兒內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范2023版

兒內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范2023版急性上呼吸道感染急性支氣管炎急性毛細(xì)支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫化膿性胸膜炎氣胸反復(fù)呼吸道感染兒童社區(qū)獲得性肺炎

第一節(jié)急性上呼吸道感染【ICD-10編碼】J06.902【定義】急性上呼吸道感染系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染（簡(jiǎn)稱(chēng)上感，俗稱(chēng)“感冒”），是小兒最常見(jiàn)的疾病。該病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根據(jù)主要感染部位的不同可診斷為急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。嬰幼兒患感冒后，往往全身癥狀重而局部癥狀輕，炎癥易向鄰近器官擴(kuò)散而引起喉炎、氣管-支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，故需要及時(shí)診治?！静∫颉扛鞣N病毒和細(xì)菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上為病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒等。病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見(jiàn)為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染。嬰幼兒時(shí)期由于上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)而易患本病。營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，如維生素D缺乏性佝僂病、亞臨床維生素A、鋅或鐵缺乏癥等，或免疫缺陷病、被動(dòng)吸煙、護(hù)理不當(dāng)、氣候改變和環(huán)境不良等因素，則易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延?！驹\斷要點(diǎn)】癥狀可輕可重。一般年長(zhǎng)兒癥狀較輕，嬰幼兒癥狀較重。1．一般類(lèi)型上感（1）癥狀：①局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等，多于3～4天內(nèi)自然痊愈。②全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嬰幼兒起病急，全身癥狀為主，常有消化道癥狀，局部癥狀較輕。多有發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃，熱程2～3天～1周左右，起病1～2天可因高熱引起驚厥。（2）體征：可見(jiàn)咽部充血，扁桃體腫大?？捎邢骂M和頸淋巴結(jié)腫大。肺部聽(tīng)診一般正常。腸道病毒感染者可見(jiàn)不同形態(tài)的皮疹。2．兩種特殊類(lèi)型上感（1）皰疹性咽峽炎：①由柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏秋季。起病急驟。②癥狀：高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。③體征：咽部充血，咽腭弓、軟腭、懸雍垂黏膜上可見(jiàn)數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)2～4mm大小灰白色的皰疹，周?chē)屑t暈，1～2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。④病程為1周左右。（2）咽結(jié)合膜熱：①病原體為腺病毒3、7型，好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。②癥狀：高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴消化道癥狀。③體征：咽部充血、可見(jiàn)白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無(wú)紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)合膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。④病程1～2周。3.輔助檢查：①病毒感染者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高。②病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原。③免疫熒光、免疫酶及分子生物學(xué)技術(shù)可做出早期診斷。④細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞可增高，中性粒細(xì)胞增高，在使用抗菌藥物前行咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。⑤C反應(yīng)蛋白（CRP）和前降鈣素原（PCT）有助于鑒別細(xì)菌感染。4.并發(fā)癥：①以嬰幼兒多見(jiàn)；②病變?nèi)粝蜞徑鞴俳M織蔓延可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。③年長(zhǎng)兒若患A組溶血性鏈球菌咽峽炎，以后可引起急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱，其他病原體也可引起類(lèi)風(fēng)濕病等結(jié)締組織病?！捐b別診斷】1．流行性感冒簡(jiǎn)稱(chēng)流感，由流感病毒、副流感病毒引起,最大的特點(diǎn)是突然發(fā)生和迅速傳播。臨床癥狀較重，表現(xiàn)為發(fā)病急驟、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、乏力等不適，體溫在39-41℃之間，流感的流行病史對(duì)診斷有重要意義。2．急性傳染病早期上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱等，應(yīng)結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別。3.嬰幼兒上感往往有嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，可能被誤診為胃腸道疾病，必須慎重鑒別。4．急性闌尾炎伴腹痛者應(yīng)注意與急性闌尾炎鑒別。本病腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有固定壓痛點(diǎn)、反跳痛及腹肌緊張、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等體征，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。4．過(guò)敏性鼻炎有典型的過(guò)敏癥狀，病史，常與吸入變應(yīng)原有關(guān)。常打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流清水樣鼻涕，但一般不發(fā)熱，鼻粘膜蒼白水腫，鼻腔分泌物涂片顯示嗜酸性粒細(xì)胞增多，及(或)血清特異性lgE測(cè)定其含量增高，上述表現(xiàn)支持變應(yīng)性鼻炎的診斷?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：充分休息，保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度，防止交叉感染。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法詳見(jiàn)？？），記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。總分≥3，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。病毒性上呼吸道感染者，應(yīng)注意多飲水、給予有營(yíng)養(yǎng)而易消化的食物、補(bǔ)充大量維生素C等。2．對(duì)癥治療（1）高熱可口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，亦可冷敷、溫濕敷或酒精浴降溫。（2）發(fā)生高熱驚厥者可予以鎮(zhèn)靜、止驚等處理。（3）鼻塞:輕者不必處理，影響哺乳時(shí)，可于授乳前用5%麻黃素1-2滴，滴鼻；咽痛可含服咽喉片。（4）中成藥亦有較好的效果。3．抗感染治療（1）抗病毒藥物：大多數(shù)上呼吸道感染由病毒引起，可試用利巴韋林10～15mg/（kg·d），口服或靜脈點(diǎn)滴，或2mg含服，每2小時(shí)一次，每日6次，3～5日為一療程。若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服。合并結(jié)膜炎者，可用0.1%阿昔洛韋滴眼液滴眼。（2）抗生素：細(xì)菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發(fā)細(xì)菌感染者可選用抗生素治療，常選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、復(fù)方新諾明及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果有助于指導(dǎo)抗菌治療。若證實(shí)為鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為10～14日?！静l(fā)癥的處理】（1）并發(fā)咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[，可切開(kāi)引流，并根據(jù)藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。（2）并發(fā)心肌炎者，應(yīng)注意休息，加強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)、控制心功能不全、糾正心律失常，防止繼發(fā)感染。（3）并發(fā)腦炎、腦膜炎者，積極糾正腦水腫，給予鎮(zhèn)靜止痙、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦功能恢復(fù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療?！驹u(píng)估診治指引】分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定高熱驚厥有有有無(wú)心肌炎有有無(wú)無(wú)腦炎、腦膜炎有有無(wú)無(wú)并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o(wú)休克有無(wú)無(wú)無(wú)DIC有無(wú)無(wú)無(wú)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.5歲以上兒童及成人。