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胃食管反流病
〔Gastroesophagealrefluxdisease,GERD〕1整理ppt一、概述胃食管反流病〔Gastroesophagealrefluxdisease,GERD〕是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等病癥,可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣管等食管外等鄰近組織的損害。胃食管反流病(GERD)是指胃和〔或〕十二指腸內(nèi)容物反方向進(jìn)入食管引起一系列臨床病癥和病理?yè)p害的一組疾病。胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起不適病癥和(或)并發(fā)癥的一種疾病。
2整理ppt3整理ppt一、概述正常情況下可出現(xiàn)胃食管反流,但不會(huì)造成臨床病癥或病理?yè)p害,稱之為生理性反流,往往在進(jìn)餐后出現(xiàn)短暫反流發(fā)作。如果反流發(fā)生頻繁,或者反流的時(shí)間延長(zhǎng),甚至夜間出現(xiàn)反流,那么可造成胃食管反流病,此時(shí)出現(xiàn)的反流稱為病理性反流。4整理ppt一、概述
患病率:GERD是常見病,全球不同地方的患病率不同。
西歐和北美GERD病癥患病率[至少每周1次燒心和(或)反流]為10%~20%
亞洲通常比較低。日本的研究顯示GERD病癥患病率約6.6%,韓國(guó)為3.5%,新加坡為10.5%。中國(guó)廣東社區(qū)調(diào)查顯示,每周有燒心病癥患病率為6.2%。北京和上海兩地同時(shí)進(jìn)行調(diào)查顯示GERD患病率為5.77%。
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一、概述非糜爛性反流病(Non-erosiverefluxdisease,NERD)、反流性食管炎(Refluxesophagitis,RE)Barrett食管(BE),
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GERD三種類型及定義
NERD是指存在反流相關(guān)的不適病癥,但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損。
RE是指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損。1994年洛杉磯會(huì)議提出明確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變嚴(yán)重程度分為A~D級(jí)。
BE是指食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。
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GERD三種類型及定義
在GERD的三種疾病形式,NERD最常見。RE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能開展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)及進(jìn)展的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。8整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制
胃食管反流病發(fā)生的主要原因和發(fā)病機(jī)制為抗反流防御功能下降和反流物對(duì)食管粘膜的攻擊增強(qiáng)。9整理ppt10整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制〔一〕食管抗反流防御機(jī)制減弱1.抗反流屏障
是指在食管和胃交界處的解剖結(jié)構(gòu),包括食管下括約肌〔loweresophagealsphincter,LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角〔His角〕等,上述各局部的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。11整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕,其中最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約肌。LES是在食管與胃交界線之上3~5cm范圍內(nèi)的高壓區(qū)。該處?kù)o息壓約為15~30mmHg,構(gòu)成一個(gè)壓力屏障,起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的生理作用。12整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制正常人腹內(nèi)壓增加能通過迷走神經(jīng)而引起LES收縮反射,使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內(nèi)壓增加時(shí)不能引起有力的LES收縮反響者,那么可導(dǎo)致GER。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)可使LES壓下降,如賁門失緩和癥術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。13整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制一些因素可導(dǎo)致LES壓降低,如:某些激素〔如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽〕、食物〔脂肪、酒精、咖啡因和吸煙〕、藥物〔膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡〕均可影響LES功能,誘發(fā)GER。此外,腹內(nèi)壓增高〔妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)〕及胃內(nèi)壓增高〔如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等〕GER的發(fā)生率也相應(yīng)增加。14整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制
一過性LES松弛(transitLESrelaxation,TLESR)是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個(gè)重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時(shí),LES即松弛,食物得以進(jìn)入胃腔。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛。其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛時(shí)間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因,也是LES靜息壓正常的胃食管反流患者的主要發(fā)病機(jī)制。15整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制2.食管去除作用
