內(nèi)科學考試重點大題

消化性潰瘍(PU)1,試述良惡性潰瘍的區(qū)別。胃潰瘍胃癌年齡中青年居多中年以上居多胃酸正?；蚱停瑹o真性缺酸現(xiàn)象真性胃酸缺乏潰瘍直徑X線龕影壁光滑，位于胃腔輪廓之外，周圍胃壁柔軟，可呈星狀集合征龕影邊緣不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)，周圍胃壁僵硬，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍集聚的皺襞有融合中斷現(xiàn)象內(nèi)鏡圓形或橢圓形，底平滑，潰瘍周圍黏膜柔軟，黏膜向潰瘍集中性狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，可有糜爛出血內(nèi)鏡活檢確診確診PU的并發(fā)癥及各并發(fā)癥的特點。①.出血：潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的原因。②穿孔：潰瘍病灶向深部開展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。③幽門梗阻：主要由DU或幽門管潰瘍引起。④癌變：十二指腸潰瘍不癌變，胃潰瘍癌變率在1%左右，癌變常發(fā)生在潰瘍邊緣。3.試述PU臨床表現(xiàn)的三大特點是什么，其中最具特征性的是什么，請詳細解釋其內(nèi)容特點：〔1〕慢性過程，病史可達數(shù)年或數(shù)十年?！?〕周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替,發(fā)作常有季節(jié)性多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞誘發(fā)?！?〕發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛，多在進食或服用抗酸藥緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。4，PU的治療策略。治療目的：消除病因，緩解病癥，愈合潰瘍，防止復發(fā)，防止并發(fā)癥。治療：①一般治療：生活有規(guī)律，防止過度勞累和精神緊張。②.藥物治療：抑制胃酸藥物和保護胃粘膜藥物③鏟除幽門螺桿菌治療：常用三聯(lián)治療方案質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日(如奧美拉唑40mg/d)枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)480mg/d(選擇一種)克拉霉素1000mg/g阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d(選擇兩種)上述計量分兩次服，療程7-14天④NSAID潰瘍的治療，復發(fā)預防及初始預防⑤潰瘍復發(fā)的預防⑥.外科手術(shù)治療5，PU的藥物治療有哪些？抑制胃酸藥物堿性抗酸藥〔氫氧化鋁〕H2受體拮抗劑〔西咪替丁〕質(zhì)子泵抑制劑〔奧美拉唑〕保護胃黏膜藥物硫糖鋁前列醇素類藥物〔米索前列醇〕膠體鉍〔枸櫞酸鉍鉀〕潰瘍性結(jié)腸炎—習題及答案1.試述UC〔潰瘍性結(jié)腸炎〕與CD(克羅恩病)的鑒別診斷要點。工程潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病病癥膿血便多見有腹瀉但膿血便較少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管肛周病變腹部包塊罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加縱性潰瘍，鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫，粘膜下層淋巴細胞聚集試述UC的臨床分型、分期、病情輕重分度。分型：①初發(fā)型，指無既往史的初次發(fā)作②慢性復發(fā)性，臨床上最多見，發(fā)作期和緩解期交替③慢性持續(xù)性，病癥持續(xù)，間以病癥加重的急性發(fā)作④急性爆發(fā)性，少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血病癥明顯可伴中毒性巨結(jié)腸分期：分為活動期和緩解期病情輕重分度：①輕度：腹瀉每天小于4次，便血輕或無，無發(fā)熱，脈速，貧血無或輕，血沉正常；②℃，脈搏＞90次/分，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h；③中度：介于輕度與重度之間腸易激綜合征簡答：腸易激綜合征的診斷標準。病程半年以上且近三個月來持續(xù)存在腹部不適和腹痛，并伴有以下特點中至少2項：1病癥在排便后改善；2病癥發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變。3病癥發(fā)生伴隨糞便性狀改變?！?〕以下病癥不是診斷所必需，越多越支持IBS的診斷①排便頻率異常〔每天排便>3次或每周<3次〕；②糞便性狀異常〔塊狀/硬便或稀水樣便〕；③糞便排出過程異?！操M力，急迫感，排便不盡感〕；④粘液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感〔3〕缺乏可解釋病癥的形態(tài)學改變和生化異常腸結(jié)核——常考點總結(jié)簡答題：結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)。①中青年患者有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核病證據(jù)。