓縮泵開關和濕化灌開關呼吸機自檢過程根據(jù)患者病情及年齡體重等基本情況調節(jié)呼吸機基本參數(shù)和報警范圍設置連接模肺，觀察呼吸機是否正常工作，各參數(shù)顯示是否在正常誤差范圍之內檢查完畢之后，將呼吸機處于待機狀態(tài)，等待患者吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機開始送氣吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量

吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末常見模式1、控制通氣：CV(ACV、PCV)2、同步間歇指令通氣：SIMV3、PSV：壓力支持通氣4、持續(xù)正壓通氣：CPAP5、雙水平氣道正壓通氣：BiPAP有機械通氣指征呼吸功能不全呼吸完全停止控制呼吸CMVPRVC肌松劑有自主呼吸MV不足RR<30TV<100ml鎮(zhèn)靜劑RR<20-30SIMV+PSVSIMVTV<200mlRR<10-20TV<300mlSIMVPSVCPAPPSVSIMVMMVRR<30TV<300ml呼吸機的參數(shù)設置首先應確定適用的通氣模式，然后根據(jù)不同疾病類型進行參數(shù)調整。。1、潮氣量5-10ml/kg，氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。最終應以血漿PaCO2為調整目標2、通氣頻率8～20次/分，機械通氣15～30分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調整機械通氣頻率。棄去大VT，小f策略3、呼吸機吸氣流率，VC時，無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘，患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調至40～100升/分鐘。PC，不設定。4、吸呼比，1∶2～1∶1.5。5、氣流模式，氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，習慣將氣流模式設定在方波氣流。6、吸入氧濃度，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。使動脈氧飽和度＞88％～90％。7、觸發(fā)靈敏度，壓力-0.5～-1.5cmH20，流量，1～3升/分。8、呼氣末正壓（PEEP），術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。使用呼吸機的并發(fā)癥1、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫2、氣管外傷3、心輸出量減少4、肺不張5、呼吸機相關性肺炎6、氧中毒7、低碳酸血癥脫機的適應癥客觀測定：1、適當?shù)难鹾希ㄈ鏟aO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）2、穩(wěn)定的心血管功能（如HR≤140次/分,血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥/Dopamine<5ug/kg/min）3、輕度發(fā)燒或不發(fā)燒4、沒有明顯代酸5、適當?shù)难兀ㄈ鏗B≥8-10g/dl）6、良好的精神狀態(tài)（如能覺醒GCS≥13,沒有鎮(zhèn)靜劑輸注）7、穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如電解質正常）主觀臨床評價：1、疼痛急性期緩解2、ICU醫(yī)師認為中斷通氣機是可能的3、足夠咳嗽能力機械通氣機械通氣的基本原理遵循了流體力學的原則。通氣支持的過程及目的是改變肺容量，包括氣體的流量及壓力輸送到病人的氣道增加肺容量。氣體在一個特定環(huán)境中運動用流體力學的原則去研究可以用上述三個參數(shù)來描述，因為流量參數(shù)中包含了時間的概念，所以描述呼吸機送氣、氣體在呼吸管路中的運動、病人氣道和肺組織對送入氣體的反應涉及上述四個參數(shù)既壓力（P）、容量（V）、流量（F）和時間（t）。容量變化時間正壓通氣氣流增加壓力差壓力壓力應該包括呼吸機的送氣壓力、呼吸回路內的壓力、病人氣道內的壓力。上述管路的口徑不同，即使在相同壓力下流速也不同，在相同的時段經(jīng)過的容量不同。目前還不能檢測氣道內的參數(shù)，只能檢測近人工氣道的參數(shù)。近氣道的參數(shù)來反映病人氣道對氣流的反應以及肺泡對壓力和容積的反應。從而可以推測肺通氣功能的狀態(tài)。壓力把不同時段壓力變化的軌跡連接起來就形成一條壓力曲線，通過它可以了解大氣道不同時相和時段的壓力。同樣的方法可以得到流速曲線和容量曲線。把上述除時間參數(shù)以外的參數(shù)兩兩組合在二維坐標中，可以得到壓力容積曲線、容積流速曲線、壓力流速曲線。環(huán)PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.壓力-時間曲線波形各段意義A/觸發(fā):病人(assisted)呼吸機(controlled)B/限制:流速壓力C/切換:容量時間ABC切換與限制CycledPressureTimeTimeLimitedPressure二、壓力—時間曲線壓力通常在呼吸機回路（如丫形管處，吸氣端或呼氣端）中測量。雖然氣管插管的管子在總氣管內分隔出來，但壓力仍與氣道壓力有關，壓力傳感器可測至150cmH2O，而且應是抗?jié)窕挂后w或病人的分泌物。壓力—時間曲線的臨床應用：區(qū)分呼吸類型，計算平臺壓，評估吸氣觸發(fā)所作功，評估整個呼吸時相，調節(jié)峰流速，計算靜態(tài)呼吸動力學的參數(shù)。PressureTimeCurveVolumeExpiration12345630PawcmH20SecVolumePressure壓力-時間曲線V.InspiratoryTime壓力-時間曲線的臨床意義區(qū)別各種通氣模式和特殊通氣方式估計觸發(fā)的做功計算吸-呼時比，估計呼氣時間是否充足。估計是否達到充分的平臺壓觀察壓力上升速度估計所用吸氣流速是否適合測定靜態(tài)呼吸力學參數(shù)顯示壓力波型形態(tài)12345630-10PawcmH20SecAdequateFlow病人呼吸機同步Volumeventilationdeliveringapresetflowandvolume控制通氣VolumeVentilationPressureVentilationPressureFlowtimePressureFlowtimeSIMV+PressureSupportPressuresupportedspontaneous+Patient,ormachine-initiatedmandatorybreaths

PawCPAP除顫儀的使用心臟電除顫是指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程

心臟同步電復律常用于房顫,房撲或藥物無效且伴有血流動力學障礙的室上速或室速。應在作好術前準備的基礎上擇期進行電復律，稱為選擇性電復律。心臟電除顫是指應用瞬間高能電脈沖對心臟緊急非同步電擊,是治療室撲和室顫的最有效方法。為威脅生命的嚴重心律失常，稱為緊急電復律。電極板安放的位置1、前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。2、一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內第5肋間（心尖部）。兩塊電極板之間的距離不應＜10cm。成功率和室顫時間的長短密切相關

室顫時間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高

室顫時間長：多為細顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內除顫成功率70—90%3—4分鐘除顫成功率40—60%

超過4分鐘不足10%1、電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓2、安放電極處的皮膚應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精3、兩個電極板之間要保持干燥，避免因導電糊或鹽水相連而造成短路4、保持電極板把手的干燥，不能被導電糊或鹽水污染，以免傷及操作者分類1、單向波形除顫儀

2、雙向波形除顫儀3、AED

無論是單向還是雙向波形都與恢復自發(fā)循環(huán)（ROSC）