新收入院患者具有以下4項(xiàng)臨床表現(xiàn)：（1）急性起??；（2）腋下體溫≥38℃；（3）咳嗽或咽痛；（4）氣促（呼吸頻率≥25次/分鐘）或呼吸困難。正在住院治療的患者如出現(xiàn)上述4項(xiàng)臨床表現(xiàn)，視為嚴(yán)重急性呼吸道感染。2.5歲及以下嬰幼兒。新收入院患兒具有以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)：（1）急性起??；（2）咳嗽或呼吸困難；（3）伴以下癥狀或體征之一：①氣促：呼吸頻率大于60次/分鐘（<2個(gè)月的嬰兒）；呼吸頻率大于50次/分鐘（2-11月齡嬰兒）；呼吸頻率大于40次/分鐘（1-5歲）；②拒食或嗆奶；③嚴(yán)重嘔吐；④抽搐；⑤嗜睡或昏迷；⑥胸壁凹陷或平靜時(shí)喘鳴。正在住院治療的患兒如出現(xiàn)上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，視為嚴(yán)重急性呼吸道感染?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及PH<7.30；3.呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機(jī)支持?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1.急性上呼吸道感染是小兒常見(jiàn)的疾病，有一定的傳染性，嬰幼兒患感冒后，往往全身癥狀重而局部癥狀輕，故需要及時(shí)診治。。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血?dú)夥治觥⑴K器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT等檢查。3.急性上呼吸道感染的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形、支氣管哮喘等并存癥。4.治療主要是止咳、化痰及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予抗生素治療等。5.急性上呼吸道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏、輕咳、咽部不適，嬰幼兒可因鼻塞而出現(xiàn)拒奶、吐沫或呼吸急促，希望家長(zhǎng)及時(shí)關(guān)注患兒情況。6.無(wú)并存癥的急性上呼吸道感染預(yù)后較好，急性期病程一般7天左右，積極支持對(duì)癥治療，如止咳化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵。7.交代急性上呼吸道感染預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺部體征改善；【出院指導(dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸專(zhuān)科門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片，有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)下呼吸道感染、遷延性支氣管炎等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；3.健康宣教：（1）廣泛進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識(shí)及各種常見(jiàn)傳染病的預(yù)防知識(shí)。（2）加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)增強(qiáng)患兒的體質(zhì)為治病及預(yù)防之本。加強(qiáng)體育鍛煉，注意戶外活動(dòng)。（3）在流感及呼吸道感染流行時(shí)要少到公共場(chǎng)所，居室可用食醋熏蒸，用量為10ml/m3，以水稀釋1~2倍，晚上睡前關(guān)閉門(mén)窗加熱熏蒸1小時(shí)，每日1次，連續(xù)3~5日，對(duì)患兒注意生活護(hù)理，保持生活環(huán)境的空氣流通，合理安排膳食等。（4）疫苗的應(yīng)用，如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等可按指征使用。（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情?！鹃T(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問(wèn)診內(nèi)容：①癥狀問(wèn)診內(nèi)容：①癥狀:發(fā)熱；鼻塞、流涕、噴嚏；輕咳、咽部不適。②嬰幼兒可因鼻塞而出現(xiàn)拒奶、或呼吸急促。③評(píng)估和疾病分級(jí)。客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門(mén)診護(hù)理評(píng)估門(mén)診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)優(yōu)先就診專(zhuān)科評(píng)估2專(zhuān)科評(píng)估2綠色通道綠色通道綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療呼吸科會(huì)診療效欠佳療效欠佳療效欠佳抗炎止咳解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),抗炎止咳解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)PICU門(mén)診隨診好門(mén)診隨診好【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱②鼻塞、流涕、噴嚏③輕咳、咽部不適④嬰幼兒可因鼻塞而出現(xiàn)拒奶或呼吸急促。入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估2臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱②鼻塞、流涕、噴嚏③輕咳、咽部不適④嬰幼兒可因鼻塞而出現(xiàn)拒奶或呼吸急促。入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估2鑒別診斷：①流行性感冒②胃腸道疾?、圻^(guò)敏性鼻炎④鑒別診斷：①流行性感冒②胃腸道疾?、圻^(guò)敏性鼻炎④麻疹、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎、流腦等早期輔助檢查：①血常規(guī)，CRP，ESR；②鼻咽拭子行病原學(xué)檢查；eq\o\ac(○,3)胸片：X線檢查多陰性或僅見(jiàn)雙肺紋理增粗、紊亂。eq\o\ac(○,4)血?dú)夥治觯捍嬖谌毖鹾虲O2潴留可能。診斷明確診斷明確Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)合并感染時(shí)抗生素治療一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他根除病灶對(duì)因治療合并感染時(shí)抗生素治療一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他根除病灶對(duì)因治療對(duì)癥治療：退熱、止咳、平喘等醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助按期出院按期出院注解:1門(mén)診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見(jiàn)附錄。2專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)正文中的表1進(jìn)行。3住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄。

第二節(jié)急性支氣管炎【ICD-10編碼】J21.902【定義】急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜炎癥，由于氣管常同時(shí)受累，故稱(chēng)為急性氣管支氣管炎，是嬰幼兒時(shí)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，多繼發(fā)于上呼吸道感染，也常為某些傳染病(如麻疹、百日咳、白喉等)的一種臨床表現(xiàn)。【病因】急性支氣管炎的病原體是各種細(xì)菌或病毒，或?yàn)榛旌细腥尽７部梢鹕虾粑栏腥镜牟≡w均可引起急性支氣管炎。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染。常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌及β溶血性鏈球菌A組等。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、特應(yīng)體質(zhì)等是本病發(fā)生的誘因?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀與體征（1）發(fā)病可急可慢，多先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)明顯的咳嗽。輕者無(wú)明顯病容，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。咳嗽一般持續(xù)7-10天。如不及時(shí)治療感染，可向下蔓延導(dǎo)致肺炎。（2）胸部聽(tīng)診有或多或少不固定的干性啰音及大、中濕啰音，咳嗽或體位變化后可減少或消失。2.輔助檢查血象白細(xì)胞數(shù)正常或偏低，繼發(fā)細(xì)菌感染者可升高。胸部X線檢查多陰性或僅見(jiàn)雙肺紋理增粗、紊亂。【鑒別診斷】支氣管炎主要依據(jù)咳嗽，痰鳴，肺部有不固定的干，濕羅音等可作出診斷。需與下列疾病鑒別：1．流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀，如全身酸痛、頭痛、乏力等明顯。常有流行病史，并依據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查，可供鑒別。2．支氣管肺炎重癥支氣管炎與支氣管肺炎早期有時(shí)難于區(qū)別，但一般支氣管肺炎有氣促、呼吸困難，兩肺可聞固定的細(xì)小濕羅音，尤以肺底；脊柱旁、腋下為明顯。3．支氣管哮喘本病有反復(fù)發(fā)生的哮喘病史，哮喘發(fā)作可與感染無(wú)關(guān)，也可由感染誘發(fā)。一般不發(fā)熱，常在清晨或夜間突然發(fā)作，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑能迅速緩解。4．毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒感染所致，多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)小嬰兒。