眩暈（椎動(dòng)脈供血不足）中醫(yī)診療方案

眩暈（椎動(dòng)脈供血不足）中醫(yī)診療方案一、概述：眩即眼前發(fā)花或發(fā)黑，暈即感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，二者總稱(chēng)眩暈。是以眼花或眼前發(fā)黑，視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)搖不定，或自覺(jué)頭身動(dòng)搖為主要臨床特征，同時(shí)或兼見(jiàn)耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、怠懈、肢體震顫等癥狀。多見(jiàn)于后循環(huán)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病、內(nèi)耳性眩暈、頸椎病及高血壓病、低血糖，貧血，腦動(dòng)脈硬化等。眩暈由風(fēng)陽(yáng)上擾，痰瘀內(nèi)阻等導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類(lèi)病證。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南—中醫(yī)病證部分》

（2008年），及《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科》（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕側(cè)閉目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眩暈》（栗秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點(diǎn)：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動(dòng)而誘發(fā)。（2）眩暈同時(shí)或伴有其他腦干等一過(guò)性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力，猝倒、暈闕等。（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻揍障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽(yáng)性的病理反射等。（4）測(cè)血壓，查紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖、電側(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲有助明確診斷。有條件做CT\MRI或MRA檢查。（5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。眩暈程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。1級(jí)：眩暈發(fā)作中和過(guò)后的日常生活均不受影響。II級(jí)：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過(guò)后很快完全恢復(fù)。III級(jí)：發(fā)作過(guò)后大部分日常生活能自理。IV級(jí)：過(guò)后大部分日常生活不能自理。V級(jí)：發(fā)作過(guò)后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、1級(jí)；中度：IIIII級(jí)；重度：IVV級(jí)。（二）征候診斷（1）風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲吐、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。（2）陰虛陽(yáng)亢證：頭暈?zāi)垦?，心煩失眠，多?mèng)，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。（3）肝火上炎證：頭暈且疼，其勢(shì)較據(jù)，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢(mèng)，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（4）痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。（5）氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，抓甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。（6）腎精不足證：眩暈久發(fā)不已，聽(tīng)力減退，耳鳴，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏9g白術(shù)15g天麻15g陳皮15g茯苓18g竹茹12g石菖蒲12g郁金12g砂仁9g薏仁30g生姜3片大棗3枚川芎12g丹參15g甘草9g頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕開(kāi)竅；嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加厚樸、白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾；耳鳴、重聽(tīng)者，加蔥白、郁金、石菖蒲等通陽(yáng)開(kāi)竅。2、陰虛陽(yáng)亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝15g、代赭石15g、生龍骨15g、生牡蠣15g、生龜板15g、生白芍12g、元參12g、天冬15g、川楝子12g、生麥芽30g、茵陳12g、甘草6g。潮熱盜汗，五心煩熱者，加黃柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸軟者，加女貞子、旱蓮草、枸杞子、杜仲、何首烏等以補(bǔ)益肝腎；兼痰熱者，加天竺黃、瓜蔞、膽南星以清熱化痰；心煩失眠者，可加珍珠母、夜交藤以鎮(zhèn)心安神。3、肝火上炎證治法：平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻15g鉤藤12g石決明18g川牛膝15g桑寄生15g杜仲15g山梔10g黃芩9g坤草12g茯神15g夜交藤15g若見(jiàn)陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)較為明顯者，可選生地、麥冬、玄參、何首烏、生白芍等滋補(bǔ)肝腎之陰。若肝陽(yáng)化火，肝火亢盛，表現(xiàn)為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便秘者可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動(dòng)者，有肝陽(yáng)化風(fēng)之勢(shì)，尤其對(duì)中年以上者要注意是否有引發(fā)中風(fēng)病的可能，應(yīng)及時(shí)治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，必要時(shí)可加羚羊角以增強(qiáng)清熱熄風(fēng)之力。4、痰瘀阻竅證治法：活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。方藥：滌痰湯合通竅活血湯加減。赤芍12g川芎12gg紅花9g膽南星12g、半夏9g、枳實(shí)12g、茯苓15g、陳皮12g、石菖蒲15g、竹茹15g、丹參15g、桃仁12g、牛膝15g紅棗10枚鮮生姜3片老蔥3根冰片0.1g黃酒1盅。 若見(jiàn)神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，重用黃芪，以補(bǔ)氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經(jīng)活血；若天氣變化加重，或當(dāng)風(fēng)而發(fā)，可重用川芎，加防風(fēng)、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風(fēng)之晶。5、氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃。方藥：八珍湯加減。黨參15g、黃芪15g、當(dāng)歸15g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、川芎12g、熟地黃15g、生白芍15g、肉桂12g、枸杞子15g、懷牛膝15g、炙甘草9g。若氣虛衛(wèi)陽(yáng)不固，自汗時(shí)出，易于感冒，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當(dāng)歸炒用健脾利水；氣損及陽(yáng)，兼見(jiàn)畏寒肢冷，腹中冷痛等陽(yáng)虛癥狀，加桂枝、干姜溫中散寒；血虛較甚，面色觥白無(wú)華，加熟地、阿膠、紫河車(chē)粉·（沖服）等養(yǎng)血補(bǔ)血，并重用參芪以補(bǔ)氣生血。