安眠藥中毒教學(xué)

安眠藥中毒教學(xué)1903年巴比妥鹽類問世，一直為主要的鎮(zhèn)靜催眠藥，近年被更安全的苯二氮卓類取代，為目前常見的中毒藥物。精神病過量藥物有時(shí)可見，巴比妥類過量罕見。[分類](classification)

一、苯二氮卓類：根據(jù)半衰期分為3類。（1）長效類（半衰期>30h）地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯硝西泮（氯硝安定）（2）中效類（半衰期6-30h）阿普唑侖（佳靜安定）、艾司唑侖（舒樂安定）、奧沙唑侖（去甲羥基安定）、替馬西泮（羥基安定）、氯氮卓（利眠寧）、勞拉西泮（3）短效類（半衰期＜6h），如三唑侖、咪唑安定、普拉安定、克勞西培

二、巴比妥類：根據(jù)作用時(shí)間分3類（1）長效類（作用時(shí)間6-8h）包括巴比妥和苯巴比妥（魯米那）。（2）中效類（作用時(shí)間3-6h）包括戊巴比妥、異戊巴比妥（阿米妥）。（3）短效類（作用時(shí)間2-3h）包括司可巴比妥（速可眠）、戊硫巴比妥鈉（硫噴妥鈉）[分類](classification)

三、非巴比妥非苯二氮卓類（中效-短效）水合氯醛、格魯米特（導(dǎo)眠能）、甲喹酮(安眠酮)、甲丙氨酯(眠爾通)。四、吩噻嗪類（抗精神病藥）又稱強(qiáng)安定藥或神經(jīng)阻斷劑。按側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同，又可分為三類：（1）脂肪族，如氯丙嗪(冬眠靈)；（2）哌啶類，如硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪）；（3）哌嗪類，如奮乃靜（羥哌氯丙嗪）、氟奮乃靜（氟非拉嗪）、三氟拉嗪（甲哌氟丙嗪）。[分類](classification)

[藥代動(dòng)力學(xué)]

(phamacokinetics)經(jīng)肝代謝，存在肝腸代謝。苯二氮卓類和精神抑制藥的血漿蛋白結(jié)合率及表觀分布容積均較高，不利于血液透析和利尿排出。巴比妥類血漿蛋白結(jié)合率較低，可用利尿和血液透析排除。老年、嬰兒和肝病者肝代謝延長。

鎮(zhèn)靜催眠類藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑鎮(zhèn)靜催眠藥都有脂溶性，其吸收、分布、蛋白結(jié)合、代謝、排出以及起效和作用時(shí)間，都與脂溶性有關(guān)吩噻嗪類中毒有抑制腸蠕動(dòng)作用[藥代動(dòng)力學(xué)]

(phamacokinetics)

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[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變抑制呼吸和血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭對肝臟有不同程度的影響，嚴(yán)重導(dǎo)致肝功能障礙個(gè)別病人發(fā)生造血器官損傷一、苯二氮卓類(BDZ)通過受體介導(dǎo)，受體主要分布在皮層，其次在邊緣系統(tǒng)和中腦，少數(shù)在腦干和延髓。神經(jīng)細(xì)胞突觸后膜表面蛋白復(fù)合體，由BDZ受體、Y-氨基丁酸（GABA）受體和氯離子通道組成。BDZ與受體結(jié)合，促進(jìn)GABA與受體結(jié)合，增加氯離子通道開放頻率，增強(qiáng)GABA對突觸后膜的抑制功能。BDZ的安全性，影響情緒和記憶力

[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)GABA受體是氯離子通道的門控受體，由兩個(gè)α和兩個(gè)β亞單位（α2β2）構(gòu)成Cl-通道。β亞單位上有GABA受點(diǎn)，當(dāng)GABA與之結(jié)合時(shí)，Cl-通道開放，Cl-內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)。在α亞單位上則有苯二氮卓受體，苯二氮卓與之結(jié)合時(shí)，并不能使Cl-通道開放，但它通過促進(jìn)GABA與GABA受體的結(jié)合而使Cl-通道開放的頻率增加二、巴比妥類中毒