常突然起病，病初時(shí)呼吸道癥狀遠(yuǎn)較中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為發(fā)作性喘憋，呼氣性呼吸困難，明顯三凹征及紫紺，一般體溫不高，雙肺聞及明顯哮鳴音，肺底部可有細(xì)濕羅音。另外，反復(fù)發(fā)作的支氣管炎要與支氣管異物、先天性上呼吸道畸形、右肺中葉綜合征等疾病鑒別?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：①保持良好的家庭環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通新鮮，控制和消除各種有害氣體和煙塵，家庭成員戒除吸煙習(xí)慣。②合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜；注意隔離，以防交叉感染。③加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高耐寒能力和機(jī)體抵抗力。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中?？偡帧?，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。根據(jù)需要給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。2.對(duì)癥治療（1）止咳化痰：一般不用鎮(zhèn)咳藥物，以免抑制中樞神經(jīng)加重呼吸道炎癥，導(dǎo)致病情惡化，但咳嗽重、妨礙休息者可予適量鎮(zhèn)靜藥物。痰多者可口服止咳化痰劑，也可給予霧化吸入治療。幫助患兒定時(shí)變換體位，空心拳拍背，可以促使痰液排出。（2）如果合并發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)對(duì)癥處理，注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.對(duì)因治療根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用合適的抗病毒治療，并發(fā)細(xì)菌感染者，可選用適當(dāng)抗生素?！痉旨?jí)及診治指引】分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心力衰竭有有無(wú)無(wú)呼吸衰竭有無(wú)無(wú)無(wú)并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o(wú)休克有無(wú)無(wú)無(wú)DIC有無(wú)無(wú)無(wú)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次、min（年長(zhǎng)兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱3～5d不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；【特殊危重指征】1.吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及PH<7.30；3.呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機(jī)支持?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；【談話要點(diǎn)】1.急性支氣管炎是小兒多發(fā)病、常見(jiàn)病，多繼發(fā)于上呼吸道感染。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、臟器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、心電圖、肺功能等檢查。3.急性支氣管炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形、支氣管哮喘等并存癥。4.治療主要是止咳、平喘、化痰及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予抗生素治療等。5.急性支氣管炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、頭痛、乏力等，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，需要與消化道疾病鑒別。6.無(wú)并存癥的急性支氣管炎預(yù)后較好，急性期病程一般5-7天左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵。7.交代急性支氣管炎預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺部體征改善；【出院指導(dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸專(zhuān)科門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片，有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；3.健康宣教：（1）廣泛進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識(shí)及各種常見(jiàn)傳染病的預(yù)防知識(shí)。（2）加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。增強(qiáng)患兒的體質(zhì)為治病及預(yù)防之本。（3）在流感及呼吸道感染流行時(shí)要少到公共場(chǎng)所，居室可用食醋熏蒸，用量為10ml/m3，以水稀釋1~2倍，晚上睡前關(guān)閉門(mén)窗加熱熏蒸1小時(shí)，每日1次，連續(xù)3~5日，對(duì)患兒注意生活護(hù)理，保持生活環(huán)境的空氣流通，合理安排膳食等。（4）積極治療小兒上呼吸道感染等基礎(chǔ)疾病。（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情?！鹃T(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問(wèn)診內(nèi)容：①問(wèn)診內(nèi)容：①年齡：多見(jiàn)嬰幼兒②癥狀:咳嗽、喘憋、發(fā)熱；③呼吸困難：氣促、紫紺、煩躁；④評(píng)估和疾病分級(jí)?？头行霓k理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門(mén)診護(hù)理評(píng)估門(mén)診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)優(yōu)先就診專(zhuān)科評(píng)估2專(zhuān)科評(píng)估2綠色通道綠色通道綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療呼吸科會(huì)診療效欠佳療效欠佳療效欠佳抗炎止咳解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),抗炎止咳解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)PICU門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱、鼻塞、流涕；②咳嗽，咳痰；③頭痛、乏力、納差；④可伴腹痛、嘔吐、腹瀉等入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱、鼻塞、流涕；②咳嗽，咳痰；③頭痛、乏力、納差；④可伴腹痛、嘔吐、腹瀉等入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估2鑒別診斷：①支氣管異物鑒別診斷：①支氣管異物②肺炎早期；③腫瘤壓迫；④支氣管哮喘合并感染；輔助檢查：①血常規(guī)，CRP，ESR；②鼻咽拭子行病原學(xué)檢查；eq\o\ac(○,3)胸片：X線檢查多陰性或僅見(jiàn)雙肺紋理增粗、紊亂。eq\o\ac(○,4)血?dú)夥治觯捍嬖谌毖鹾虲O2潴留可能。診斷明確診斷明確Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)合并感染時(shí)抗生素治療一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他根除病灶對(duì)因治療合并感染時(shí)抗生素治療一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他根除病灶對(duì)因治療對(duì)癥治療：退熱、止咳、平喘等醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助按期出院按期出院注解:1門(mén)診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見(jiàn)附錄。2專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)正文中的表1進(jìn)行。3住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄。

第三節(jié)毛細(xì)支氣管炎【ICD-10編碼】J21.902【定義】毛細(xì)支氣血管炎是一種嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，多見(jiàn)于1～6個(gè)月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。微小的呼吸道管腔易因粘稠分泌物阻塞，粘膜水腫及平滑肌痙攣（1歲半以內(nèi)）而發(fā)生梗阻，并可引起肺氣腫或肺不張。本病多發(fā)于冬春兩季，呈散發(fā)性或流行性發(fā)病，后者稱(chēng)為流行性毛細(xì)支氣管炎，又因該病是以喘憋為主要特征的一種特殊類(lèi)型肺炎，故又稱(chēng)喘憋性肺炎?！静∫颉孔畛Ｒ?jiàn)的病原體為呼吸道合胞病毒（RSV），90％的嬰幼兒2歲內(nèi)感染過(guò)RSV，其中約40％發(fā)展為下呼吸道感染。因?yàn)镽SV感染后機(jī)體不能產(chǎn)生長(zhǎng)期或永久的免疫力，所以?？芍貜?fù)感染。其他如人類(lèi)偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原體也可導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎。【診斷要點(diǎn)】1.癥狀（1）本病發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)，喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。（2）主要表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失。（3）嚴(yán)重發(fā)作者，可見(jiàn)面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。