若中氣不足，清陽(yáng)不升，表現(xiàn)時(shí)時(shí)眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無(wú)力者，用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，升清降濁。6、腎精不足證治法：補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓。方藥：河車(chē)大造丸加減。紫河車(chē)15g、龜甲12g、黃柏12g、杜仲15g、懷牛膝15g、天冬15g生地15g、麥冬15g、黨參12g、茯苓15g?？诜谐伤帲?、心腦Ⅰ號(hào)：4粒，3次/日，口服。功能：活血通絡(luò)。適用于淤血阻絡(luò)者。2、六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸：功能滋養(yǎng)肝腎，每次6-8粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。3、金匱腎氣丸：功能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，金匱腎氣丸每次每次6-8粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。靜脈滴注中藥注射液1、益氣養(yǎng)陰扶正類(lèi) 生脈注射液、參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津。參芪扶正注射液：扶正固本，益氣活血。2、本科常用活血化瘀類(lèi)：舒血寧注射液、川芎嗪、血栓通：活血通絡(luò)。（二）中醫(yī)外治1、針刺治療體針：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門(mén)。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽(yáng)亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。2、其他療法（1）根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2）可選用以下設(shè)備輔助治療：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀、針刺手法針療儀；智能通絡(luò)治療儀等。（三）護(hù)理1.靜臥，預(yù)防跌傷。2.避免憂郁、焦慮等不良情緒等。四．轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病以陰虛陽(yáng)亢、氣血虧虛的虛證多見(jiàn)，由于陰虛無(wú)以制陽(yáng)，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實(shí)，而轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之證；另一方面，肝陽(yáng)、肝火、痰濁、瘀血等實(shí)證日久，也可傷陰耗氣，而轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽(yáng)上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由于腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽(yáng)亢之勢(shì)日甚，陰虧陽(yáng)亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可形成中風(fēng)病，輕則致殘，重則致命。眩暈病情輕者，治療護(hù)理得當(dāng)，預(yù)后多屬良好；病重經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響工作和生活者，則難以根治?！の?預(yù)防與調(diào)攝保持心情開(kāi)朗愉悅，飲食有節(jié)，注意養(yǎng)生保護(hù)陰精，有助于預(yù)防本病。患者的病室應(yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，虛證眩暈者可配合食療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作，以免誘發(fā)或加重病情。重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時(shí)處理。六、難點(diǎn)分析及解題思路治療難點(diǎn)：眩暈易反復(fù)發(fā)作，病機(jī)復(fù)雜，尤其頸椎病椎動(dòng)脈型致椎基底動(dòng)脈供血不足，頭暈癥狀明顯，較難控制，減少發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀，是臨床治療難點(diǎn)。解決思路：1、以基本方配牛大力、千斤拔、桑寄生、寬根藤等，舒筋活絡(luò)。2、運(yùn)用中醫(yī)特色療法，加強(qiáng)治療效果。根據(jù)臟腑學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，除藥物治療外，推拿治療可達(dá)到調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能，而達(dá)到防治疾病的目的。在辨證口服中藥和靜脈應(yīng)用中成藥的基礎(chǔ)上，加入推拿療法，增強(qiáng)臨床療效。七、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國(guó)和國(guó)衛(wèi)生部制訂發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第一輯）中規(guī)定的療效。制定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)大于等于90%顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活及工作。療效指數(shù)大于等于70%，同時(shí)小于90%有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但工作和生活受到影響。療效指數(shù)大于等于30%，同時(shí)小于70%無(wú)效：頭昏沉及眩暈等癥狀無(wú)改善或加重，療效指數(shù)小于30%（二）評(píng)價(jià)方法主要從以下三個(gè)方面的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)：①主證：頭暈?zāi)垦?；②伴隨癥狀：如惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出等；③發(fā)作頻率。同時(shí)結(jié)合經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)。 療效指數(shù)：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%中醫(yī)眩暈程度分級(jí)評(píng)分表癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)頭暈?zāi)垦！?分：無(wú)頭暈?zāi)垦?；?分：尚可忍受，閉目即止；□4分：視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船；□6分：眩暈欲仆，不能站立。惡心、嘔吐□0分：無(wú)惡心、嘔吐；□1分：輕度惡心、嘔吐，但不影響日常生活及進(jìn)食；□2分：影響日常生活及進(jìn)食；□3分：頻繁嚴(yán)重惡心嘔吐，需臥床休息。耳鳴耳聾□0分：無(wú)耳鳴耳聾；□1分：偶爾出現(xiàn)；□2分：頻繁出現(xiàn)，輕度聽(tīng)力下降；□3分：持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和睡眠，明顯聽(tīng)力障礙。倦怠乏力□0分：無(wú)倦怠乏力；□1分：乏力，偶有倦怠；□2分：時(shí)有嗜臥，乏力倦??；□3分：整日困臥，對(duì)外界事物興趣下降，坐時(shí)即可入睡。汗出異常□0分：無(wú)汗出；□1分：皮膚微潮，稍動(dòng)更甚；□2分：皮膚潮濕，動(dòng)則汗出；□3分：稍動(dòng)汗出，如水流漓。發(fā)作頻率□0分：無(wú)發(fā)作；□1分：偶爾出現(xiàn)；□2分：經(jīng)常出現(xiàn)；□3分：持續(xù)存在。八、特色療法1中成藥1.1復(fù)方丹參滴丸，每次10粒，每日3次；或生田七片，每次4片，每日3次。適用于瘀血阻竅證。1.2杞菊地黃丸，每次6g，每日2次。適用于肝腎陰虛證。2中藥針劑2.1黃芪注射液30ml或生脈注射注液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml～500ml，靜脈滴注，每日1次。適用于氣血虧虛證。