高質(zhì)量的院內(nèi)心肺復(fù)蘇

高質(zhì)量的院內(nèi)心肺復(fù)蘇急診科、重癥醫(yī)學(xué)科2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新真實的案例瞳孔心電圖血壓2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新目錄1、核心要點2、心跳驟停的識別及處置3、藥物的選擇4、心跳驟停復(fù)蘇后的治療5、小結(jié)2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新概述

心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到即刻及時地搶救復(fù)蘇，4～6min后會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆的損害，因此心搏驟停后的心肺復(fù)蘇（

CPR）必須在現(xiàn)場立即進行。一、核心要點2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新生存鏈2020AHA指南更新2023/12/24可電擊復(fù)律？心室停搏/PEA（機械電分離）可電擊復(fù)律？若無自主循環(huán)恢復(fù)跡象，則進行第10/11步；若有恢復(fù)跡象，則進行復(fù)蘇后管理可電擊復(fù)律？可電擊復(fù)律？CPR兩分鐘、建立IV/IO、3-5min腎上腺素、高級氣道、CO2濃度監(jiān)測CPR兩分鐘、治療可逆性病因可電擊復(fù)律？重復(fù)第5或第7步啟動CPR、給氧、安置監(jiān)護儀/除顫儀1CPR兩分鐘、建立IV/IO43CPR兩分鐘、建立IV/IO（骨內(nèi)輸液）、3-5min腎上腺素、高級氣道、CO2濃度監(jiān)測6CPR兩分鐘、胺碘酮/利多卡因、治療可逆性病因89101112VT室速/PVT陣發(fā)性室速2是是是5是否否否否7是否流程仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新要素2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新第一人第二人第三人醫(yī)務(wù)人員在患者一側(cè)，識別并按壓。跪在第一名的對側(cè)，除顫，除顫完成之后立即接替第一名的按壓工作。跪在患者頭側(cè)，管理氣道。人員的分工2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新二、心跳驟停的識別及處置預(yù)防心跳驟停心跳驟停有很多病因，為了獲得最佳的患者預(yù)后，針對不同原因的心跳驟停（比如，電解質(zhì)異常、妊娠、心臟手術(shù)后）應(yīng)該有不同的處置。2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新識別心跳驟停意識呼叫患者,輕搖患者肩部,輕拍其面頰,確認患者意識喪失,立即呼救,尋求他人幫助,記錄搶救時間

呼吸1、用耳聽無呼吸音,眼看胸廓無起伏,用面頰部皮膚感覺無氣體呼出2、瀕死樣喘息（1/3的患者）按壓人中？1、3-4%抽搐中的0.6-2.1%（不到千分之一）是心跳驟停2、抽搐停止后判斷患者的反應(yīng)和呼吸。而不應(yīng)該給抽搐的患者實施心肺復(fù)蘇！抽搐對于沒反應(yīng)的患者，判斷呼吸比判斷脈搏更重要！2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新觸摸動脈判斷患者生死（是否心跳驟停），摸大動脈，判斷患者病情輕重，可以摸外周動脈。橈動脈or頸動脈？判斷頸動脈搏動時，食指中指從喉結(jié)向一側(cè)胸鎖乳突肌方向水平滑動，直至受阻，這即為頸動脈觸摸位置。觸摸需在10秒內(nèi)完成，若10秒無法確認有無搏動則認為無脈搏。且不應(yīng)使用大拇指觸摸搏動，以免手指內(nèi)動脈搏動影響觸摸感知2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新怎么按壓？2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新早期除顫2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新早期除顫除顫除顫除顫除顫CPRCPRCPR0.2%生存2.8%生存20%生存30%生存ACLS生存率比較2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新除顫儀的選擇單向波雙向波雙相波除顫器在終止心律失常方面的有效性更高，對于快速性的心律失常應(yīng)該首選雙相波的除顫器（2a）2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新電極板的選擇電極板的尺寸1、成人10-13cm；兒童8cm；嬰兒4-5cm2、增加電極板的尺寸可減少經(jīng)胸的電阻