（4）全身中毒癥狀較輕，可無(wú)熱、低熱、中度發(fā)熱，少見(jiàn)高熱。（5）本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48～72小時(shí)，病程一般約為1～2周。2.體征（1）體格檢查發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征；心率加快，可達(dá)150～200次/分。（2）肺部體征主要為呼氣相哮鳴音，亦可聞及中、細(xì)濕啰音，叩診可呈鼓音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。（3）由于過(guò)多換氣引起不顯性失水量增加，加之入量不足，部分患兒多發(fā)生較嚴(yán)重脫水，小嬰兒還可能發(fā)生代謝性酸中毒。（4）其他癥狀包括：輕度結(jié)膜炎，程度不等的喉炎，少數(shù)病例有中耳炎。3.輔助檢查（1）外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)大多在正常范圍內(nèi)。（2）采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫熒光技術(shù)、免疫酶技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)可明確病原。（3）X線胸部檢查：大部分病例表現(xiàn)有全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)有支氣管周?chē)子跋窕蛴蟹渭y理增厚，可出現(xiàn)小點(diǎn)片陰影。10%的病例出現(xiàn)肺不張。（4）肺功能：RSV感染后多可檢測(cè)到肺功能異常，常表現(xiàn)為小氣道限制性通氣障礙。（5）血?dú)夥治隹闪私饣純喝毖鹾虲O2潴留程度。典型病兒可顯示PaO2下降和PaCO2正常或增高。pH值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)。病情較重者可有代謝性酸中毒，由于通氣/灌流(V/Q)不均而出現(xiàn)低氧血癥。嚴(yán)重者可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭?！捐b別診斷】根據(jù)本病發(fā)生在小嬰兒，具有典型的喘憋及喘鳴音，一般診斷不難，但須與以下疾病鑒別。1．兒童哮喘嬰兒的第一次感染性喘息發(fā)作，即為毛細(xì)支氣管炎，但若三次以上，則應(yīng)考慮為嬰幼兒哮喘的可能。毛細(xì)支氣管炎發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn)因素包括過(guò)敏體質(zhì)、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小氣道、被動(dòng)吸煙等。2．原發(fā)型肺結(jié)核常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。3．其他疾病如縱隔占位、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、異物吸入及先天性氣管支氣管畸形等均可發(fā)生喘息，應(yīng)結(jié)合病史和體征及必要的檢查作出鑒別。【治療】1.一般治療（1）護(hù)理：①合理衣著，避免受涼；加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，以溫度18～20℃、濕度60％為宜；注意隔離，以防交叉感染。②經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收?？人蕴刀嗾呖梢院线m的力量拍背促進(jìn)排痰。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中?？偡帧?，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。根據(jù)需要給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。（3）其他一般治療：①氧療：重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧、面罩或氧帳等。②重癥喘憋病例合理應(yīng)用霧化吸入，對(duì)患兒有一定幫助，可稀釋痰液，易于咳出。一般霧化可與給氧同時(shí)進(jìn)行，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰以保持呼吸道通暢。③注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，過(guò)快可加重心臟負(fù)擔(dān)。2.對(duì)癥治療（1）喘憋的治療：①喘憋較重者，應(yīng)抬高頭部和胸部，以減輕呼吸困難。缺氧明顯時(shí)最好霧化給氧。②使用高滲鹽水（3%）射流霧化可以減輕支氣管黏膜水腫，減輕喘憋癥狀，用法：<2歲，2~4ml/次，輕癥患兒每日3-4次，直至出院，重癥患兒可采取連續(xù)8次霧化后改為每日3-4次，直至出院；③射流霧化器霧化乙酰半胱氨酸可以幫助祛痰，用法：每次3ml，每日1-2次。⑤喘憋發(fā)作期間，宜用異丙嗪鎮(zhèn)靜并緩解支氣管痙攣（>2歲患兒使用），一般口服，每次1mg/kg，每日2次；或口服撲爾敏（≤2歲使用）。煩躁明顯者可加用水合氯醛灌腸。（2）解痙平喘：①使用支氣管擴(kuò)張劑如β2受體激動(dòng)劑（首選吸入應(yīng)用）、抗膽堿能藥物（吸入）、茶堿類(lèi)藥物。硫酸鎂靜滴亦可止喘，可以試用。②霧化藥物一般使用射流霧化器霧化吸入，可單用硫酸沙丁胺醇（萬(wàn)托林）或聯(lián)合使用抗炎藥物布地奈德混懸液（普米克令舒）、異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)）。（藥物用量參考：普米克令舒：0.5mg~1mg/次，每日2次，或遵醫(yī)囑；萬(wàn)托林：2.5mg～5.0mg，每日3~4次，或遵醫(yī)囑，初始劑量以2.5mg為宜；愛(ài)全樂(lè)：<6歲，250ug/次；6～12歲，250ug~500ug/次）③喘鳴嚴(yán)重時(shí)可靜脈點(diǎn)滴甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg/天，或口服強(qiáng)的松1mg/kg/日，連用3-7天。（3）頻繁干咳影響睡眠及休息，可服少量鎮(zhèn)咳藥物，如復(fù)方福爾可定糖漿，每日2-3次，應(yīng)注意避免用藥過(guò)量及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響纖毛的生理性活力，使分泌物不易排出。（4）保持呼吸道通暢，保證液體攝入量、糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。3.抗病原體藥物治療如系病毒感染所致，可用利巴韋林靜脈滴注或霧化吸入；亦可試用α-干擾素肌注，但其療效均不肯定。支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股亍?.生物制品治療重癥患兒可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400rng/（kg·d），連續(xù)3～5天，能夠緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗呼吸道合胞病毒免疫球蛋白的療效與IVIG相當(dāng)，抗RSV單克隆抗體對(duì)高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷?。┖兔?xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對(duì)該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。【并發(fā)癥的處理】1.對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者，應(yīng)保持呼吸道通暢，排除分泌物，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。2.并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心及血管活性藥物等治療。3.合并中毒性腦病時(shí)及時(shí)給予脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)等治療。4.合并中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明。5.合并稀釋性低鈉血癥的治療原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。【分級(jí)及診治指引】表1專(zhuān)科評(píng)估分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心肌炎有有無(wú)無(wú)心力衰竭有有無(wú)無(wú)呼吸衰竭有無(wú)無(wú)無(wú)中毒性腦病有無(wú)無(wú)無(wú)中毒性腸麻痹有有無(wú)無(wú)抗利尿激素異常分泌綜合征有有有無(wú)并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o(wú)休克有無(wú)無(wú)無(wú)DIC有無(wú)無(wú)無(wú)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】患兒如出現(xiàn)下列情況之一者需住院治療：1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min（嬰兒），≥50次、min（年長(zhǎng)兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱3～5d不退或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6.胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7.拒食或并有脫水征；【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識(shí)障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.呼吸科請(qǐng)他科會(huì)診的情況：（1）出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；（2）出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；（4）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；（5）出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；（6）出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診。2.