正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩局部。當(dāng)酸性胃內(nèi)容物反流時(shí),只需1~2次〔約10~15秒〕食管繼發(fā)性蠕動(dòng)即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內(nèi)的少量酸液那么可被唾液〔正常人每小時(shí)約有1000~1500ml,pH為6~8的唾液經(jīng)食管入胃〕中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時(shí)限,故有防止反流食管炎的作用。16整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制3.食管粘膜屏障食管粘膜抗反流的屏障功能由以下因素組成:①上皮前因素包括粘液層,不移動(dòng)水層、粘膜外表的HCO-3濃度;②上皮因素包括上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu),以及上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖液、細(xì)胞代謝等功能;③上皮后因素系指組織的內(nèi)根底酸狀態(tài)和血供情況。17整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期吸煙、飲酒及抑郁等導(dǎo)致當(dāng)上述防御屏障受損傷時(shí),即使在正常反流情況下,亦可致食管炎。研究發(fā)現(xiàn),食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的消弱是反流性食管炎產(chǎn)生的重要原因之一。
18整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制反流物對(duì)食管粘膜的攻擊作用在食管抗反流防御機(jī)制下降的根底上,反流物刺激和損害食管粘膜,其受損程度與反流物的質(zhì)與量有關(guān)。也與反流物與粘膜接觸時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸、胃蛋白酶;非結(jié)合膽鹽、胰酶。19整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制因此,反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果,而在膽汁引起食管損傷前,必先存在幽門和LES功能失調(diào);反流性食管炎者多伴有胃炎。滑動(dòng)型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本??;十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙,故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)本病。20整理ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制防御功能下降包括:①食管下端括約肌(LES)壓力很低,②食管酸廓清能力降低,③食管粘膜屏障破壞。反流物對(duì)食管粘膜的攻擊增強(qiáng)主要指,胃十二指腸功能異常導(dǎo)致的胃內(nèi)容量及胃內(nèi)酸度或胃內(nèi)膽汁等增加,從而增加反流量及反流物的損傷性。21整理ppt
二、病因和發(fā)病機(jī)制-危險(xiǎn)因素
國(guó)內(nèi)外資料顯示,GERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、吸煙、體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加、過度飲酒、服用阿司匹林及非類固醇類抗炎藥和抗膽堿能藥物、體力勞動(dòng)、社會(huì)因素、心身疾病及家族史等。
22整理ppt三、臨床表現(xiàn)--食管病癥典型病癥---反酸、燒心等。多在餐后明顯或加重,平臥或軀體前屈時(shí)易出現(xiàn)。23整理ppt三、臨床表現(xiàn)反流:是患者在沒有惡心、嘔吐或不用力的情況下,胃內(nèi)的酸性物質(zhì)反流涌入咽部或口腔的感覺。當(dāng)含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸
24整理ppt三、臨床表現(xiàn)燒心:燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感,常由胸骨下段向上伸延。燒心和反酸常在餐后1小時(shí)出現(xiàn),臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重,局部患者燒心和反流病癥可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。
25整理ppt三、臨床表現(xiàn)2.非典型病癥指除燒心和反流之外的食管病癥?!?〕胸痛:反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致胸痛,疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后,有的酷似心絞痛??砂橛谢虿话橛袩幕蚍戳?。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見原因。26整理ppt三、臨床表現(xiàn)〔2〕吞咽困難局部患者有吞咽困難,可能是由于食管痙攣或功能紊亂,病癥呈間隙性,進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少局部患者吞咽困難是由食管狹窄引起,此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。〔3〕吞咽痛有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者,可伴吞咽疼痛。27整理ppt三、臨床表現(xiàn)---食管外病癥由反流物刺激或損傷食管外的組織或器官引起1.咳嗽、哮喘及咽喉炎。少局部患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。反流引起的哮喘無(wú)季節(jié)性,常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。個(gè)別患者可發(fā)生吸入性肺炎,甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。這是由于反流物吸入氣道,刺激支氣管粘膜引起炎癥和痙攣所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出現(xiàn)聲音嘶啞。28整理ppt三、臨床表現(xiàn)一些患者訴咽部不適,有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感,但無(wú)真正吞咽困難,稱為癔球癥,其中局部患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。29整理ppt并發(fā)癥1.上消化道出血:反流性食管炎患者,因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血,臨床表現(xiàn)可有嘔血和黑糞以及不同程度的缺鐵性貧血。2.食管狹窄:食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生,最終導(dǎo)致瘢痕狹窄,這是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)。3.Barrett食管與食管腺癌:食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮化生為柱狀腺上皮,伴有腸上皮化生時(shí)診斷為Barrett食管??煞譃榄h(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管合并高度不典型增生發(fā)生腺癌的機(jī)率較高,為浸潤(rùn)性腺癌的先兆。30整理ppt
