回眸血液透析要點(diǎn)

回眸血液透析的過(guò)去、

展望未來(lái)內(nèi)容概述血液透析的目標(biāo)起始透析時(shí)機(jī)透析劑量及充分性透析治療時(shí)間及頻率透析技術(shù)進(jìn)步透析患者預(yù)后的趨勢(shì)透析患者的管理中國(guó)血液透析的現(xiàn)狀結(jié)語(yǔ)概述

血液透析是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)上最新成就之一，是一門(mén)年輕的邊緣學(xué)科，也是一個(gè)進(jìn)展較快的跨學(xué)科領(lǐng)域。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈外瘺52年前美國(guó)華盛頓大學(xué)Scribner等提出標(biāo)志著慢性透析治療成為現(xiàn)實(shí)[1-2]有出血、凝血、感染等并發(fā)癥1966年，Brescia等報(bào)道用手術(shù)方法建立[3]透析史上重要的里程碑1.血液透析的目標(biāo)主要目標(biāo):最大程度的替代腎功能，維持細(xì)胞內(nèi)外液體平衡，將血液中尿素等溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到透析液中，將透析液中碳酸氫鹽轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中[4]。最終目標(biāo)：維持生存

延長(zhǎng)生命

提高生活質(zhì)量

促進(jìn)回歸社會(huì)血液透析溶質(zhì)去除的根本原理:彌散、對(duì)流及吸附作用。血液和透析液流速，溶質(zhì)濃度差異和相對(duì)分子質(zhì)量是決定彌散速率的主要因素，小分子物質(zhì)(尿素等)彌散很快，大分子物質(zhì)(磷酸鹽，β2微球蛋白，白蛋白)和蛋白結(jié)合物質(zhì)(p-甲酚)彌散很慢。除了彌散外，在靜水壓和滲透壓梯度驅(qū)動(dòng)下，溶質(zhì)還以對(duì)流方式通過(guò)膜孔即超濾過(guò)程[5]。超濾不改變?nèi)苜|(zhì)濃度，主要目標(biāo)是去除體內(nèi)多余的水。每次透析要評(píng)估患者的生理狀況，使透析處方能到達(dá)溶質(zhì)和水分去除的目標(biāo)。至今，要證明某種溶質(zhì)的蓄積導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能障礙仍然很困難[6]。

2.起始透析時(shí)機(jī)截至目前，ESRD最正確透析時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議。K/DOQI指南推薦：當(dāng)eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)時(shí)，應(yīng)當(dāng)開(kāi)始透析治療[7]。早年研究早期透析可提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善患者生存率血清肌酐的測(cè)定未采用統(tǒng)一的方法，從而可能對(duì)eGFR值造成影響，導(dǎo)致兩組eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2)在實(shí)際研究中允許經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情決定患者開(kāi)始透析的時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致晚期透析組有75.9%的患者eGFR＞7.0ml/(min·1.73m2)時(shí)已開(kāi)始透析，而早期透析也有相當(dāng)一局部患者開(kāi)始透析時(shí)的eGFR＜10ml/(min·1.73m2)最近?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志?發(fā)表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析組[eGFR10.0～14.0ml/(min·1.73m2)]與晚期透析組[eGFR5.0～7.0ml/(min·1.73m2)]相比，患者的生存率無(wú)明顯改善，不良事件發(fā)生率也無(wú)顯著差異［8］逆轉(zhuǎn)早期透析趨勢(shì)、且保持患者較好的生活質(zhì)量，同時(shí)還有較大的經(jīng)濟(jì)效益。缺乏之處臨床應(yīng)用對(duì)于eGFR5～9ml/(min·1.73m2)同時(shí)合并尿毒癥相關(guān)病癥的患者仍應(yīng)該進(jìn)行透析治療［9］如果沒(méi)有任何病癥，應(yīng)保護(hù)剩余腎功能可能帶來(lái)的發(fā)病率及生存率方面的益處，特別是等待動(dòng)靜脈瘺成熟的患者，可以防止插管，同時(shí)應(yīng)權(quán)衡透析所能帶來(lái)的好處。不要根據(jù)eGFR絕對(duì)值決定起始透析時(shí)機(jī)而對(duì)有合并癥的CKDⅤ期患者，臨床的病癥和體征可能具有更重要的參考價(jià)值，仍應(yīng)倡導(dǎo)早期透析。應(yīng)根據(jù)不同患者病因或同一患者病程的不同階段個(gè)體化選擇透析時(shí)機(jī)。對(duì)患者進(jìn)行整體監(jiān)護(hù)，合理選擇透析模式及延長(zhǎng)透析時(shí)間，從而防治透析前后心血管并發(fā)癥。3透析劑量及充分性尿素濃度增高和住院率增加明顯相關(guān)上世紀(jì)70年代囯際合作透析研究(TheNa-tionalCooperative