②長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛，腹脹，腹水，腹壁柔韌感或腹部包塊；③腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，普通細胞培養(yǎng)陰性；④X線胃鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象⑤PPD實驗強陽性肝硬化——習題及答案1,簡述肝硬化的并發(fā)癥。①食管胃底靜脈曲張破裂出血②感染③肝性腦?、茈娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂⑤原發(fā)性肝細胞癌⑥肝腎綜合征⑦肝肺綜合征⑧門靜脈血栓形成<1>限制鈉和水的攝入鈉攝入量限制在60-90mmol/L，有稀釋性低鈉血癥者，攝水量應限制在500-1000ml/d<2>利尿劑：呋塞米+螺內(nèi)酯，使體重減輕0.3~0.5kg/d〔無水腫〕或0.8~1kg/d〔有下肢水腫〕<3>提高血漿膠體滲透壓：輸白蛋白，血漿等<4>難治性腹水的治療：使用最大劑量利尿劑〔螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d〕而腹水仍無減退即難治性腹水。大量抽腹水加輸注白蛋白，腹水濃縮回輸，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)：能有效降低門脈壓但易誘發(fā)肝性腦病3.簡述肝硬化的病理分型。①小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm②大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小不等，一般平均大于3mm，最大直徑可達5mmA③大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化：肝內(nèi)同時存在大，小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)4,簡述肝硬化診斷依據(jù)。〔452〕①有病毒性肝炎，長期大量飲酒等可導致肝硬化的病史②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)③肝功能試驗有血清白蛋白下降，血清膽紅素升高及凝血酶原時間變長等指標提示肝功能失代償④B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。⑤肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標準。5,簡述肝硬化腹水形成的機制答：肝硬化腹水形成是門靜脈高壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，為肝硬化肝功能失代償時最突出的臨床表現(xiàn)，主要有以下幾種因素。①門靜脈壓力升高；②血漿膠體滲透壓降低；③有效循環(huán)血容量缺乏；④心房鈉尿肽相對缺乏及機體對其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加三、論述題：肝硬化的臨床表現(xiàn)。答：1.代償期：病癥較輕、缺乏特異性：①隱匿，病癥間歇；②消化道病癥為主；③輕度肝〔脾〕腫大；④肝功能根本正常2.失代償期：病癥顯著〔1〕 肝功能減退的臨床表現(xiàn)①全身病癥：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚枯槁、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等②消化系統(tǒng)病癥：食欲不振、腹脹、腹瀉、腹痛等③出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、女性月經(jīng)過多等。主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進所致血小板減少有關(guān)。④內(nèi)分泌紊亂:主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌。腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著。繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進作用〔2〕 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)①脾腫大：常伴脾亢，表現(xiàn)為外周血白細胞、紅細胞和血小板減少②門-體側(cè)支循環(huán)的建立和開放:1〕食管胃底靜脈曲張；2〕腹壁靜脈曲張；3〕痔靜脈擴張③腹水:是肝硬化的最突出的臨床表現(xiàn)〔3〕.肝觸診：早期肝大可觸及、質(zhì)硬而邊緣鈍，后期縮小、肋下常觸不到。原發(fā)性肝癌——習題及答案3.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：①肝區(qū)疼痛②肝臟腫大③黃疸④肝硬化征象⑤惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)⑥轉(zhuǎn)移灶病癥⑦伴癌綜合癥并發(fā)癥：①肝性腦?、谏舷莱鲅鄹伟┙Y(jié)節(jié)破裂出血④繼發(fā)感染4.原發(fā)性肝癌與活動性肝病〔肝炎、肝硬化等〕的鑒別要點：AFP與轉(zhuǎn)氨酶的關(guān)系，同步或平行升高見于活動性肝病；AFP持續(xù)升高，與轉(zhuǎn)氨酶無平行關(guān)系見于原發(fā)性肝癌。①大于500ug/L持續(xù)4周以上②AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上③AFP由低濃度逐漸升高不降④排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤肝性腦病——習題及答案二、簡答題：1.