巴比妥類直接作用于神經(jīng)元主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起意識(shí)障礙，有劑量-效應(yīng)關(guān)系低劑量降低神經(jīng)遞質(zhì)突觸后興奮性，也減少遞質(zhì)釋放，能促進(jìn)GABA、地西泮和受體結(jié)合，大劑量有直接擬GABA作用，使GABA通道開放，增加氯離子通道開放頻率和時(shí)間

[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)

三、非巴比妥非苯二氮卓類與巴比妥類相似的作用。機(jī)制不清。

[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)四、吩噻嗪類藥物主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能減輕焦慮緊張、幻覺妄想、病理性思維等精神癥狀。大劑量中毒后有昏迷、呼吸抑制抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，減少鄰苯二酚氨生成所致。抑制腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞和嘔吐中樞，阻斷腎上腺素能受體，抗組胺及抗膽堿能等作用

[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)耐受性、依賴性和戒斷綜合征BDZ受體減少是發(fā)生耐受的原因之一長期服用BDZ突然停藥時(shí)，發(fā)生受體密度上調(diào)而出現(xiàn)戒斷綜合征戒斷綜合征：出現(xiàn)與藥理作用相反的癥狀鎮(zhèn)定催眠藥間有交叉耐受致死量不因產(chǎn)生耐受性而有所變化

[中毒機(jī)制]

(poisoningmechanism)急性中毒

急性中毒表現(xiàn)的輕重和服藥的種類、劑量、治療的早晚及原來健康狀態(tài)有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)早期瞳孔縮小，晚期散大，早期肌張力增高，晚期下降，各生理反射消失呼吸系統(tǒng)輕者呼吸減慢，重者呼吸淺弱，慢而不規(guī)則，晚期潮式呼吸，甚至呼吸衰竭死亡循環(huán)系統(tǒng)重癥病人血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制，心率增快，血壓下降，循環(huán)衰竭表現(xiàn)肝損傷、腎功能異常、骨髓和血液學(xué)改變

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)急性中毒一、苯二氮卓類（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（2）矛盾性反應(yīng)少數(shù)病人早期可有興奮、憂慮、攻擊、敵意行為、躁狂和譫妄。（3）其他表現(xiàn)少見有頭痛、惡心、嘔吐、胸痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉和大小便失禁。偶有錐體外系表現(xiàn)、過敏反應(yīng)、肝毒性和血液學(xué)異常。

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)急性中毒一、苯二氮卓類危重因素和表現(xiàn)同服其他藥物有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病老年人和嬰幼兒

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)急性中毒二、巴比妥類（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕、中度中毒似醉酒樣酩酊狀態(tài)急性中毒可出現(xiàn)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；呼吸抑制；低血壓；常有低體溫；瞳孔縮小或擴(kuò)大，對光反射存在，晚期消失；反射活動(dòng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制程度平行，深反射可存在一段時(shí)間，Babinski征陽性；胃腸蠕動(dòng)減弱；面肌緊張（2）約6%病人可出現(xiàn)皮膚水皰，有汗腺壞死急性中毒二、巴比妥類危重指征昏迷深度、呼吸和循環(huán)受抑制程度死因早期死因：心源性（休克或心搏驟停）晚期死因：繼發(fā)于肺合并癥（吸入性肺炎或肺水腫）少數(shù)死于腦水腫或腎衰竭、

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)急性中毒三、非巴比妥非苯二氮卓類中毒

其癥狀雖與巴比妥類中毒相似，但各有其特點(diǎn)。（1）水合氯醛中毒：心律失常、肝腎功損害（2）格魯米特中毒：意識(shí)障礙周期性波動(dòng)抗膽堿能神經(jīng)癥狀（3）甲喹酮中毒：明顯呼吸抑制，錐體束體征（4）甲丙氨酯中毒：血壓下降

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)