12cm的電極板成功率高于8cm的電極板電極板的位置

應(yīng)用導(dǎo)電糊或鹽水紗墊，把除顫電極板用力，（10kg）壓于患者胸壁，減少胸部電阻抗，增加除顫效果酒精2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新能量的選擇單相波：360J2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新能量的選擇1、對于不同廠家（技術(shù)不同）的除顫器，使用固定能量還是遞增能量處置頑固性的心律失常，應(yīng)該尊重廠家的建議。如果不清楚廠家的建議，可以使用最大能量（2a）2、如果我們使用的除顫器，可以增加能量，對于頑固性的心律失常，我們可以考慮在后續(xù)除顫時使用更高的能量（2a）3、在非監(jiān)測的心臟驟停時，單次電擊策略優(yōu)先于連續(xù)電擊策略（2a）雙向相波2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新除顫時病人有反應(yīng)嗎？2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新球囊or插管？1、多項研究證明，球囊面罩、喉罩和氣管插管在搶救成功率方面都是一樣的2、氣管插管只建議有經(jīng)驗的人員實施3、在心肺復(fù)蘇期間，應(yīng)該從基礎(chǔ)氣道開始管理氣道，后續(xù)應(yīng)該以實現(xiàn)有效通氣為目的進階氣道管理4、如果需要建立高級氣道，如果兩次插管可以95%成功的人才可以實施氣管插管，是專家共識2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新球囊面罩輔助通氣1、無氧源的球囊-面罩通氣：潮氣量大致為10ml/kg（700-1000ml）或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達2s以上。2、攜氧（吸氧濃度>0.40，氧氣流量從8-12L/min到30L/mim）球囊-面罩通氣：較小的潮氣量為6-7ml/kg（約400-600ml），或成人球囊1/2體積被擠壓陷，時間1-2s3、按壓與人工呼吸比30:22023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新怎么做？1、面罩封閉首先面罩外圍的下緣置于下嘴唇和下巴之間的凹槽上，然后面罩可以放置于鼻梁上。臨床醫(yī)生的拇指和食指在面罩上施加足夠的壓力，以至于達到一很好的密閉效果（呈EC型或WC型）2、氣道開放手指環(huán)繞地抓住病人的下頜骨骼突出的部位。小指頭鉤在下頜骨角下面，這三個手指提供了面罩貼近面部的反作用力，也抬高了下頜骨，幫助完成托頜開放氣道（假如沒有頸椎禁忌癥）3、通氣假如病人室息無自主呼吸，將以每分鐘10~20次呼吸的速度給予通氣，相當于5~6ml/Kg的潮氣量，或者是500ml的成人平均水平（單手擠壓）。有呼吸運動的病人，球囊-面罩通氣將在病人的吸氣相定時給予正壓；假如病人呼吸急促，應(yīng)該每3或4次呼吸給予一個簡單的輔助呼吸。雙人球囊面罩通氣2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新ECMO2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新ECMO三、藥物的選擇2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新腎上腺素1、如果需要使用腎上腺素，早期給予腎上腺素很可能是有益的2、對于不可電擊的心律驟停，腎上腺素的益處更大3、對于成人不可電擊心律，應(yīng)該盡早的通過靜脈或骨內(nèi)給與1毫克腎上腺素4、對于成人可電擊心律，應(yīng)該在三次除顫之后使用腎上腺素1毫克5、如果可電擊心律持續(xù)，應(yīng)該每3-5分鐘重復(fù)使用1毫克腎上腺素6、腎上腺素靜脈注射時需要稀釋，其濃度是1：100002023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新胺碘酮

當實施心肺復(fù)蘇、2次電除顫以及給予血管加壓素后，如室顫、無脈性室速仍持續(xù)時，應(yīng)考慮優(yōu)先選用胺碘酮靜注；若無胺碘酮時，可使用利多卡因75mg靜注。

初始劑量為300mg溶入20～30ml葡萄糖液內(nèi)快速推注，3～5min后再推注150mg，維持劑量為1mg/min持續(xù)靜滴6h。利多卡因

利多卡因僅作為無胺碘酮時的替代藥物。

初始劑量為1.0～1.5mg/kg靜推。如室顫、室速持續(xù)，可給予額外劑量0.50～0.75mg/kg，5～10min1次，最大劑量為3mg/kg。硫酸鎂

硫酸鎂僅用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速和有低鎂血癥的室顫、無脈性室速。

對于尖端扭轉(zhuǎn)型室速，緊急情況下可用硫酸鎂1～2g稀釋后靜注，5～20min注射完畢；或1～2g加入50～100ml液體中靜滴。碳酸氫鈉

對于心臟驟停持續(xù)時間較長的患者，應(yīng)用碳酸氫鹽治療可能有益，但只有在除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應(yīng)用該藥

根據(jù)患者的臨床狀態(tài)應(yīng)用碳酸氫鹽，使用時以1mmol/kg作為起始量（每1g碳酸氫鈉相當于12mmol碳酸氫根），在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15min給予1/2量，最好參考血氣分析結(jié)果調(diào)整劑量，防止堿中毒。四、心跳驟停復(fù)蘇后的治療2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新實現(xiàn)ROSC管理氣道及早插入氣管導(dǎo)管管理呼吸參數(shù)初始通氣頻率10次/分Spo292-98%，Pco234-45mmHg管理血流動力學(xué)參數(shù)SBP＞90mmHgMAP＞90mmHg12導(dǎo)聯(lián)ECG12導(dǎo)聯(lián)ECG初始穩(wěn)定階段2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新持續(xù)管理以下情況、考慮緊急介入手術(shù)STEMI不穩(wěn)定心絞痛心源性休克需要機械循環(huán)支持聽從指令昏迷TTM頭部CTECG監(jiān)測其它重癥監(jiān)護管理清醒其它重癥監(jiān)護管理快速評估和治療可能病因咨詢專家意見，以便持續(xù)管理2023/12/24仁愛、和諧、務(wù)實、創(chuàng)新心跳驟停后的治療是生命鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這需要一個全面的、結(jié)構(gòu)化、多學(xué)科的系統(tǒng)來實施，從而獲得最佳的患者預(yù)后。ICUMDT對于恢復(fù)自主循環(huán)后不能聽從指令的所有患者，應(yīng)該及時的啟動目標體溫管理以恢復(fù)最佳的神經(jīng)系統(tǒng)功能。對于心跳驟停后有腦損傷的患者，準確的神經(jīng)功能預(yù)測十分重要，因為對于有明顯潛在恢復(fù)可能的患者來說，終止治療將意味著不良預(yù)后。對于經(jīng)歷過心跳驟停的幸存者，出院時應(yīng)該告知患者和