四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查
〔一〕上消化道內(nèi)鏡檢查
由于我國(guó)是胃癌、食管癌的高發(fā)國(guó)家,內(nèi)鏡檢查已廣泛開展,因此,對(duì)于擬診患者一般先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查,特別是病癥頻、程度重,伴有報(bào)警征象、或有腫瘤家族史,或患者很希望內(nèi)鏡檢查時(shí)。31整理ppt
四、輔助檢查-上消化道內(nèi)鏡檢查
上胃腸道內(nèi)鏡檢查有助于確定有無(wú)反流性食管炎及有無(wú)合并癥和并發(fā)癥,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄以及食管癌等;有助于NERD的診斷;先行內(nèi)鏡檢查比先行診斷性治療,能夠有效地縮短診斷時(shí)間。
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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門
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上消化道內(nèi)鏡檢查-正常賁門
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上消化道內(nèi)鏡檢查
-反流性食管炎洛杉磯分型A級(jí)
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上消化道內(nèi)鏡檢查
-反流性食管炎洛杉磯分型B級(jí)
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上消化道內(nèi)鏡檢查
-反流性食管炎洛杉磯分型D級(jí)
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上消化道內(nèi)鏡檢查
-反流性食管炎洛杉磯分型D級(jí)
38整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-賁門粘膜撕裂綜合征39整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-食管潰瘍40整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-Barrett食管41整理ppt
輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查
〔二〕24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)
是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行24h食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)。可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù),并了解酸反流的程度及其與病癥發(fā)生的關(guān)系。該項(xiàng)檢查前3天應(yīng)停用抑酸藥及促胃腸動(dòng)力藥。
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四、輔助檢查
〔三〕X線檢查
傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力結(jié)合起來,可顯示有無(wú)黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無(wú)鋇劑的胃食管反流,因而對(duì)診斷有互補(bǔ)作用,但靈敏度較低。對(duì)不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者,協(xié)助排除食管癌等其他食管疾病。43整理ppt
四、輔助檢查-胃食管反流證據(jù)的檢查
3.食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中,出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽(yáng)性,且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。44整理ppt
四、輔助檢查
4.食管測(cè)壓
可測(cè)定LES的長(zhǎng)度和部位,LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10~30mmHg,如LES壓<6mmHg易導(dǎo)致反流。
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四、輔助檢查
食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的診斷中,除幫助食管pH電極定位,術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)外,也能預(yù)測(cè)對(duì)抗反流治療的療效和是否需要長(zhǎng)期維持治療。因而,食管測(cè)壓能幫助評(píng)估患者食管功能,尤其是治療困難的患者。
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四、輔助檢查
〔六〕其他
食管黏膜超微結(jié)構(gòu)研究可以了解反流存在的病理生理學(xué)根底;無(wú)線食管pH測(cè)定可以提供更長(zhǎng)時(shí)間的酸反流檢測(cè);腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用可監(jiān)測(cè)出所有的反流事件,明確反流物的性質(zhì)(氣體、液體或氣體液體混合物),與食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性,明確反流物與反流病癥的關(guān)系。47整理ppt診斷與鑒別診斷〔一〕診斷由于局部胃食管反流病患者反流病癥明顯,但X線檢查、內(nèi)鏡檢查食管無(wú)異常發(fā)現(xiàn),或者內(nèi)鏡檢查顯示有食管炎,但不一定是由于反流引起。有的臨床表現(xiàn)酷似心絞痛,或以哮喘、咽喉炎為主要表現(xiàn),造成診斷上的困難。因此,胃食管反流病的診斷主要基于以下幾個(gè)條件。48整理ppt診斷與鑒別診斷1.有明顯的反流病癥。2.