簡述肝性腦病常見的誘因。①藥物：抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧〔苯二氮卓類，麻醉劑，酒精〕②增加氨的產(chǎn)生，吸收及進入大腦〔蛋白食物攝入過多，消化道出血，感染，便秘，低鉀導致代謝性堿中毒〕③低血容量：導致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨升高〔利尿腹瀉，嘔吐出血，大量放胸腹水〕④門體分流：腸源性氨進入體循環(huán)〔手術(shù)或自然分流〕⑤血管阻塞：腸源性氨進入體循環(huán)〔門靜脈，肝靜脈血栓〕⑥原發(fā)性肝癌：肝臟對氨的代謝能力明顯減弱簡述肝性腦病的臨床分期及特點。答：根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期一期〔前驅(qū)期〕：焦慮，欣快沖動，冷淡，睡眠倒錯，健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略。二〔昏迷前期〕：嗜睡，行為異常，言語不清，書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫三期〔昏睡期〕：昏睡，但可喚醒，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進，錐體束征常陽性。四期〔昏迷期〕：昏迷，不能喚醒。由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。簡述肝性腦病的診斷依據(jù)。1~4期HE的診斷：1有嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的根底。2出現(xiàn)精神紊亂，昏睡或昏迷。可引出撲翼樣震顫3有肝性腦病的誘因。4反映肝功能的血生化指標明顯異常及血氨增高。5腦電圖異常輕微HE的診斷：1有嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的根底。2心理智能測試，誘發(fā)電位，頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常急性胰腺炎——習題及答案二、簡答題：1.簡述急性胰腺炎的病理分型及臨床表現(xiàn)。①急性水腫型：大體上見胰腺腫大，水腫，分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及局部或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學檢查見間質(zhì)水腫，充血和炎癥細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。②急性壞死型：大體上表現(xiàn)為紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。有較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織如大網(wǎng)膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可并發(fā)膿腫，假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下胰腺組織的壞死主要是凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶周圍有炎性細胞浸潤和包繞。簡述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥及其特點。〔472〕①胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病2~3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時高熱，腹痛，出現(xiàn)上腹腫塊和中毒病癥②假性囊腫：常在病后3~4周形成，有胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起相應病癥。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。3.簡述水腫型胰腺炎〔即輕癥急性胰腺炎〕治療措施答：①禁食：直至腹痛消失為止②胃腸減壓：必要時置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴重者。③靜脈補液，積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應。④止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶⑤抗生素：盡量用廣譜⑥抑酸治療：首選PPI〔洛賽克40mgivqd〕4、重癥急性胰腺炎的診斷依據(jù)①臨床病癥：煩躁不安，四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克病癥②體征：腹肌強直，腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征③實驗室檢查：血鈣顯著下降、2mmol/L(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。上消化道出血——習題及答案1.簡述上消出血的臨床表現(xiàn)。答：嘔血與黑糞；失血性周圍循環(huán)衰竭；貧血和血象變化；發(fā)熱；氮質(zhì)血癥2.簡述上消出血出血量的估計。