山東省病歷書寫基本規(guī)范

2023-10-27《山東省病歷書寫基本規(guī)范》contents目錄病歷書寫總則病歷書寫基本要求門診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范電子病歷書寫規(guī)范病歷質(zhì)量管理與監(jiān)督01病歷書寫總則目的確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。意義病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的依據(jù)，也是患者健康檔案的重要組成部分。規(guī)范的病歷書寫有助于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷和治療疾病，也有助于醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療管理和評估。同時，病歷也是患者了解自己健康狀況和就醫(yī)過程的重要途徑。目的和意義適用范圍適用于山東省內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)院等。適用于醫(yī)生書寫門診、住院、手術(shù)等各類病歷。國家衛(wèi)生計生委《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件。山東省衛(wèi)生計生委《山東省病歷書寫基本規(guī)范》。規(guī)范制定依據(jù)02病歷書寫基本要求病歷書寫統(tǒng)一格式包括紙質(zhì)版和電子版，格式應(yīng)規(guī)范、清晰，易于閱讀和理解。紙質(zhì)版病歷應(yīng)使用黑色簽字筆或鋼筆書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。電子版病歷應(yīng)使用規(guī)范的文本編輯軟件制作，內(nèi)容與紙質(zhì)版保持一致。病歷書寫的統(tǒng)一格式患者基本信息：姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號、工作單位等。主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，以及可能的誘因。現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者就診前的病史、癥狀、體征及變化情況。既往史：了解患者過去的病史、過敏史、手術(shù)史、家族史等。體格檢查：包括生命體征、皮膚、心肺聽診、腹部觸診等檢查記錄。診斷：根據(jù)病史、體格檢查及必要的實驗室檢查，對患者進(jìn)行診斷并書寫。治療措施：詳細(xì)記錄所采取的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療等。療效評估：根據(jù)患者病情變化，對治療效果進(jìn)行評估，包括治愈、好轉(zhuǎn)、無效等。病歷書寫的基本內(nèi)容病歷書寫的注意事項病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，不得隱瞞、偽造或篡改。病歷書寫應(yīng)注重保護(hù)患者隱私，采取必要的保密措施。病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，不得隨意增減或更改。病歷書寫過程中遇到特殊情況或問題，應(yīng)及時向醫(yī)生或上級報告并妥善處理。03門診病歷書寫規(guī)范紙張大小統(tǒng)一使用A4紙，單面書寫。字體和排版采用宋體或黑體，字號大小適中，排版簡潔明了。頁眉設(shè)置頁眉，包括醫(yī)院名稱、病歷名稱及頁碼等。顏色和標(biāo)識使用黑色墨水筆或簽字筆書寫，字跡清晰易讀。適當(dāng)使用不同顏色標(biāo)識區(qū)分不同部分，如紅色或藍(lán)色筆跡。門診病歷的統(tǒng)一格式患者信息：包括姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號、聯(lián)系電話等基本信息。主訴：簡要描述患者就診的主要癥狀或體征，以及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前的主要癥狀、體征、診療經(jīng)過及效果等。體格檢查：包括生命體征、皮膚、心肺聽診等檢查記錄。實驗室檢查：記錄患者接受的實驗室檢查項目及結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)等。初步診斷：根據(jù)上述信息，對疾病作出初步診斷并記錄。處理意見：包括治療方案、醫(yī)囑及注意事項等。醫(yī)生簽名：由接診醫(yī)生書寫簽名，并注明日期。門診病歷的基本內(nèi)容病歷應(yīng)與診療同步，不得事后補記。如有特殊情況需修改，應(yīng)由醫(yī)生重新簽名。及時書寫客觀真實保護(hù)隱私病歷內(nèi)容應(yīng)真實準(zhǔn)確，避免夸大或隱瞞病情。如有偽造、篡改行為，應(yīng)追究相關(guān)責(zé)任。嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)保護(hù)患者隱私，避免泄露個人信息及敏感數(shù)據(jù)。03門診病歷的注意事項020104住院病歷書寫規(guī)范統(tǒng)一使用A4紙打印或書寫。