其他專(zhuān)科請(qǐng)呼吸科會(huì)診的情況：出現(xiàn)肺不張、咳喘嚴(yán)重、肺部羅音控制不佳等情況時(shí)可請(qǐng)呼吸科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】患兒入院時(shí)、患兒病情出現(xiàn)I、II級(jí)重癥情況時(shí)、進(jìn)行重大操作、檢查、治療如胸腔穿刺、纖維支氣管鏡、肺CT、肺功能、應(yīng)用激素、IVIG治療或生命支持時(shí)，及時(shí)和家屬溝通，將患兒病情告知家長(zhǎng)。1、急性毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期較易發(fā)生的一種呼吸道病毒感染，以喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。微小的呼吸道管腔易因粘稠分泌物阻塞，粘膜水腫及平滑肌痙攣而發(fā)生梗阻而發(fā)生肺不張或肺氣腫，抵抗力低下的患兒可合并細(xì)菌感染。病情嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病、抗利尿激素分泌異常、休克、DIC等表現(xiàn)，必要時(shí)需要機(jī)械通氣、生命支持等治療。2、血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血?dú)夥治?、臟器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、微量元素、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、心臟彩超、肺功能、肺CT、頭顱CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)等檢查。3、毛細(xì)支氣管炎的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、氣道畸形、支氣管哮喘、先天性心臟病、先天性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等并存癥。4、毛細(xì)支氣管炎的治療主要是止咳、平喘、化痰，促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予短療程的激素、IVIG、抗生素等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。5、毛細(xì)支氣管炎主要表現(xiàn)為喘憋、三凹征、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、心功能衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等表現(xiàn)，隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。6、無(wú)并存癥的毛細(xì)支氣管炎預(yù)后較好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極平喘、化痰、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過(guò)危險(xiǎn)期。7、交代毛細(xì)支氣管炎預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.咳喘癥狀緩解，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸專(zhuān)科門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片、有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)閉塞性毛細(xì)支氣管炎、有無(wú)發(fā)生支氣管哮喘的可能等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.健康宣教：（1）衣著合適、避免受涼，合理營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)添加輔食；（2）鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、戶外運(yùn)動(dòng)，如跳繩、游泳、爬山等；（3）居室：應(yīng)陽(yáng)光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到18～20℃，濕度為55％～60％；（4）按時(shí)進(jìn)行免疫接種；（5）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足睡眠；（6）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情?！鹃T(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問(wèn)診內(nèi)容①有無(wú)咳嗽、喘憋、氣促、紫紺、呼吸困難等；問(wèn)診內(nèi)容①有無(wú)咳嗽、喘憋、氣促、紫紺、呼吸困難等；②有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、面色蒼白、皮膚發(fā)花、皮疹等；③詢問(wèn)食欲、睡眠及大小便情況客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門(mén)診護(hù)理評(píng)估門(mén)診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)優(yōu)先就診專(zhuān)科評(píng)估2專(zhuān)科評(píng)估2綠色通道綠色通道綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療呼吸科會(huì)診療效欠佳療效欠佳療效欠佳霧化吸入解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),霧化吸入解痙平喘支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)PICU門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】病情評(píng)估I病情評(píng)估I級(jí)病情評(píng)估II級(jí)基本資料基本資料健康評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估健康教育評(píng)估心理評(píng)估跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血?dú)夥治?電解質(zhì)專(zhuān)科醫(yī)療/護(hù)理重點(diǎn)評(píng)估出院特殊需求評(píng)估急診或ICU急診或ICU醫(yī)師會(huì)診收入呼吸科入臨床路徑評(píng)估收入急診或ICU收入急診或ICU入院評(píng)估 入院評(píng)估癥狀體征+入院評(píng)估癥狀體征+化驗(yàn)檢查呼吸科呼吸科①入院、病情變化時(shí)或進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)進(jìn)行談話；②氧療；對(duì)因治療；③對(duì)癥、支持治療；④防止并發(fā)癥⑤必要時(shí)考慮行支氣管鏡、肺CT檢查；急診中心急診中心①入院談話②吸氧；③對(duì)癥支持治療；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型；血?dú)夥治?電解質(zhì)；病原學(xué)檢查等；⑤床邊胸片。出入出入PICU標(biāo)準(zhǔn)PICUPICU①入院談話②吸氧；③氣管插管，心電、血氧監(jiān)測(cè)；④吸痰等呼吸道護(hù)理；⑤對(duì)癥支持治療；⑥好轉(zhuǎn)后（病情評(píng)估II級(jí)以下）轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療病情評(píng)估III病情評(píng)估III、IV級(jí)達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)預(yù)出院預(yù)出院出院醫(yī)囑、帶藥①健康教育②出院用藥指導(dǎo)①健康教育②出院用藥指導(dǎo)③出院后護(hù)理指導(dǎo)④復(fù)印相關(guān)資料①出院當(dāng)天再次評(píng)估，決定是否出院；②通知患者及監(jiān)護(hù)人出院；③完成病歷書(shū)寫(xiě)，開(kāi)具診斷證明、出院小結(jié)；④健康教育；⑤預(yù)約復(fù)診日期?？头行目头行脑\斷證明、出院小結(jié)蓋章監(jiān)護(hù)人出入院處辦理出院呼吸門(mén)診繼續(xù)治療、復(fù)查、隨診監(jiān)護(hù)人出入院處辦理出院呼吸門(mén)診繼續(xù)治療、復(fù)查、隨診第四節(jié)支氣管擴(kuò)張癥【ICD-10編碼】J47.01【定義】是指支氣管樹(shù)的異常擴(kuò)張，為一種常見(jiàn)的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復(fù)使支氣管壁毀損，導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張和變形。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。【病因】先天性少見(jiàn)，可因支氣管軟骨發(fā)育缺陷或氣管支氣管肌肉及彈力纖維發(fā)育缺陷所致；繼發(fā)性多見(jiàn)，多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。支氣管-肺反復(fù)感染和阻塞使支氣管壁的炎癥和破壞進(jìn)一步加重，逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。誘發(fā)因素：1.支氣管-肺感染：百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣管炎及結(jié)核等感染性疾病。2.支氣管阻塞：吸入異物、腫瘤、粘液填塞、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、獲得性支氣管疾病。3.遺傳性疾?。豪w毛缺陷、а1-抗胰蛋白酶缺陷癥、囊性纖維化。4.免疫缺陷狀態(tài)：包括體液免疫缺陷、局部免疫防御缺陷和免疫紊亂。5.先天性解剖學(xué)缺陷：支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫。6.其他：反復(fù)吸入性肺炎、吸入有害物質(zhì)等。【診斷要點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）慢性咳嗽、咳大量膿痰；清晨為多，可有異味和惡臭；（2）常有不規(guī)則發(fā)熱；（3）病程長(zhǎng)者，可伴咯血、貧血、杵狀指和營(yíng)養(yǎng)不良；（4）反復(fù)感染病變部位可聽(tīng)到固定而持久的局限性濕羅音。2.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP）；痰液涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰液涂片找抗酸菌；（2）胸片、心電圖；血?dú)夥治?