〔選擇題多見〕答：每日消化道出血>5～10ml糞便隱血試驗(+)；50～100ml黑糞；胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血；一次出血量<400ml,可不引起全身病癥；>400～500ml可出現(xiàn)全身病癥，如頭暈、心慌、乏力等；短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3.如何判斷是否繼續(xù)出血或再出血？①反復嘔血或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進，②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高，④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：答：①藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素；擴血管藥物：硝酸甘油；聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油②氣囊壓迫止血③內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎④外科治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)5.消化性潰瘍所致出血如何治療？答：除積極治療潰瘍外，對出血可以采取的措施有：①抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑--機理：pH>6時易止血，適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血；也可用冷鹽水〔10-14°C〕反復洗胃，將血塊和胃液洗凈，再用去甲腎8g加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥。②內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內(nèi)鏡止血，證明有效的方法有激光、熱探頭、高頻電灼、微波、注射療法、上止血夾。③手術(shù)治療：切除出血的潰瘍是防止再出血的最可靠方法④介入治療：血管栓塞治療6.簡述上消化道大出血的處理原則?！?〕急救措施?！?〕積極補充血溶量?！?〕止血措施①藥物止血②氣囊壓迫止血③內(nèi)鏡治療④手術(shù)治療⑤介入治療腎炎性水腫腎病性水腫原因①腎小球濾過率下降，腎小球吸收功能正常造成的管球失衡②腎小球濾過分數(shù)下降，水鈉潴留③血容量增加，腎素-AT-醛固酮系統(tǒng)下降①腎小球濾過率正常②低蛋白血癥，膠體滲透壓低③有效血容量降低，腎素-AT-醛固酮系統(tǒng)升高組織蛋白組織間隙蛋白含量高組織間隙蛋白含量低特點①水腫從眼瞼顏面部開始②晨起眼瞼水腫最明顯，嚴重時涉及頭部，全身皮膚及漿膜腔①水腫從下肢開始②呈全身性，以體位最低處最明顯腎性高血壓的解剖分類及發(fā)病機制分類。腎小球病高血壓發(fā)生機制：①鈉水潴留，使血容量增加，引起容量依賴性高血壓②腎素分泌曾多，引起腎素依賴性高血壓③腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少1.急性腎小球腎炎的診斷標準是什么？答：前1到3周有鏈球菌或其它細菌感染的佐證；臨床見血尿．蛋白尿．水腫．高血壓，甚至少尿或氮質(zhì)血癥；血清補體C3下降，8周內(nèi)可恢復正常；多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)；病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。慢性腎炎的治療原則及要點。治療原則和要點是：應以防止和延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床病癥及防止嚴重并發(fā)癥為主要目的，而不是以消除尿中的蛋白和紅細胞為主要目標，一般主張采取綜合性防治措施，對水腫，高血壓或腎功能不全病人應強調(diào)休息，防止劇烈運動和限制鹽類攝入。具體治療措施如下：①適度控制飲食中蛋白的攝入量②積極控制高血壓③應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑④使用抗凝及抗血小板聚集的藥物⑤防止能引起腎損害的其他原因⑥盡早明確病變性質(zhì)，酌情使用激素及各種免疫抑制藥物3.慢性腎炎的診斷？答：尿化驗異?！驳鞍啄?、血尿、管型尿〕，水腫及高血壓病史達1年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎；不到1年者有①呈急性腎炎綜合征②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫，需行腎活檢4.原發(fā)性高血壓腎損害的特點？答：原發(fā)性高血壓腎損害多有長期的高血壓病史，后再出現(xiàn)腎損害，臨床上可有夜尿增多．尿比重下降等腎小管功能損害表現(xiàn)，多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微〔微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型〕，并常伴心腦血管的并發(fā)癥。腎病綜合征的常見并發(fā)癥有哪些？①感染②血栓，栓塞并發(fā)癥③急性腎衰竭④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂尿路感染——習題及答案1.尿路感染的最常見致病菌及感染途徑有哪些？革蘭陰性桿菌尤其以大腸桿菌最多見。感染途徑：①上行感染②血行感染③直接感染④淋巴道感染尿路感染常見的機體易感因素有哪些？