羊水栓塞的搶救

羊水栓塞的搶救副標(biāo)題前言羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥。其發(fā)生率雖然不高，然而一旦發(fā)生，病死率極高。孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)危急狀態(tài)處理〔1〕維持呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定，防止發(fā)生呼吸心跳驟停?！?〕迅速娩出胎兒，防止胎兒娩出時(shí)發(fā)生窒息甚至死亡。〔3〕迅速診斷病情，以便進(jìn)一步治療：本病例根據(jù)患者三低表現(xiàn)，初步判斷患者發(fā)生羊水栓塞?！?〕呼叫急救小組，尋求幫助：本病例啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)，呼叫產(chǎn)科急救小組，開(kāi)通手術(shù)、輸血、檢驗(yàn)等多條綠色通道，迅速組織全院大搶救。羊水栓塞的診斷依據(jù)羊水栓塞的主要診斷依據(jù)是患者的臨床病癥和體征。羊水栓塞的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。羊水栓塞的診斷依據(jù)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)〔SMFM〕工作組和羊水栓塞基金會(huì)提出羊水栓塞結(jié)構(gòu)性定義：〔1〕患者突發(fā)心臟呼吸驟停，或同時(shí)出現(xiàn)低血壓〔收縮壓<90mmHg〕和呼吸異?！埠粑щy、紫紺或血氧飽和度<90%〕。〔2〕出現(xiàn)上述初始病癥或體征后，患者發(fā)生明確的彌散性血管內(nèi)凝血，且凝血功能異常必須發(fā)生在大出血之前。〔3〕臨床病癥或體征始發(fā)在分娩期間或胎盤(pán)娩出后30分鐘之內(nèi)?！?〕分娩期間沒(méi)有發(fā)熱。羊水栓塞的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)科學(xué)組發(fā)布的《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)》指出，羊水栓塞的診斷為臨床診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必要依據(jù)，診斷羊水栓塞需要符合以下5個(gè)條件：〔1〕急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停?！?〕出現(xiàn)急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。〔3〕出現(xiàn)凝血功能障礙：存在血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重出血，但無(wú)其他可以解釋的原因。羊水栓塞的診斷依據(jù)〔4〕上述病癥發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)〔多數(shù)發(fā)生在胎盤(pán)娩出后30分鐘內(nèi)〕?！?〕對(duì)于上述出現(xiàn)的病癥和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。羊水栓塞的診斷依據(jù)因此，根據(jù)上述羊水栓塞定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除其他診斷的前提下，結(jié)合該患者的病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者符合羊水栓塞的診斷?；谘蛩ㄈ±砩砀淖冞M(jìn)行急救處理羊水栓塞的發(fā)生需要具備兩大前提：〔1〕母體和胎兒微環(huán)境的物理屏障〔宮頸靜脈、宮體創(chuàng)傷和胎盤(pán)附著部位〕被破壞。〔2〕存在促使子宮內(nèi)羊水進(jìn)入母體循環(huán)的壓力梯度。在滿(mǎn)足兩大前提的條件下，羊水及其成分進(jìn)入母體循環(huán)，引發(fā)類(lèi)似全身炎癥反響綜合征、免疫“瀑布樣〞級(jí)聯(lián)反響、凝血功能障礙等一系列變化。如：肺動(dòng)脈高壓、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損傷。因此，基于羊水栓塞的病理生理改變下進(jìn)行的急救處理主要從以下5個(gè)方面入手：基于羊水栓塞病理生理改變進(jìn)行急救處理〔1〕對(duì)癥處理為主針對(duì)發(fā)生心臟驟停的產(chǎn)婦，按照心肺復(fù)蘇〔CPR〕流程處理。針對(duì)發(fā)生呼吸困難、低氧血癥或兩者同時(shí)發(fā)生的產(chǎn)婦，維持氣道通暢，充分供氧，必要時(shí)采取氣管插管進(jìn)行正壓通氣?；颊甙l(fā)病后及時(shí)給予面罩加壓吸氧，并進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，發(fā)生心臟驟停后立即進(jìn)行有效的CPR，患者自主循環(huán)恢復(fù)后及時(shí)實(shí)施頭部重點(diǎn)低溫措施，術(shù)后進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房〔ICU〕給予進(jìn)一步高級(jí)生命支持?