、肺功能、胸部高分辨CT、超聲心動(dòng)圖。支氣管造影可用于手術(shù)治療時(shí)評(píng)估病變范圍。（3）影像學(xué)檢查：是確診的根據(jù)。①常規(guī)胸片：缺乏特征性改變，不能確定病變范圍。若有大小不等蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區(qū)或有液平，有一定診斷價(jià)值。②支氣管造影：是診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)。③胸部CT：特別是高分辨薄層CT，是目前支氣管擴(kuò)張的最佳檢測(cè)方法。④支氣管鏡檢查：對(duì)于明確阻塞或出血部位，清除分泌物有益。3.診斷依據(jù)：（1）慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史；（2）肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音；（3）肺HRCT或支氣管造影顯示支氣管腔擴(kuò)張和管壁增厚?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：給予支持療法增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，酌情輸血、血漿等。出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難者及時(shí)給氧;發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)給予降溫，出現(xiàn)煩躁不安可予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中。總分≥3，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。2.病原學(xué)治療（1）解除誘發(fā)因素，積極根治合并的慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等；（2）經(jīng)驗(yàn)治療：抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌；（3）病因治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。3.對(duì)因治療：保持支氣管通暢，積極排除痰液（1）體位引流；（2）通過(guò)支氣管鏡引流；（3）支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用；（4）止血治療對(duì)癥治療?！静l(fā)癥及處理】出現(xiàn)以下并發(fā)癥時(shí)需外科手術(shù)治療：1.病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。2．反復(fù)咯血且出血部位明確者。【分級(jí)及診治指引】表1專(zhuān)科評(píng)估分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心力衰竭有有無(wú)無(wú)呼吸衰竭有無(wú)無(wú)無(wú)并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o(wú)休克有無(wú)無(wú)無(wú)DIC有無(wú)無(wú)無(wú)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，伴膿痰，胸痛，氣促，呼吸困難。2.體格檢查：可見(jiàn)發(fā)熱面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，核左移。【特殊危重指征】1.吸氧下持續(xù)紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及PH<7.30；3.呼吸不規(guī)則、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機(jī)支持?！緯?huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診。7.病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染；反復(fù)咯血且出血部位明確者，需及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診?！菊勗捯c(diǎn)】1.支氣管擴(kuò)張為一種常見(jiàn)的呼吸道慢性化膿性炎癥，反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致支氣管持久擴(kuò)張和變形。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血?dú)夥治觥⑴K器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、肺功能、肺CT等檢查。3.支氣管擴(kuò)張的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的免疫功能低下、氣道畸形等并存癥。4.治療主要是抗感染、止咳、促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予短療程的激素等，病情嚴(yán)重者可能需要機(jī)械通氣等生命支持治療。5.支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰、呼吸急促、面色蒼白，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭等，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。6.支氣管擴(kuò)張是一種慢性病，預(yù)后稍差，治療的目的主要是抗感染和減少并發(fā)癥，急性期病程一般10天左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極抗感染、化痰、保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理、。7.交代支氣管擴(kuò)張預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.發(fā)熱、咳嗽癥狀消失；2.肺部羅音消失；2.X線胸片顯示炎癥吸收好轉(zhuǎn)?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸專(zhuān)科門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片、有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)閉塞性毛細(xì)支氣管炎、遷延性肺炎的可能等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的咳喘、發(fā)熱等癥狀；（2）精神萎靡、噴射性嘔吐、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；3.健康宣教：（1）衣著合適、避免受涼。（2）鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、戶外運(yùn)動(dòng)，如跳繩、游泳、爬山等；（3）居室：應(yīng)陽(yáng)光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到18～20℃，濕度為55％～60％；（4）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生、作息習(xí)慣，保證充足睡眠；（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行生命支持，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情。【門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問(wèn)診①有無(wú)咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰；問(wèn)診①有無(wú)咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰；②有無(wú)畏寒發(fā)熱，呼吸急促、面色蒼白；③有無(wú)嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、④詢問(wèn)精神、食欲、睡眠、體重及大小便情況客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門(mén)診護(hù)理評(píng)估門(mén)診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)優(yōu)先就診專(zhuān)科評(píng)估2專(zhuān)科評(píng)估2綠色通道綠色通道綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療呼吸科會(huì)診療效欠佳療效欠佳療效欠佳控制感染痰液引流支持治療病情評(píng)估升級(jí),控制感染痰液引流支持治療病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)PICU門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：①畏寒發(fā)熱；②咳嗽和咳大量膿性痰；③呼吸促、面色蒼白；④精神倦、納差、體重降；入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估專(zhuān)科臨床表現(xiàn)：①畏寒發(fā)熱；②咳嗽和咳大量膿性痰；③呼吸促、面色蒼白；④精神倦、納差、體重降；入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估鑒別診斷：①肺膿腫；鑒別診斷：①肺膿腫；②肺大泡；③先天性肺囊腫；④肺結(jié)核輔助檢查：①血常規(guī)，CRP，ESR；②支氣管造影：支氣管呈柱狀、梭狀或囊狀擴(kuò)張。肺部CT：可見(jiàn)變形的支氣管。eq\o\ac(○,3)纖維支氣管鏡檢查:支氣管肺泡灌洗術(shù)或注入抗生素治療。診斷明確診斷明確Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)手術(shù)指征①病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。②反復(fù)咯血且出血部位明確者。或胸壁感染一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他抗生素治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇手術(shù)指征①病灶局限，限于一葉或一側(cè)肺組織，并有反復(fù)感染。②反復(fù)咯血且出血部位明確者?；蛐乇诟腥疽话阒委煟鹤o(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他抗生素治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇對(duì)癥治療：退熱、排痰醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助按期出院按期出院注解:1門(mén)診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見(jiàn)附錄。2專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)正文中的表1進(jìn)行。3住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄。