DialysisStudy,NCDS)發(fā)現(xiàn)［10］以尿素去除率制定透析劑量及設(shè)定透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)。K/DOQI指南推薦Kt/Vurea值為1.2作為標(biāo)準(zhǔn)較低的透析治療劑量。提出單室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea值在量化透析充分性中發(fā)揮重要作用，在預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率上，尿素動(dòng)力學(xué)模型優(yōu)于其他任何溶質(zhì)指標(biāo)。當(dāng)Kt/Vurea值＞1.4不再能改變預(yù)后→最近HEMO及ADEMEX2個(gè)研究發(fā)現(xiàn)［11-12］中分子溶質(zhì)(相對(duì)分子質(zhì)量500～30000)去除對(duì)患者預(yù)后的影響爭(zhēng)論由來(lái)已久［13］β2-微球蛋白已成為中分子去除率的標(biāo)志性溶質(zhì)。高通量透析膜比早期膜孔徑更大，允許更大分子的尿毒癥毒素通過(guò)。高通量透析膜和死亡率降低有關(guān)［14-17］。但是，還尚需進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，觀(guān)察中分子溶質(zhì)去除率增加對(duì)患者遠(yuǎn)期死亡率的影響。4透析治療時(shí)間及頻率治療時(shí)間及透析頻率直接影響溶質(zhì)和多余水分去除，是透析處方的重要組成局部。上世紀(jì)80年代，美國(guó)在維持充分的尿素去除率根底上縮短透析短間，以此減少費(fèi)用。后來(lái)研究證實(shí)縮短透析時(shí)間導(dǎo)致不良預(yù)后［18］。目前，亞洲和歐洲倡導(dǎo)的每次透析時(shí)間為4h，每周≥12h，有更好的預(yù)后［19-20］。DOPPS研究發(fā)現(xiàn)，透析4h以上是影響死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素，透析時(shí)間每延長(zhǎng)30min，死亡率下降7%［20］。最近，有一些中心延長(zhǎng)每次透析時(shí)間(8～12h，通常夜間進(jìn)行)的報(bào)道備受關(guān)注。延長(zhǎng)透析時(shí)間，有利于有效去除體內(nèi)各間隔的溶質(zhì)，總的溶質(zhì)去除更好，明顯改善了血壓控制和磷酸鹽的去除［21-22］。雖然這些中心的預(yù)后很好，但卻無(wú)對(duì)照研究［23-24］。體質(zhì)量增長(zhǎng)多的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［25］→增加透析時(shí)間可以緩慢調(diào)節(jié)液體平衡，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。關(guān)于去除多余水分的策略，至今為止很少有對(duì)照研究。夜間延長(zhǎng)透析的時(shí)間做法是否可行，絕大多數(shù)透析患者是否接受還有待考驗(yàn)。近40余年，基于費(fèi)用考慮，全世界絕大部國(guó)家血液透析的標(biāo)準(zhǔn)做法是每周3次。僅有一些中心給少局部患者增加透析次數(shù)，大局部報(bào)告為病例對(duì)照研究或非對(duì)照的干預(yù)研究［26］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期透析患者常有左心室肥厚，改為每日透析患者左心室肥厚明顯減少；大多數(shù)患者增加透析次數(shù)可以更好控制血壓，減少降壓藥物使用；貧血控制和鈣磷代謝異常，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估也有所改善［27］。盡管增加每周透析次數(shù)或每日透析有許多優(yōu)點(diǎn)，可防止每周3次透析的“頂峰〞和“低谷〞反響，能更加緊密模仿腎臟功能，是一種比較接近生理性的透析方式，允許患者自由進(jìn)食及飲水，但是仍未普及。主要原因是高頻率透析費(fèi)用增加、凝血問(wèn)題、血管通路干預(yù)事件發(fā)生率高，長(zhǎng)時(shí)間透析對(duì)腎性骨病的影響還不清楚，接觸生物膜時(shí)間拉長(zhǎng)，以及透析本身引起的微炎病癥態(tài)、氧化應(yīng)激等因素長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體免疫、心血管系統(tǒng)的影響尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料可證實(shí)。此外，患者對(duì)穿刺及突發(fā)事件心存恐懼也是不愿意接受高頻率透析或家庭透析的原因之一。