；谘蛩ㄈ±砩砀淖冞M(jìn)行急救處理〔2〕循環(huán)支持當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重低血壓時(shí)，采取優(yōu)化前負(fù)荷、增強(qiáng)心肌收縮力、改善后負(fù)荷、快速輸液等循環(huán)支持措施。本例患者及時(shí)輸液、輸血擴(kuò)容，同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓，其容量管理是根據(jù)休克液體復(fù)蘇四個(gè)階段〔搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定、降階梯〕進(jìn)行的?；谘蛩ㄈ±砩砀淖冞M(jìn)行急救處理〔3〕糾正凝血功能障礙主要是補(bǔ)充凝血物質(zhì)、重組Ⅶ因子、抗纖溶藥物、肝素，必要時(shí)施行子宮切除術(shù)。本例患者及時(shí)補(bǔ)充大量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板，并及時(shí)應(yīng)用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸，果斷施行子宮切除術(shù)。基于羊水栓塞病理生理改變進(jìn)行急救處理〔4〕處理肺動(dòng)脈高壓應(yīng)用選擇性肺動(dòng)脈舒張劑，如一氧化氮、前列環(huán)素或罌粟堿。基于羊水栓塞病理生理改變進(jìn)行急救處理〔5〕抑制免疫炎癥反響采取血液凈化〔CRRT〕、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等措施。術(shù)后，本例患者在ICU行連續(xù)性腎臟替代治療〔去除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子〕持續(xù)72小時(shí)，及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、大劑量烏司他丁?；谘蛩ㄈ±砩砀淖冞M(jìn)行急救處理〔6〕A-OK〔阿托品、恩丹西酮、酮洛酸〕方案可以降低肺血管阻力，舒張支氣管平滑肌，降低迷走神經(jīng)張力，有效防治呼吸循環(huán)衰竭。羊水栓塞緊急手術(shù)的麻醉處理〔1〕麻醉方法：可以采取全身麻醉，這是一種平安的麻醉方法，但要防止使用椎管內(nèi)麻醉?！?〕理想的麻醉誘導(dǎo)方式：仔細(xì)思考、分步實(shí)施，根據(jù)患者臨床反響仔細(xì)滴定誘導(dǎo)劑量?！?〕麻醉維持：依靠吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥和阿片類(lèi)藥物維持。值得注意的是麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情以及自身的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，來(lái)選擇最適宜的麻醉技術(shù)。羊水栓塞緊急手術(shù)的麻醉處理〔4〕注意管理硬膜外導(dǎo)管：如果已放置硬膜外導(dǎo)管的患者發(fā)生了羊水栓塞，有出血和彌散性血管內(nèi)凝血病癥，在拔除硬膜外導(dǎo)管之前應(yīng)確認(rèn)凝血障礙已糾正。除此之外，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切評(píng)估神經(jīng)功能，以便拔除硬膜外導(dǎo)管后發(fā)生硬膜外血腫時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。成功經(jīng)驗(yàn)〔1〕多學(xué)科協(xié)助的聯(lián)合診療。產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、輸血科、檢驗(yàn)科等專(zhuān)科的聯(lián)合診療，能夠提高患者的救治成功率、降低病死率。成功經(jīng)驗(yàn)〔2〕基于病理、生理學(xué)采取一系列搶救手段。①心肺復(fù)蘇及心臟驟停后綜合征的處理，包括腦復(fù)蘇、循環(huán)功能的維持、防止缺血再灌注損傷的進(jìn)一步加重等。②抗休克治療及血流動(dòng)力學(xué)管理，包括容量管理、血管活性藥物的標(biāo)準(zhǔn)使用、激素的應(yīng)用等。③肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭的治療。④凝血功能障礙的處理：及時(shí)補(bǔ)充大量血液制品〔輸注紅細(xì)胞50U、血漿7000ml、冷沉淀81U、血小板2U、纖維蛋白原3g〕和應(yīng)用抗纖溶藥物。⑤器官功能支持和保護(hù)：肺保護(hù)性通氣策略、連續(xù)性腎臟替代治療、烏司他丁等。建議〔1〕分娩鎮(zhèn)痛流程有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)。正值五一放假期間，麻醉科值班人員缺乏，患者在手術(shù)室施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作后返回產(chǎn)房分娩，從手術(shù)室回到產(chǎn)房的路途中患者病情發(fā)生變化。上