第五節(jié)肺膿腫【ICD-10編碼】J85.201【定義】肺膿腫(lungabscess)是化膿性細(xì)菌感染所致的肺化膿癥。急性期如積極治療多數(shù)可以治愈，超過(guò)3個(gè)月則膿腔周?chē)w維組織增生，洞壁增厚，稱(chēng)為慢性膿腫。【病因】可見(jiàn)于各年齡組小兒，以繼發(fā)于肺炎者為多見(jiàn)，亦可由于呼吸道異物吸入或繼發(fā)于敗血癥及鄰近組織化膿病灶的直接蔓延所致，此外肺囊腫、肺部腫瘤或異物壓迫也可繼發(fā)肺化膿性感染。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能低下和免疫抑制劑應(yīng)用均可促其發(fā)生。病原菌以金黃色葡萄球菌、厭氧菌常見(jiàn)，其他細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌等。肺吸蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、阿米巴、真菌感染也可引起肺膿腫?！驹\斷要點(diǎn)】1.癥狀起病較急，多數(shù)有高熱、畏寒，熱型不一，以間歇熱或弛張熱最為常見(jiàn)，可伴寒戰(zhàn)，常有咳嗽、呼吸急促、面色蒼白、乏力盜汗、精神不振、納差、體重下降等；年長(zhǎng)兒可訴胸痛，病初可咳出少量痰液，隨著病變的進(jìn)展膿腫與支氣管相通，咳嗽加重并咳出大量臭味膿痰，有時(shí)痰中帶血甚至大量咯血。痰量多時(shí)收集起來(lái)靜置后可分三層:上層為粘液或泡沫，中層為漿液，下層為膿塊或壞死組織。病變發(fā)展快時(shí)可形成張力性膿氣胸及支氣管胸膜瘺。2.體征多有中毒癥狀或慢性消耗表現(xiàn)。膿腫早期可因病變范圍小，位置較深，常無(wú)異常體征。膿腫形成后，其周?chē)写罅垦仔詽B出，局部叩診可呈濁音或?qū)嵰簦Z(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱，膿痰咳出后如膿腔較大，已與支氣管相通時(shí)，叩診可呈空甕音，聽(tīng)診可聞管狀呼吸音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、數(shù)周后可出現(xiàn)杵狀指(趾)等。如有支氣管胸膜瘺則可出現(xiàn)膿胸或膿氣胸的相應(yīng)體征。3.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查急性期外周血白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)有明顯增高，可有核左移。慢性期白細(xì)胞數(shù)增高不明顯，可有貧血、血沉增快。痰培養(yǎng)或涂片可獲致病菌，膿痰下層部分鏡下見(jiàn)彈力纖維。（2）X線檢查早期胸部X線攝片顯示片狀致密陰影，邊緣不清。膿腔形成后，若膿液經(jīng)支氣管咯出，胸片可見(jiàn)空洞，內(nèi)見(jiàn)液平面，周?chē)鸀檠仔越?rùn)影。膿腫可單發(fā)或多發(fā)。慢性肺膿腫則以厚壁空腔為主要表現(xiàn)，周?chē)鸀槊芏仍龈叩睦w維索條。異物吸入引起者，以兩下肺葉多見(jiàn)。（3）纖維支氣管鏡檢查對(duì)異物吸入所致的肺膿腫，可取出異物，也可以取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)⒖股刈⑷肽撉恢委煛！捐b別診斷】除根據(jù)上述病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料外，診斷主要依靠X線后前位及側(cè)位胸片示片狀致密陰影或空洞，其內(nèi)有液平面，同時(shí)可以測(cè)定膿腫的數(shù)目、大小及部位?？斩催吘壿^厚，其周?chē)慕M織有炎性浸潤(rùn)，膿腫的大小比較穩(wěn)定，在短時(shí)間內(nèi)改變不大。B型超聲、CT檢查可協(xié)助鑒別肺膿腫和膿胸。本病應(yīng)與肺大泡、先天性肺囊腫、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及包裹性膿胸、肺結(jié)核相鑒別?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：注意休息，飲食供給充足水分，宜給熱量豐富，含有較多維生素并易于消化吸收的食物。有缺鈣歷史者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣劑。（2）營(yíng)養(yǎng)管理：由護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評(píng)估，記錄在《住院患者評(píng)估記錄》中?？偡帧?，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)采取的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分＜3，每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估。重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予鼻飼或腸道外營(yíng)養(yǎng)；注意適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。（3）疼痛管理：由護(hù)士對(duì)患者胸痛情況進(jìn)行初始評(píng)估，疼痛評(píng)分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報(bào)告醫(yī)生，聯(lián)系麻醉醫(yī)生會(huì)診。2.抗生素治療在一般抗細(xì)菌感染用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床療效及細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選用合適的抗生素，療程4-6周，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)。除全身用藥外，又可用抗生素液霧化吸入。亦可自氣管滴注抗生素，使在膿腔內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度。3.痰液引流痰液引流是重要的治療手段。常用方法:（1）引流前先做霧化吸入并口服祛痰劑，鼓勵(lì)咳嗽，輕拍背部，使痰液易于排出。根據(jù)病變部位，進(jìn)行體位引流，每日3次。（2）引流不暢或治療效果不佳時(shí)，可作支氣管鏡檢查吸出膿痰并注入抗生素，將纖維支氣管鏡插至病變部位的支氣管開(kāi)口處吸痰，常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌和細(xì)胞學(xué)檢查。用消毒生理鹽水局部反復(fù)沖洗，然后注入抗生素，每周l-2次，直至癥狀消失。局部用抗生素須根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)而定。（3）若膿腔較大又靠近胸壁，依據(jù)X線檢查或超聲波定位，在常規(guī)消毒下經(jīng)肺直接穿刺膿腔，盡可能將膿液抽凈，然后注入稀釋的抗生素。但經(jīng)肺穿刺有一定的危險(xiǎn)性，易發(fā)生氣胸和出血，應(yīng)作好給氧及止血的準(zhǔn)備。盡量避免反復(fù)穿刺，以免引起健康的肺組織和胸腔感染。（4）經(jīng)皮穿刺放置引流管：經(jīng)正側(cè)位胸片或透視確定膿腔部位后，首先在局麻下用細(xì)長(zhǎng)針試穿胸腔，一旦抽出膿液，立即停止抽吸，按原路徑及深度插入導(dǎo)管穿刺針，置入內(nèi)徑11.5mm的細(xì)長(zhǎng)尼龍管或硅膠管至膿腔內(nèi)，退出導(dǎo)管。置管長(zhǎng)度應(yīng)使尼龍管在管腔內(nèi)稍有卷曲，便于充分引流。皮膚縫線固定尼龍管。定時(shí)經(jīng)管抽吸膿液，用生理鹽水或抗生素液灌洗膿腔，管外端接低負(fù)壓引流袋。等膿液引流干凈，復(fù)查胸片，膿腔基本消失后夾管數(shù)天，無(wú)發(fā)熱、咳膿痰等癥狀，拔管。此方法創(chuàng)傷小，置管不受膿腔部位限制，并可多個(gè)膿腔同時(shí)置管引流。4.支持療法注意休息及營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，重癥或體質(zhì)虛弱者可少量多次輸氨基酸、血漿或全血。【并發(fā)癥及處理】出現(xiàn)以下并發(fā)癥時(shí)需外科手術(shù)治療：1.病程在3-6個(gè)月以上者。2.經(jīng)內(nèi)科保守治療2個(gè)月以上無(wú)效。3.膿腔已包裹，膿腔壁上皮化和并發(fā)支氣管擴(kuò)張，且膿腔為單個(gè)而非多發(fā)，藥物和引流治療均有困難時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)切除病灶。【分級(jí)及診治指引】表1專(zhuān)科評(píng)估分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）不穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定心力衰竭有有無(wú)無(wú)呼吸衰竭有無(wú)無(wú)無(wú)并存癥（基礎(chǔ)疾?。┯杏杏袩o(wú)休克有無(wú)無(wú)無(wú)DIC有無(wú)無(wú)無(wú)責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）【入院標(biāo)準(zhǔn)】1.表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，伴膿痰，胸痛，氣促，呼吸困難。2.體格檢查：可見(jiàn)發(fā)熱面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上，核左移。4.胸部X線檢查提示有胸腔積液。5.胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、肺氣腫、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。6.拒食或并有脫水者。【特殊危重指征】1.吸入氧濃度（Fi02）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）2.嗜睡、意識(shí)模糊3.呼吸頻率減慢或暫停出現(xiàn)胸腹反常呼吸【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、休克、意識(shí)模糊、嚴(yán)重紫紺等或生命體征不穩(wěn)需生命支持時(shí)，可請(qǐng)ICU會(huì)診；2.