①尿路梗阻②膀胱輸尿管反流③機體免疫力低下④神經(jīng)源性膀胱⑤妊娠⑥性別和性活動⑦醫(yī)源性因素⑧泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常⑨遺傳因素3.典型的急性腎盂腎炎有哪些臨床表現(xiàn)？答：典型的急性腎盂腎炎主要有兩組臨床表現(xiàn)：1．全身表現(xiàn)：起病急驟，常伴寒戰(zhàn)．高熱，體溫多在38-39度之間，亦可達40度，一般呈馳張熱，常伴頭痛．全身不適；2．泌尿系統(tǒng)病癥：主要是尿頻．尿急．尿痛等膀胱刺激病癥。大局部病人有腰痛。3.體檢腎區(qū)有叩擊痛，上輸尿管點或肋腰點有明顯壓痛。4．真性細菌尿的標準：答：在排除假陽性的前提下：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長;②清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥10^5／m1，如臨床上無病癥，要求兩次菌落數(shù)≥10^5／ml且為同一菌種。5.慢性腎盂腎炎診斷標準：答：腎盂腎炎反復發(fā)作，病史超過一年，并且有以下情況之一時，可診斷為慢性腎盂腎炎：1、靜脈腎盂造影〔IVP〕中見到腎盂腎盞變形、縮窄；2、腎外形凹凸不平，兩腎大小不等；3、腎小管功能有持續(xù)性損害。慢性腎衰——習題及答案1.慢性腎衰竭的分期？肌酐去除率〔ml/min〕血肌酐〔umol/L〕相當于腎功能代償期50~80133~177CKD2期腎功能失代償期20~50186~442CKD3期腎功能衰竭期10~20451~707CKD4期尿毒癥期<10>=707CKD5期血液透析的適應癥明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴重腦病，高鉀血癥，嚴重代謝性酸中毒，容量負荷過重對利尿藥治療無效者甲亢——習題及答案二、 問答題：2.試述甲狀腺危象的處理原則。答：去除誘因；抑制甲狀腺激素的合成：PTU、MMI；抑制甲狀腺激素的釋放：復腺方碘液、碳酸鋰；β受體阻滯劑：心得安；腎上腺糖皮質(zhì)激素：氫化可的松；降低或去除血漿甲狀腺激素：腹透、血透；降溫；支持治療。3.GD的診斷標準？答：①甲亢的診斷成立：有高代謝的病癥和體征；甲狀腺腫大；血清TT4、FT4增高，TSH減低；②甲狀腺彌漫性腫大；③眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前粘液水腫；⑤TRAb，TSAb，TPOAb，TgAb陽性。其中具有①②項診斷即可成立，其他3項進一步支持診斷確立。試述妊娠期甲亢的治療。①藥物治療首選甲硫氧嘧啶，因其不易通過胎盤②手術(shù)治療，妊娠初期的甲亢用甲硫氧嘧啶控制病癥后，于妊娠4~6個月行甲狀腺次全切除③哺乳期的治療首選甲硫氧嘧啶4.試述治療甲亢的藥物及適應癥、不良反響。答：所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制，應作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑類中的甲巰咪唑與卡比馬唑等。用藥的適應證：①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除，術(shù)后復發(fā)，又不適宜于放射性131I治療者；⑤手術(shù)治療前準備；⑥輔助放射性131I治療；⑦伴突眼癥。藥物的副作用有①一般不良反響有頭痛、關(guān)節(jié)痛、涎腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道病癥；②粒細胞減少和粒細胞缺乏，常見于初用藥后1～3月內(nèi)或再次用藥后1～2周，應注意患者服藥期間有無發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染病癥，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應立即停藥，做白細胞檢查。治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131I率能被甲狀腺激素抑制，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續(xù)觀察?？辜谞钕偎幬镒饔镁徛?，不能迅速控制甲亢的多種病癥，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。因此,在治療初期，可聯(lián)合應用β受體阻滯劑普萘洛爾，以改善心悸、心動過速、多汗、震顫及精神緊張等病癥。普萘洛爾還適用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準備；對急收性甲亢性肌病也有一定效果。對患有支氣管哮喘，房室傳導阻滯和妊娠患者禁用。在減藥期開始時，可適當加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，防止甲狀腺腫和突眼加重。糖尿病——習題及答案二、問答題：1.簡述糖尿病的分類。答：分為四大類：①1型糖尿病〔T1DM〕：胰島β細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏，包括兩種亞型：自身免疫性糖尿病和特發(fā)性糖尿??；②2型糖尿病〔T2DM〕：胰島素抵抗為主伴胰島素分泌缺乏到以胰島素分泌缺乏為主伴胰島素抵抗；③其他特殊類型糖尿?。阂葝uβ細胞的功能缺陷、胰島素作用的缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌病、藥物或化學品所致糖尿病、其他；④妊娠期糖尿病〔GDM〕。3.簡述糖尿病的并發(fā)癥。答：(一)急性嚴重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)。(二)慢性并發(fā)癥：糖尿病性心臟??