5透析技術(shù)進(jìn)步透析技術(shù)安全程度和透析過(guò)程相關(guān)的死亡率設(shè)備透析模式早年低較高單純血液透析現(xiàn)代高很低現(xiàn)代透析設(shè)備的改進(jìn)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的可靠性及自動(dòng)化的安全控制大大減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。反饋控制系統(tǒng)的透析設(shè)備，使透析中容量超濾控制和鈉模型可以由計(jì)算機(jī)控制，進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整；更接近生理功能的碳酸氫鹽透析液及超純凈透析液；水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的顯著提高，透析液溫度的自動(dòng)控制使透析時(shí)體溫維持穩(wěn)定，大大減少透析中低血壓的發(fā)生率。高通量透析、可調(diào)鈉透析、在線(xiàn)血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)、推拉式血液透析濾過(guò)及配對(duì)透析濾過(guò)等新技術(shù)。

6透析患者預(yù)后的趨勢(shì)近20年，透析患者生存率的改善有目共睹。但是，維持性透析開(kāi)始后2年里，透析患者每年死亡率超過(guò)20%。ESRD透析患者平均生存時(shí)間只有同齡正常人的1/3左右。住院率維持不變，平均住院日接近13天，每名患者每年入院2次［28］。維持性血液透析患者透析年限（年）101520生存率（%）60.7151.451.42005年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報(bào)道DOPPS報(bào)道從1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率為6.6%，歐洲為15.6%，美國(guó)為21.7%［29］。美國(guó)仍高于日本和歐洲。美國(guó)透析模式縮短透析時(shí)間更少使用內(nèi)瘺透析單位及工作人員對(duì)技術(shù)的關(guān)注重于管理［30］

