糖尿病視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理查房

視網(wǎng)膜病變患者護(hù)理查房XX科主講人：XXX1疾病介紹(DiseaseIntroduction)目錄Contents主要內(nèi)容2病歷簡(jiǎn)介(MedicalRecords)3護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)1疾病介紹(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)：是消渴?。ㄌ悄虿。﹪?yán)重的并發(fā)癥之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度與糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相關(guān)。消渴目病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移晴”“血灌瞳神后部”等范疇。糖尿病視網(wǎng)膜病變高血糖會(huì)損害眼底視網(wǎng)膜的大小血管，以及感光和傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的視網(wǎng)膜神經(jīng)層，引起視網(wǎng)膜的一系列血管性損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床上分為2期6階段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血點(diǎn)2、硬性滲出合并I期病變3、棉絮斑合并1或2期病變?cè)鲋称?、新生血管或并有玻璃體出血5、纖維血管增生6、牽拉性視網(wǎng)膜脫離增殖期可含前三期改變糖尿病視網(wǎng)膜病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變類型非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型NPDR：也稱為背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變，是DR的早期階段，可見(jiàn)視網(wǎng)膜的小出血點(diǎn)，視網(wǎng)膜水腫和滲出。很多糖尿病人有輕微的NPDR，通常視力并未受到影響。如果視力下降，一般是因黃斑水腫或黃斑缺血所引起。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR：如果視網(wǎng)膜或視乳頭上出現(xiàn)了新生血管，意味著您的病情進(jìn)入了PDR階段。常見(jiàn)原因：廣泛的血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜為了增加缺血區(qū)域的供血量，反應(yīng)性地產(chǎn)生新生血管，它并不能有效地供給視網(wǎng)膜血流，并且出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕，引起視網(wǎng)膜皺折和視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血牽引性視網(wǎng)膜脫離新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR影響視力的常見(jiàn)病變有臨床表現(xiàn)眼部出現(xiàn)不同程度的視力下降，常雙眼發(fā)病，先后發(fā)生玻璃體出血而致視力極差，甚至失明。視網(wǎng)膜功能硬化，靜脈擴(kuò)張。后極部視網(wǎng)膜在呈紅圓形小斑點(diǎn)的微動(dòng)脈瘤和不規(guī)則的點(diǎn)、片狀出血，并有黃白色邊緣清晰的點(diǎn)狀滲出物。晚期可發(fā)生玻璃體出血，增殖性視網(wǎng)膜炎，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和并發(fā)白內(nèi)障。牽拉性視網(wǎng)膜脫離定期測(cè)定血糖水平，監(jiān)控糖尿病病情發(fā)展。及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥。檢測(cè)膽固醇、血脂水平。眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜電圖振蕩電位（OPs）其他檢查：彩色多普勒血流成像技術(shù)血液黏稠度檢測(cè)血清SOD活力檢測(cè)檢查（一）藥物治療長(zhǎng)期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。降低血脂對(duì)于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物?？刂蒲獕貉獕荷呖杉又靥悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變。治療糖尿病綜合管理的“五駕馬車”（二）光凝治療光凝治療的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們?cè)偕?；二是減少黃斑水腫。（三）冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補(bǔ)充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無(wú)法治療。治療（四）玻璃體切割術(shù)基本適應(yīng)證：玻璃體出血及嚴(yán)重的增殖性病變。一般認(rèn)為，廣泛玻璃體出血3個(gè)月以上，不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。治療2病歷簡(jiǎn)介(MedicalRecords)基本病史基本情況：姓名：楊太安性別：男科室：內(nèi)分泌科婚姻：已婚民族：漢年齡：66歲入院時(shí)間：2016年6月12日病史陳述者：患者本人主訴：雙眼反復(fù)視物模糊伴視物遮擋感3+年，復(fù)發(fā)加重4+天基本病史3+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，不伴眼紅、畏光、視物變形、復(fù)視、嘔吐等不適，至急救中心就診，診斷為“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、左眼玻璃體積血”，行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療4次后好轉(zhuǎn)。1+年前，再次出現(xiàn)雙眼視物模糊，收入我科，予以對(duì)癥處理，并行視網(wǎng)膜激光光凝治療，好轉(zhuǎn)后出院。后反復(fù)出現(xiàn)雙眼視物模糊。4+天前，患者再次出現(xiàn)左眼視物模糊并逐漸加重，門診以“1、雙眼玻璃體積血2、糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變”收入我科?；疾∫詠?lái)，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗出，精神尚可，飲食不潔后易腹瀉，手足麻木，小便多，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)。現(xiàn)病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不詳，未規(guī)律使用胰島素，飲食不定時(shí)；既往否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病；否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)?，未到過(guò)疫區(qū)，吸煙50年，1包/天；偶飲酒?；橛罚阂鸦?，育一子一女，體健。家族史：家人體健，無(wú)家族遺傳病史?；静∈稵36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg?？魄闆r：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（+），綠（-）；Vos：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（-），綠（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