出現(xiàn)心肌炎或呼吸困難加重、煩躁、面色蒼白、紫紺及不能用肺炎解釋的心率快、肝臟短期內(nèi)腫大時(shí)可請(qǐng)心臟科會(huì)診；3.出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣物時(shí)可請(qǐng)消化外科會(huì)診；4.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、驚厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改變等表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診；5.出現(xiàn)血鈉、血漿滲透壓降低、ADH異常時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診；6.出現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血等DIC表現(xiàn)時(shí)可請(qǐng)血液科會(huì)診；7.膿腔已包裹，膿腔壁上皮化和并發(fā)支氣管擴(kuò)張，且膿腔為單個(gè)而非多發(fā)，藥物和引流治療均有困難時(shí),需及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。【談話要點(diǎn)】1.肺膿腫是化膿性細(xì)菌感染所致的肺化膿癥?？梢?jiàn)于各年齡組小兒，以繼發(fā)于肺炎者為多見(jiàn)，急性期如積極治療多數(shù)可以治愈。2.血常規(guī)、CRP、大小便常規(guī)、胸片、血?dú)夥治?、臟器功能、呼吸道病原學(xué)是必須的檢查，必要時(shí)行免疫功能、纖維支氣管鏡、腹部B超、心電圖、肺功能、肺CT等檢查。3.肺膿腫的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、體征及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，但需排除可能存在的包裹性膿胸、肺大泡等情況。4.治療主要是抗生素治療，促進(jìn)痰液排出及支持對(duì)癥治療，必要時(shí)給予穿刺引流，引流不順利時(shí)考慮行支氣管鏡檢查。5.肺膿腫主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰、呼吸急促，如疾病控制欠佳，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭、心功能衰竭等并發(fā)癥，有可能危及生命，希望家長(zhǎng)理解并給予支持配合。6.無(wú)合并癥的肺膿腫預(yù)后較好，急性期病程一般2周左右，后期咳嗽可持續(xù)1-2周，積極促進(jìn)痰液排出、保持呼吸道通暢、注意適當(dāng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)合并癥必須及時(shí)處理，幫助患兒渡過(guò)危險(xiǎn)期。7.交代肺膿腫預(yù)計(jì)治療費(fèi)用及住院天數(shù)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺部體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收。【出院指導(dǎo)】1.出院后1～2周定期呼吸專(zhuān)科門(mén)診隨訪。隨訪內(nèi)容包括復(fù)查胸片、有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，有無(wú)出現(xiàn)慢性肺膿腫、有無(wú)發(fā)生支氣管擴(kuò)張的可能等。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）又出現(xiàn)反復(fù)嚴(yán)重的發(fā)熱、咳嗽等癥狀；（2）精神萎靡、抽搐、腹脹、氣促、紫紺、四肢濕冷等表現(xiàn)；（3）皮膚黏膜瘀斑、臟器出血等表現(xiàn)。3.健康宣教：（1）養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，自覺(jué)依時(shí)服藥和復(fù)診，交代目前服食藥物的主要副作用和突然停藥的嚴(yán)重危害。（2）居室：應(yīng)陽(yáng)光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到18～20℃，濕度為55％～60％；（3）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，以免路途遙遠(yuǎn)顛簸加重病情【門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問(wèn)診內(nèi)容①有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰、氣促等；問(wèn)診內(nèi)容①有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰、氣促等；②有無(wú)嘔吐、腹脹、抽搐、嗜睡、煩躁、面色蒼白、皮膚發(fā)花、皮疹等；③詢問(wèn)食欲、睡眠及大小便情況客服中心辦理診療卡和掛號(hào)分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診門(mén)診護(hù)理評(píng)估門(mén)診護(hù)理評(píng)估1生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)呼吸專(zhuān)科門(mén)診Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)優(yōu)先就診專(zhuān)科評(píng)估2專(zhuān)科評(píng)估2綠色通道綠色通道綠色通道綠色通道急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)急診觀察室Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)優(yōu)先入院優(yōu)先入院好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療好轉(zhuǎn)入呼吸科病房門(mén)診生命支持治療呼吸科會(huì)診療效欠佳療效欠佳療效欠佳抗感染痰液引流支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),抗感染痰液引流支持對(duì)癥病情評(píng)估升級(jí),達(dá)入院標(biāo)準(zhǔn)PICU門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)門(mén)診隨診好轉(zhuǎn)【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)入院處辦理入院手續(xù)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評(píng)估3生命體征、疼痛、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評(píng)估護(hù)理再評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)臨床表現(xiàn)：①畏寒發(fā)熱；②咳嗽和咳大量膿性痰；③呼吸急促、面色蒼白；④精神倦、納差、體重下降；入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估臨床表現(xiàn)：①畏寒發(fā)熱；②咳嗽和咳大量膿性痰；③呼吸急促、面色蒼白；④精神倦、納差、體重下降；入臨床路徑，進(jìn)行專(zhuān)科評(píng)估2鑒別診斷：①支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染；鑒別診斷：①支氣管擴(kuò)張并發(fā)感染；②肺大泡；③先天性肺囊腫；④肺結(jié)核輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞升高，CRP，ESR；②胸片：片狀致密陰影，邊緣不清；如有膿腔，可見(jiàn)空洞，內(nèi)見(jiàn)液平面。eq\o\ac(○,3)纖維支氣管鏡檢查:細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)⒖股刈⑷肽撉恢委?。診斷明確診斷明確Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）專(zhuān)科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）專(zhuān)科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）療效欠佳專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU專(zhuān)科治療：目的是患兒盡早康復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)轉(zhuǎn)入PICU生命支持好轉(zhuǎn)手術(shù)指證①病程3-6個(gè)月以上者②經(jīng)內(nèi)科治療2手術(shù)指證①病程3-6個(gè)月以上者②經(jīng)內(nèi)科治療2月以上無(wú)效③膿腔已包裹一般治療：護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理；其他抗生素治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇對(duì)癥治療：退熱、排痰醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)醫(yī)生組：通知出院；完成出院小結(jié)；開(kāi)具診斷證健康宣教；預(yù)約復(fù)診日期好轉(zhuǎn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院前日開(kāi)出預(yù)出院，出院醫(yī)囑和帶藥達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助護(hù)理組：健康宣教；出院帶藥的用藥指導(dǎo)；出院后護(hù)理指導(dǎo)；復(fù)印相關(guān)資料；交通工具協(xié)助按期出院按期出院注解:1門(mén)診護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見(jiàn)附錄。2專(zhuān)科評(píng)估根據(jù)正文中的表2進(jìn)行。3住院護(hù)理初評(píng)估根據(jù)《病人入院護(hù)理評(píng)估記錄表》進(jìn)行，使用疼痛、營(yíng)養(yǎng)等評(píng)估工具，詳見(jiàn)附錄。

第五節(jié)肺膿腫【ICD-10編碼】J85.201【定義】肺膿腫(lungabscess)是化膿性細(xì)菌感染所致的肺化膿癥。急性期如積極治療多數(shù)可以治愈，超過(guò)3個(gè)月則膿腔周?chē)w維組織增生，洞壁增厚，稱(chēng)為