延髓背外側(cè)綜合征課件

延髓背外側(cè)綜合征

頭暈伴右額面部及左側(cè)肢體麻木

病例討論

患者魏××，男，56歲，頭暈伴右額面部及左側(cè)肢體麻木1天。2023/12/21

眩暈、嘔吐右側(cè)顏面部麻木及左側(cè)半身麻木行走不穩(wěn)輕度構(gòu)音障礙、吞咽困難視物重影

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病程中嘔吐少量咖啡色液體，既往“高血壓病”病史，血壓最高190/110mmHg。有“高尿酸、血糖偏高史”。查體：BP150/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，查體合作。輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)咽反射減弱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺呼吸音稍粗，未及明顯啰音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出，右側(cè)面部、左側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)指鼻試驗欠準、跟膝脛試驗欠穩(wěn)。

2023/12/212023/12/21頭顱CT示：兩側(cè)腦室旁及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。

2023/12/21腦血管造影示：腦動脈硬化癥（左側(cè)椎動脈異位開口于主動脈弓），

左側(cè)頸內(nèi)動脈C5-7段中重度狹窄（約70%），

右側(cè)椎動脈不顯影，

基底動脈主干部分顯影伴局限性中重度狹窄。

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MRA：頭頸動脈硬化。

2023/12/21頭顱核磁提示病灶在右側(cè)腦干頭暈、惡心右側(cè)顏面部麻木、右側(cè)肢體麻木右側(cè)面部及左側(cè)肢體痛溫覺減退吞咽困難、飲水嗆咳右側(cè)肢體共濟失調(diào)右側(cè)Horner征2023/12/21Horner綜合征：小、干、小、凹患側(cè)瞳孔縮小眼裂變?。ú€板肌麻痹）眼球輕度內(nèi)陷（眼眶肌麻痹）患側(cè)面部無汗2023/12/21診斷條件該綜合征臨床表現(xiàn)多樣，王新德提出診斷必須具備下列兩條：①提示病灶在延髓，構(gòu)音障礙和吞咽困難兩者必具其一；②提示損害在延髓背外側(cè)，痛溫覺障礙、共濟失調(diào)及Horner征三者必具其一。2023/12/21

明確診斷：中醫(yī)：中風-中經(jīng)絡（風痰阻絡）西醫(yī)：1、腦梗死（延髓背外側(cè)綜合征）

2、高血壓病2023/12/21

患者于2015年04月12日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，未予重視，后癥情進展，04月13日早晨頭暈加重，不能自行站起，起身時感天旋地轉(zhuǎn)，休息后仍無好轉(zhuǎn)，病程中嘔吐少量咖啡色液體，無意識障礙，無言語不清，無頭痛，于當晚被家人送至市立醫(yī)院急診就診。2023/12/21

既往有“高血壓病”8年余，自服“琥珀酸美托洛爾緩釋片”1片qd，血壓控制欠佳，最高至190/110mmHg；于今年4月住院期間發(fā)現(xiàn)“雙腎小結(jié)石”，暫未服藥治療；有“高尿酸、血糖偏高史”，具體不詳；否認“冠心病”等其他慢性疾病。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認手術(shù)、重大外傷及輸血史。原籍出生，否認疫水接觸史、疫區(qū)居住史，吸煙飲酒少量，否認其他不良嗜好。否認藥物及食物過敏史。適齡婚育，配偶及一子體健。否認家族性遺傳病史。2023/12/21

入院時見：患者神清，精神一般，頭暈間作，體位改變時發(fā)作，右側(cè)額面部麻木，右側(cè)頭部疼痛，左側(cè)肢體麻木，左下肢乏力，不能行走，飲水易嗆咳，聲音嘶啞，言語尚清晰，無嘔吐，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，食納可，夜寐欠安，偶有小便帶血，大便正常。2023/12/21

?？茩z查：神志清，精神一般，言語尚清晰，視物模糊，右側(cè)凝視，粗測嗅覺正常，兩耳聽力正常，兩側(cè)額紋對稱，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，左側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，對光反射正常，眼球活動尚靈活，無眼球震動，無明顯口角歪斜，伸舌輕度右偏，無舌肌萎縮、震顫，右側(cè)咽反射減弱，頸軟，無明顯抵抗，腦膜刺激征（—）。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出，右側(cè)顏面部及左側(cè)半身痛溫覺減退，肢體深感覺未見明顯減退。右側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)、跟膝脛試驗欠穩(wěn)。定向力、理解力、計算力、記憶力無明顯異常。2023/12/21

該患者發(fā)病后于市立醫(yī)院住院治療，予抗血小板、清除自由基、改善循環(huán)、降壓等治療，病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)于我科予針灸疏經(jīng)通絡，配合藥物硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，琥珀酸美托洛爾緩釋片、苯磺酸氨氯地平片控制血壓，瑞舒伐他汀降脂、穩(wěn)定斑塊，胞磷膽堿改善腦代謝，蘭索拉唑抑酸護胃，諾迪康活血止痛，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，先后予參芎葡萄糖、丹參酮活血化瘀，奧拉西坦營養(yǎng)腦神經(jīng)，法舒地爾改善微循環(huán)?？祻椭委熖幏剑?.坐站平衡訓練。橋式運動，平衡板，站立時重心轉(zhuǎn)移和支撐面積改變等。2.感覺訓練，Rood技術(shù)，F(xiàn)renkel法，運動療法，生物反饋等。3.吞咽功能訓練，呼吸訓練，咳嗽訓練，門德爾松手法，舌肌和咀嚼肌運動等。4.理療：氣壓治療，低頻(吞咽)。2023/12/212023/12/212023/12/212023/12/2128