紙張大小頁邊距至少留有2.5cm，以便裝訂和復(fù)印。頁面設(shè)置采用宋體或仿宋體，字號不小于五號。字體和字號1.5倍行距。行距住院病歷的統(tǒng)一格式封面：包括醫(yī)院名稱、科室名稱、住院病歷編號、患者姓名、性別、年齡、住址、入院日期等信息。住院病歷目錄：列出病歷中各部分的標(biāo)題，方便查閱。住院志：記錄患者入院后的一般情況，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史等。體格檢查：記錄患者的一般狀況，包括生命體征、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽診等。實驗室檢查：記錄患者的化驗結(jié)果，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等。診斷：根據(jù)病史、體格檢查和實驗室檢查，對患者進(jìn)行診斷并書寫入病歷中。治療計劃：根據(jù)診斷結(jié)果，為患者制定相應(yīng)的治療計劃，包括用藥方案、護(hù)理措施等。病程記錄：記錄患者住院期間的病情變化、診療措施及效果等。出院小結(jié)：記錄患者出院時的病情及出院醫(yī)囑。住院病歷的基本內(nèi)容住院病歷的注意事項病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，符合邏輯性、科學(xué)性和規(guī)范性。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用俗語和俚語。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清晰，易于閱讀和理解。病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者隱私，避免泄露個人信息。05電子病歷書寫規(guī)范電子病歷應(yīng)按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的統(tǒng)一格式進(jìn)行書寫，包括紙張大小、排版、字體、字號等。電子病歷的統(tǒng)一格式統(tǒng)一格式電子病歷應(yīng)采用國際疾病分類（ICD）和醫(yī)學(xué)術(shù)語編碼（SNOMED），確保病歷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和可檢索性。標(biāo)準(zhǔn)化編碼電子病歷應(yīng)以結(jié)構(gòu)化的方式存儲，方便后續(xù)的數(shù)據(jù)提取和分析。結(jié)構(gòu)化存儲患者信息診斷信息包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等基本信息。包括初步診斷、鑒別診斷、病情評估等信息。病史記錄醫(yī)囑記錄詳細(xì)記錄患者的現(xiàn)病史、既往病史、家族病史等信息。包括用藥情況、治療方案、手術(shù)方案等信息。體格檢查隨訪記錄包括生命體征、皮膚、心肺聽診、腹部觸診等檢查信息。記錄患者的隨訪情況，包括隨訪時間、隨訪內(nèi)容等信息。電子病歷的基本內(nèi)容電子病歷應(yīng)及時更新，保持信息的實時性和準(zhǔn)確性。及時更新電子病歷應(yīng)采取必要的保護(hù)措施，確?；颊邆€人隱私不受侵犯。保護(hù)隱私醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對電子病歷進(jìn)行審核與監(jiān)督，確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。審核與監(jiān)督電子病歷的注意事項06病歷質(zhì)量管理與監(jiān)督病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性評估病歷記錄是否準(zhǔn)確，是否與實際病情相符，尤其是診斷和治療措施的描述。規(guī)范性評估病歷書寫是否符合規(guī)范，如文字清晰、術(shù)語準(zhǔn)確、格式統(tǒng)一等。及時性評估病歷記錄是否及時，是否在規(guī)定時間內(nèi)完成，以避免影響醫(yī)療決策和治療效果。完整性評估病歷記錄是否全面，包括病史、體格檢查、診斷、治療、護(hù)理等各方面的信息。外部監(jiān)督上級衛(wèi)生行政部門對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期的病歷質(zhì)量抽查和評估，并提供反饋和指導(dǎo)。內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院建立病歷質(zhì)量評估小組，定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行評估和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。社會監(jiān)督患者和家屬可對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和反饋，醫(yī)院應(yīng)積極回應(yīng)并改進(jìn)。病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制