；大血管病變：無特征性、高發(fā)、病重進展快；累及主動脈、冠脈、腦、腎、肢體動脈；微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；神經(jīng)病變：部位以周圍神經(jīng)最多見，對稱性，下肢較上肢嚴重；糖尿病足。(三)感染性并發(fā)癥：癤癰，肺結(jié)核、泌尿路感染、手、足或體癬，真菌性陰道炎和巴氏腺炎等。4.簡述糖尿病的診斷標準：糖尿病病癥＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖〔FPG〕水平≥7.0mmol或OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L，需重復一次確認，診斷才能成立。5.簡述糖尿病的現(xiàn)代綜合治療措施。〔全面看書，包括藥物的種類、適應癥、禁忌癥、不良反響等〕答：醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療、糖尿病教育胰島素治療的適應癥①T1DM②DKA,高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖③各種嚴重的糖尿病急性或慢性病發(fā)癥④手術(shù)妊娠和分娩⑤T2DMβ細胞功能明顯減退者⑥某些特殊類型糖尿病糖尿病腎損害的發(fā)生開展分期Ⅰ期——糖尿病初期。腎小球濾過濾升高，腎小球入球小動脈擴張Ⅱ期——腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多數(shù)正常，可間歇增高Ⅲ期——早期腎病。出現(xiàn)微量白蛋白尿Ⅳ期——臨床腎病。尿白蛋白排出量＞300mg/24h，可伴水腫，高血壓，腎功能逐漸減退Ⅴ期——尿毒癥期。血肌酐升高，血壓升高。風濕性疾病——習題及答案二、簡答題1．類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標準。①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少一小時②至少同時有三個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液③腕，掌指，近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少一個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹④對稱性關(guān)節(jié)炎⑤有內(nèi)風濕結(jié)節(jié)⑥血清RF陽性⑦X線改變。符合以上7項中4項者可診斷為RA。類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)X線分期。早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松〔Ⅰ期〕；進而關(guān)節(jié)間隙變窄〔Ⅱ期〕；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變〔Ⅲ期〕；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直〔Ⅳ期〕系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕的診斷標準①頰部紅斑②盤狀紅斑③光過敏④口腔潰瘍⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，≥2個外周關(guān)節(jié)⑥漿膜炎：胸膜炎或心包炎⑦⑧神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神?、嵫簩W疾病：溶血性貧血，白細胞減少，淋巴細胞減少或血小板減少⑩免疫學異常：抗ds-DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性，抗磷脂抗體陽性，11，抗核抗體陽性。上述十一項中有＞=4項陽性，在除外感染，腫瘤和其他結(jié)締組織病，可診斷為SLE1.慢性粒細胞白血病按病程是如何分期的？各期的臨床表現(xiàn)是什么？答：①慢性期：乏力、低熱、多汗、盜汗、體重減輕、脾大而上腹脹滿，局部有胸骨中下段壓痛，可發(fā)生白細胞淤滯癥。此期持續(xù)1~4年。②加速期：發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血，脾持續(xù)或進行性腫大，對原來治療有效的藥物無效。此期持續(xù)幾個月到數(shù)年。③急性期：臨床表現(xiàn)與AL相似，多數(shù)為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有其他類型急性變，預后極差，往往數(shù)月內(nèi)死亡。1.過敏性紫癜的診斷？答：診斷要點：①發(fā)病前1-3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；②典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛及血尿；③血小板計數(shù)、功能及凝血相關(guān)檢查正常；④排除其他原因所致的血管炎及紫癜。2.ITP〔特發(fā)性血小板減少性紫癜〕的診斷？