內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn):根據(jù)洛杉磯分型反流性食管炎的炎癥病變可分為四級(jí):①A級(jí):?jiǎn)蝹€(gè)或幾個(gè)非融合性粘膜破損,每個(gè)病變的長(zhǎng)度<5mm;②B級(jí):?jiǎn)蝹€(gè)或幾個(gè)非融合性粘膜破損,每個(gè)病變的長(zhǎng)度>5mm;③C級(jí):在2個(gè)或多個(gè)粘膜皺折間存在1個(gè)或數(shù)個(gè)連續(xù)的粘膜破損,但不超過食管壁周徑的75%;④D級(jí):1個(gè)或數(shù)個(gè)連續(xù)的粘膜破損,超過食管壁周徑的75%。49整理ppt診斷與鑒別診斷非糜爛性胃食管反流病(NERD)指有反流相關(guān)病癥而內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜破損。50整理ppt診斷與鑒別診斷3.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸病癥,可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變,本病診斷可成立。對(duì)有典型病癥而內(nèi)鏡檢查陰性者,行24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè),如證實(shí)有食管過度酸反流,診斷成立。4.質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕作試驗(yàn)性治療〔如奧美拉唑每次20mg、每天2次、連用7天〕,如有明顯效果,本病診斷一般可成立。對(duì)病癥不典型者,常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。51整理ppt診斷與鑒別診斷〔二〕鑒別診斷雖然胃食管反流病的病癥有其特點(diǎn),臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管炎、消化性潰瘍、各種原因引起的的消化不良、功能性燒心以及食管動(dòng)力疾病等相鑒別。52整理ppt診斷與鑒別診斷1.與其他食管疾病鑒別:真菌性食管炎、藥物性食管炎:對(duì)有吞咽疼痛,同時(shí)內(nèi)鏡顯示有食管炎的患者,應(yīng)與其他原因引起的食管炎鑒別。食管癌、食管賁門失緩和:對(duì)有吞咽困難者,應(yīng)與食管癌和食管賁門失緩和癥相鑒別。2.消化性潰瘍、膽道疾病53整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-真菌性食管炎54整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-賁門失緩和55整理ppt上消化道內(nèi)鏡檢查
-食管癌56整理ppt診斷與鑒別診斷3.胸痛為主時(shí),應(yīng)與心源性、非心源性胸痛的各種病因進(jìn)行鑒別,如疑心心絞痛,應(yīng)作心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),在除外心源性胸痛后,再行有關(guān)食管性胸痛的檢查。食管運(yùn)動(dòng)功能障礙也可引起與缺血性心臟病相似的胸痛,但其引起胸痛的機(jī)制與胃食管反流無(wú)關(guān)。57整理ppt診斷與鑒別診斷
4.對(duì)以哮喘為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。58整理ppt
非糜爛性反流病
NERD主要依賴病癥學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷,典型的病癥是燒心和反流。當(dāng)患者以燒心病癥為主訴時(shí),如能排除可能引起燒心病癥的其他疾病,且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損時(shí),可做出NERD的診斷。
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非糜爛性反流病
內(nèi)鏡檢查對(duì)于NERD的診斷價(jià)值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如潰瘍或胃癌。便攜式24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)可以測(cè)定是否存在病理性酸反流,但只有約50%~75%的NERD患者到達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合病癥指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心病癥相關(guān),病癥指數(shù)指與酸反流(pH<4)相關(guān)的燒心病癥發(fā)生次數(shù)占燒心發(fā)作總次數(shù)的比例,超過50%為陽(yáng)性。
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非糜爛性反流病
NERD應(yīng)與功能性燒心鑒別。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn),功能性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:患者有燒心病癥,但缺少反流引起該病癥的證據(jù),如①內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷;②24小時(shí)pH檢測(cè)示食管酸反流陰性;或③病癥指數(shù)(50%;PPI試驗(yàn)性治療陰性提示燒心病癥與酸反流關(guān)系不密切,并非GERD,但陽(yáng)性結(jié)果不能排除功能性燒心,因其特異性不高。61整理ppt
Barrett食管
臨床表現(xiàn)
Barrett食管(BE)本身通常不引起病癥,臨床表現(xiàn)主要為胃食管反流病(GRED)病癥,如燒心、反流、胸骨后痛和吞咽困難等。但約25%的患者無(wú)GRED病癥,因此在篩選BE病例時(shí)不應(yīng)僅局限于有反流相關(guān)病癥的人群,在行常規(guī)胃鏡檢查時(shí),對(duì)無(wú)反流病癥的患者也應(yīng)注意有無(wú)BE存在。
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Barrett食管
BE的診斷
BE診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢結(jié)果。當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)時(shí),即可診斷為BE。
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治療目標(biāo)
治愈食管炎、緩解病癥、提高生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥。64整理ppt
治療
改變生活方式
抬高床頭、睡前3小時(shí)不再進(jìn)食、防止高脂肪食物、戒煙酒及減肥等生活方式改變可使一局部GERD患者從中獲益,但這些改變對(duì)于多數(shù)患者來說并缺乏以控制病癥。
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藥物治療
促動(dòng)力藥物治療
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