復查3.0腦干薄層頭顱MRI：1、右側(cè)延髓異常信號，缺血性改變可能；2、左側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及小腦多發(fā)陳舊性腔梗；3、雙側(cè)腦室旁缺血性改變；4、右側(cè)上頜竇及蝶竇囊腫；雙側(cè)中耳乳突炎癥。2023/12/212023/12/21本次住院其他輔檢：2023/12/212023/12/212023/12/21該患者癥狀、體征與對應解剖結(jié)構(gòu)損害：右側(cè)（病灶側(cè)）面部疼痛、麻木、感覺受損：三叉神經(jīng)下行纖維和神經(jīng)核肢體共濟失調(diào)：原因未明----繩狀體、小腦半球、小腦纖維和脊髓小腦束復視、眩暈、惡心、嘔吐：前庭神經(jīng)核Horner征（瞳孔縮小、上瞼下垂、出汗減少）：下行的交感纖維吞咽困難、聲音嘶啞、咽反射減退：舌咽和迷走神經(jīng)起始纖維同側(cè)上肢、軀干和下肢麻木：楔束核和薄束核左側(cè)（病灶對側(cè)）對側(cè)偏身痛溫覺減退：脊髓丘腦側(cè)束2023/12/21治療方法:1、一般治療:吸氧:呼吸困難給予低流量持續(xù)吸氧至癥狀緩解"吞咽困難處理:對于因吞咽困難不能進食者應早期留置胃管鼻飼，給予富營養(yǎng)、易消化食物，以利于維持水電解質(zhì)平衡，保持營養(yǎng)均衡，提高抵抗力，防止肺部感染"加強護理多做翻身、拍背，防止肺部感染。2、藥物治療:抗血小板及抗凝治療:阿司匹林腸溶片0.3qd，餐后口服，7天后改為75-100mgqd，餐后口服，或給予氯比格雷。有心臟病或疑有血栓栓塞所致，給予患低分子肝素鈣5000ubid，臍旁皮下注射7-10天"根據(jù)情況適當給予擴容，同時給予腦細胞保護、活血化瘀中藥等應用"脫水降顱壓治療:有腦水腫者酌情給予脫水降顱壓藥物，如20%甘露醇250ml，每8-12小時快速靜滴"腦水腫明顯加用甘油果糖每12小時靜滴1次"危重患者加用呋塞米和(或)白蛋白"頭暈、惡心、嘔吐、呃逆處理:給予前庭脫敏劑如倍它司汀靜滴或口服，止吐藥如甲氧氯普胺10mgbid肌注，H+泵阻滯劑，如奧美拉唑40mgqd靜滴，既能改善癥狀，又能預防上消化道出血。也可用小劑量給予鎮(zhèn)靜劑"2023/12/21合并癥及并發(fā)癥處理:調(diào)整血壓:

入院后視血壓情況而定，血壓<180/100mmHg不予處理，血壓>200/110給予適當降壓，使血壓控制在較高水平，以利于腦灌注而又不加重心腦血管負擔"血糖>11.1給予降血糖藥物"根據(jù)血脂情況選擇適當?shù)慕笛?控制肺部感染:出現(xiàn)肺部感染應積極治療，以免加重呼吸困難，可首先應用三代頭孢或三代喹諾酮類抗生素靜滴，以后根據(jù)藥敏實驗調(diào)整用藥"心肌缺血與心律紊亂:視情況給予硝酸酯類與抗心律失常藥，病情嚴重患者給予心電監(jiān)護"3、康復治療:吞咽康復訓練，咽部冷熱刺激，試吞咽冰淇淋樣半固體食物，逐步進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食"由于患側(cè)肢體共濟失調(diào)，初次行走時應注意安全"4、手術(shù)治療:1例伴大片小腦梗死患者手術(shù)治療，清除梗死組織并大骨瓣減壓"2023/12/212023/12/21

預后思考：延髓背外側(cè)綜合征預后與頭部MRI受累部位密切相關(guān)。根據(jù)頭部MRI,將延髓背外側(cè)綜合征分為上延髓型、中延髓型、下延髓型。病灶范圍廣，年齡大預后較差。血管閉塞后側(cè)支循環(huán)建立程度與臨床癥狀有關(guān)，側(cè)支循環(huán)代償充分，閉塞血管供血區(qū)灌注良好，腦組織損害程度輕，癥狀輕，預后較好。2023/12/212023/12/21

吞咽困難是區(qū)別上下部延髓損害的主要癥狀，上部病變較下部重，中等程度的損害為中延髓型，中延髓型表現(xiàn)是疑核受累，臨床表現(xiàn)為吞咽困難，上延髓病灶范圍廣，病灶向腹部延伸，嚴重侵害疑核，病變較淺的是下延髓型，疑核未累及，經(jīng)治療后病情恢復較好，疑核受累的另一個臨床癥狀是聲音嘶啞，下延髓型無上延髓型多，在下延髓型中，眩暈伴頭暈，眼震伴共濟失調(diào)更明顯，其原因是由于前庭與小腦的聯(lián)絡通路，繩狀體和脊髓小腦束均受累，上部延髓損害時沒有受累，故在本文沒有眼震的上延髓型中有8例?？傊R床特點最為嚴重的是聲音嘶啞和面癱，吞咽困難，這是上部延髓損害的特點，臨床特點表現(xiàn)為共濟失調(diào)，眼震和眩暈癥狀的是下部延髓損害的特點，因病灶表淺，兩者均可出現(xiàn)惡心伴嘔吐