答：診斷要點：①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②屢次檢查血小板計數(shù)減少；③脾不大；④骨髓巨核細胞正常或增多，有成熟障礙；⑤潑尼松或脾切除治療有效；⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥貧血程度分類血紅蛋白濃度g/L＜3030~60~90~貧血嚴重程度極重度重度中度輕度貧血的病因和發(fā)病機制分類紅細胞生成減少性貧血:1，造血干祖細胞異常所致貧血：①再障②純紅細胞再障③先天性紅細胞生成異常性貧血④造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病2，造血微環(huán)境異常：①骨髓基質(zhì)和基質(zhì)細胞受損②造血調(diào)節(jié)因子水平異常3，造血原料缺乏或利用障礙：①葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙所致巨幼細胞貧血，②缺鐵或鐵利用障礙所致缺鐵性貧血紅細胞破壞過多性貧血：溶血性貧血紅細胞喪失過多性貧血：失血性貧血缺鐵性貧血的分期貯鐵耗盡〔ID〕②缺鐵性紅細胞生成〔IDE〕缺鐵性貧血〔IDA〕缺鐵性貧血病因攝入缺乏：需求增加〔嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女〕，偏食，長期飲食中缺鐵；②吸收障礙：胃大部切除，胃腸道功能紊亂，轉(zhuǎn)運障礙；③喪失過多：各種失血〔痔、月經(jīng)過多、屢次獻血等〕5、缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)①貧血表現(xiàn)：乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等，伴蒼白、心率增加②組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，易感染，生長發(fā)育緩慢、智力低下、口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角炎、缺鐵性吞咽困難，毛發(fā)枯槁、脫落、皮膚枯燥、皺縮，指甲缺乏光澤，脆薄易裂，重者指甲變平，重者凹下呈勺狀。③鐵原發(fā)病表現(xiàn)：如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導致的黑便血便等，婦女月經(jīng)過多等6、缺鐵性貧血診斷〔1〕，貧血為小細胞低色素性：男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L,MCV<80fl,MCH<27pg,MCHC<32%;(2),有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細胞生成的診斷貯鐵耗盡符合以下任一條即可診斷。①血清鐵蛋白<12ug/L,②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞少于15%。缺鐵性紅細胞生成①符合貯鐵耗盡診斷標準②血清鐵低于，總鐵結(jié)合力升高大于，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%③(3),存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效7、缺鐵性貧血的治療原則：鏟除病因，補足貯存貼注射用鐵的總需求量(mg)=(需到達的血紅蛋白濃度—患者的血紅蛋白濃度)××患者體重〔kg〕①病因治療：最根本的治療。是缺鐵性貧血能否根治的關(guān)鍵；②補鐵治療：口服鐵劑，餐后服用琥珀酸亞鐵胃腸道反響小，易耐受。口服鐵劑后，先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，5~10天達頂峰，血紅蛋白2周后開始升高，2月左右恢復正常，仍需服用鐵劑4~6個月，待鐵蛋白正常停藥。對于不能口服鐵劑者，吸收障礙者，可注射右旋糖酐鐵，肌肉注射，每次50mg，每日或隔日一次，緩慢注射。注意過敏反響。8.再障診斷標準①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)，淋巴細胞比例增高②一般無肝脾腫大③骨髓多部位增生減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摗Ｓ袟l件者做骨髓活檢，可見造血組織均勻減少④出外引起全血細胞減少的其他疾?、菀话憧关氀委煙o效9.再障分型診斷標準SAA〔重型〕，發(fā)病急，貧血進行性加重，嚴重感染和出血。血象具備下述三項中兩項：①網(wǎng)織紅細胞絕對值<15x10^9/L②中心粒細胞<0.5x10^9/L③血小板<20x10^9/L。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA(非重度)指達不到SAA診斷標準的AA.10,急性淋巴細胞白血病〔ALL〕的法美英分類L1:原始和幼淋巴細胞以小細胞〔直徑≤12um〕為主；L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞〔直徑＞12um〕為主；L3〔Burkitt型〕：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。11、急性白血病臨床表現(xiàn)：〔一〕正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血〔二〕白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)：①淋巴結(jié)和肝脾腫大②骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛③眼部：粒細胞肉瘤④口腔和皮膚：牙齦增生腫脹，皮膚紫藍色結(jié)節(jié)⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。夯熕幬镫y以通過血腦屏障⑥睪丸：多為單側(cè)無痛性腫大。一般治療：(1)緊急處理高白細胞血癥：①細胞單采②羥基脲③頭顱照射〔Co60〕(2)防治感染：消毒隔離病房，應用細胞因子，相應培養(yǎng)，經(jīng)驗性抗生素治療〔3〕成分