雙眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，KP（-），前房軸深約4.5CT，周邊1/3CT，AR（-），虹膜紋理清，瞳孔圓約3*3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)及后囊不均勻混濁，玻璃體積血（++），眼底模糊，模糊見(jiàn)上方視網(wǎng)膜，隱約可見(jiàn)激光光斑，余窺不清；雙眼眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)未受限。體格檢查診斷中醫(yī)診斷：血灌瞳神后部陰虛火旺證消渴目病氣陰兩虛脈絡(luò)瘀阻證西醫(yī)診斷：雙眼玻璃體積血糖尿病雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變雙眼并發(fā)性白內(nèi)障診療經(jīng)過(guò)眼科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，留陪一人。完善相關(guān)輔助檢查，三大常規(guī)、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、雙眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循環(huán)對(duì)癥治療局麻下行右眼玻璃體切除+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜激光光凝+電凝術(shù)。中醫(yī)調(diào)護(hù)：慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，勿疲勞用眼，包雙眼頭高臥位休息。3護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)腹瀉-便秘交替：飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)存在問(wèn)題焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷生活自理缺陷：與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。護(hù)理措施：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，主要注意事項(xiàng)，讓其了解控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者如何配合治療鼓勵(lì)患者和同病室的室病友相互溝通交流，獲取相關(guān)信息。效果評(píng)價(jià)：病人能復(fù)述主要事項(xiàng)，積極配合治療。知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。護(hù)理措施：糖尿病飲食，適當(dāng)鍛煉。同前胰島素控制血糖，監(jiān)測(cè)四點(diǎn)血糖，防低血糖發(fā)生。遵醫(yī)囑給予口服健胃消食片（自備），多潘立酮10mgtid，靜滴甲鈷胺注射用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。效果評(píng)價(jià)：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。腹瀉-便秘交替與飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：引導(dǎo)患者說(shuō)出焦慮的心理感受，分析其原因并估計(jì)患者的焦慮程度。介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識(shí)，以減輕患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。說(shuō)明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和意義，使患者主動(dòng)和醫(yī)生配合。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕。焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：觀察眼部情況：有無(wú)分泌物、疼痛、充血。保持俯臥位，密切監(jiān)測(cè)眼壓情況，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。積極控制原發(fā)病，控制血糖、血壓。換藥，點(diǎn)眼藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免按壓術(shù)眼。加強(qiáng)預(yù)防性保護(hù)措施。效果評(píng)價(jià)：病人住院期間沒(méi)有發(fā)生視網(wǎng)膜出血。潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺(jué)舒適。護(hù)理措施：患者取俯臥位時(shí)，可提供小枕墊于前額區(qū)，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。定時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)四肢，改變身體的著力點(diǎn)，教會(huì)患者及家屬按摩方法。觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)患者的疼痛做出反應(yīng)，給予安慰。解釋說(shuō)明引起疼痛的原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。效果評(píng)價(jià)：患者適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺(jué)較前舒適。舒適的改變與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)護(hù)理措施預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助完成。護(hù)理措施：加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人需求，幫助其解決問(wèn)題。將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定擺放，活動(dòng)空間不留障礙物，避免下訂時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。都會(huì)其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士幫助。幫助病人加深與同室病友的感情，以便互相關(guān)照。效果評(píng)價(jià)：病人能適合當(dāng)前的生活狀況。生活自理缺陷與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)患者出院之后須采取脫離部位向上的臥位，采取正確有臥位直致康復(fù)。多食新鮮蔬萊、水果，忌煙酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通暢，避免過(guò)度用力排便。避免用眼過(guò)度，看書，看電視要適當(dāng)，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)分的情緒激動(dòng)和重體力按勞力。保持心情愉快，盡量避免眼外傷等注意保護(hù)眼睛。嚴(yán)格有效的控制血糖定期來(lái)院檢查，開(kāi)始是2－3個(gè)月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后還應(yīng)不定期長(zhǎng)期隨診。出院指導(dǎo)糖尿病患者一旦發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，如果不立即進(jìn)行及時(shí)有效的治療，預(yù)后很差，尤其是有高血壓的患者，及易引起視網(wǎng)膜前出血，玻璃體積血，新生血管性青光眼，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視功能的并發(fā)癥。小結(jié)玻璃體切除手術(shù)是治療增殖期糖網(wǎng)病變及延緩期發(fā)展非常有效的辦法。通過(guò)手術(shù)使屈光間質(zhì)清晰，清除積血，去除機(jī)化和纖維增生組織，解除對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，再注入硅油或膨脹性氣體，使視網(wǎng)膜恢復(fù)解剖位置，保護(hù)眼球完整。術(shù)中注硅油或氣體者，采取俯臥位。討論食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時(shí)有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過(guò)緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號(hào)：816-10住院號(hào)：1523631性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見(jiàn)不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來(lái)，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見(jiàn)明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語(yǔ)流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無(wú)抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無(wú)嗆咳，顏面無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識(shí)缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無(wú)紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開(kāi)棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委?。消除恐懼心理。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無(wú)癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無(wú)皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長(zhǎng)期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營(yíng)養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