急性中毒四、吩噻嗪類中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，還可有錐體外系癥狀（震顫麻痹綜合征；靜坐不能；急性肌張力障礙反應(yīng)）。大劑量中毒后有昏迷、呼吸抑制，但全身抽搐很少見。易發(fā)生血壓下降?？沙霈F(xiàn)心律不齊、心動(dòng)過速、PR及QT間期延長、ST和T波變化。高溫、腸蠕動(dòng)減少。肝功能損傷

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)慢性中毒輕度中毒癥狀+精神癥狀意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)智能障礙人格變化

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)戒斷綜合征自主神經(jīng)興奮性增高+輕重度神經(jīng)和精神異常輕癥：停藥后1或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)焦慮、易激動(dòng)、失眠、頭痛、厭食、無力和震顫。2-3日達(dá)高峰，可有惡心、嘔吐和肌肉痙攣重癥：停藥后1-2日或7-8日后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，有時(shí)出現(xiàn)幻覺、妄想、定向力喪失、高熱和譫妄，數(shù)日至3周內(nèi)恢復(fù)用藥量大、時(shí)間長而驟然停藥者癥狀嚴(yán)重巴比妥類戒斷發(fā)病較多、較早，癥狀較重，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作及輕躁狂狀態(tài)較多BDZ類戒斷發(fā)病較晚，以焦慮和失眠為主

[臨床表現(xiàn)]

(clinicmanifestation)[實(shí)驗(yàn)室檢查](testresult)

一、尿液、胃液中藥物定性或血液藥物濃度測定二、血、尿常規(guī)，血糖，血液生化檢查三、動(dòng)脈血?dú)夥治鏊摹線檢查

[診斷](diagnosis)

[診斷](diagnosis)

[診斷](diagnosis)

慢性中毒診斷長期濫用大量鎮(zhèn)靜催眠藥史出現(xiàn)輕度共濟(jì)失調(diào)和精神癥狀鑒別躁郁癥

[診斷](diagnosis)

戒斷綜合征診斷長期濫用鎮(zhèn)靜催眠藥突然停藥或急速減量病史出現(xiàn)焦慮、失眠、譫妄和癲癇樣發(fā)作鑒別原發(fā)性癲癇、精神分裂癥、酒精中毒

[治療](treatment)

急性中毒

改善多個(gè)受抑制的器官，使其維持正常生理功能，直到機(jī)體將藥物代謝和排出體外。一、維持昏迷患者的重要臟器功能

（1）保持呼吸道通暢、氧療（2）維持血壓（3）心臟監(jiān)護(hù)（4）促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)

急性中毒

二、清除毒物

（1）洗胃：1：5000高錳酸鉀溶液或溫水。（2）活性炭：對吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。（3）導(dǎo)瀉劑（4）補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，利尿和堿化尿液（只對長效巴比妥類有效）。（5）血液透析、腹膜透析、血液灌流：對巴比妥類和吩噻嗪類中毒有效，危重患者可考慮應(yīng)用。[治療](treatment)

急性中毒

三、特效解毒療法

氟馬西尼（安易醒，flumazemil）是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。禁用或慎用：同服易誘發(fā)抽搐藥物；安定用于控制抽搐；腦外傷（顱內(nèi)壓升高）[治療](treatment)

急性中毒

四、對癥治療和并發(fā)癥治療（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：美解眠、納洛酮、呼吸興奮劑（2）維持血壓、控制心律失常（3）深昏迷和抽搐病人應(yīng)用脫水劑減輕腦水腫（4）吸入肺炎和肺水腫治療（5）中毒性肝損傷給予保肝治療（6）藥物過敏性皮疹治療[治療](treatment)

慢性中毒逐漸緩慢減少藥量，最終停用心理治療[治療](treatment)

戒斷綜合征足量鎮(zhèn)靜催眠藥控制癥狀，穩(wěn)定后逐漸減少藥量至停藥將短效藥換長效藥；同類藥或另一類藥[治療](treatment