WHO死亡率數(shù)據(jù)庫(kù)的研究說(shuō)明，各種正常人群心血管疾病發(fā)病率不同也影響死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而也導(dǎo)致國(guó)際間死亡率的區(qū)別［32］。很多隨機(jī)對(duì)照研究關(guān)注透析患者心血管事件和死亡率緩解上，但結(jié)果不如人意。有2個(gè)研究評(píng)估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情況，盡管各個(gè)治療組心血管事件高發(fā)，2個(gè)研究發(fā)現(xiàn)主要指標(biāo)沒(méi)有改善［33-34］。在使用藥物減少同型半胱氨酸，無(wú)鈣的磷結(jié)合劑和使用紅細(xì)胞生成素(EPO)提高血紅蛋白(Hb)水平的研究中，設(shè)想降低心血管疾病發(fā)生率都沒(méi)有得到驗(yàn)證，有些做法甚至有害［35-37］。要解釋這些研究結(jié)果，要考慮心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，和腎功能正?；颊呦啾龋肝龌颊叽x異常是非常重要的因素。透析患者住院和死亡的主要原因心血管疾病感染交叉研究中，血漿膽固醇水平的升高，高血壓和肥胖這些傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)透析患者的預(yù)測(cè)作用比腎功能正常的患者要小。尿毒癥心血管疾病的常見(jiàn)特點(diǎn)包括血管內(nèi)膜鈣化，動(dòng)脈硬化和左心室形態(tài)改變［38-40］。在冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和動(dòng)靜脈通路建立后常出現(xiàn)侵襲性血管內(nèi)膜增生［41］。心血管疾病導(dǎo)致尿毒癥患者死亡中，心臟驟停和充血性心力衰竭比急性心肌梗死作用更明顯［42］。代謝方面，ESRD和急性感染、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗及交感神經(jīng)過(guò)度興奮相關(guān)［43-51］。局部尿毒癥毒素蛋白親和力高，或者在細(xì)胞內(nèi)或骨內(nèi)，這些毒素包括p-硫酸甲酚、硫酸吲哚酚和磷酸鹽，直接導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)，但傳統(tǒng)透析作用有限［6,13］。尿毒癥毒素在心血管風(fēng)險(xiǎn)中確實(shí)切機(jī)制，如何降低這些風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步深入研究。可攜帶式人工腎、納米膜等研究性的革新技術(shù)也已被提出，但這些新技術(shù)短期內(nèi)很難廣泛用于臨床［52-55］。7透析患者的管理尿毒癥潛移默化中加重且變幻莫測(cè)的表現(xiàn)，使得透析患者臨床管理非常復(fù)雜。雖然尿毒癥病癥沒(méi)有特異性，但ESRD中代謝穩(wěn)態(tài)的紊亂實(shí)際上導(dǎo)致所有器官受累。我們?cè)谥委熗肝龌颊邥r(shí)，必須意識(shí)腎功能喪失可以導(dǎo)致各種并發(fā)癥，尿毒癥和透析治療之間存有復(fù)雜關(guān)系。眾所周知，尿毒癥導(dǎo)致胃腸道功能變化，改變營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良又增加了心血管疾病和感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)使用導(dǎo)管的患者尤甚。管理透析的醫(yī)師面臨著艱苦的挑戰(zhàn)。管理該類(lèi)患者特別困難之處在于缺少高水平的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為甲狀旁腺激素和LDH膽固醇的最正確濃度，血壓控制水平等透析管理中重要因素提供參考范圍。到達(dá)管理質(zhì)量目標(biāo)的操作模式各有千秋，透析前護(hù)理，適時(shí)選擇透析時(shí)機(jī)及進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，透析后整體監(jiān)護(hù)在改善預(yù)后上可能有一席之地。8中國(guó)血液透析的現(xiàn)狀近5年，我國(guó)血液透析事業(yè)得到蓬勃開(kāi)展，擁有30-100臺(tái)血液透析機(jī)，可與興旺國(guó)家媲美的透析中心不斷涌現(xiàn)，國(guó)際上透析新理論、新技術(shù)及根底研究在國(guó)內(nèi)局部地區(qū)亦已開(kāi)展，根本上與國(guó)際接軌且并駕齊驅(qū)。最近，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為11%～13%，其中ESRD患者占1.7%～5.8%，由此預(yù)測(cè)我國(guó)需要腎臟替代治療的ESRD患者應(yīng)在100萬(wàn)人以上［56］。據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，接受血液透析治療患者約26萬(wàn)人，腹膜透析1.2萬(wàn)人，也就是說(shuō)我國(guó)有80%的ESRD患者無(wú)法接受腎臟替代治療［56］，主要原因是設(shè)備還十分短缺及治療費(fèi)用居高不下。我國(guó)政府正在積極從醫(yī)療保障制度及透析器材國(guó)產(chǎn)化方面改進(jìn)ESRD患者的治療現(xiàn)狀［56］。我國(guó)現(xiàn)有血液透析器材95%是進(jìn)口，與國(guó)外比較無(wú)差異，而透析患者社會(huì)復(fù)歸率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，主要問(wèn)題是管理水平還有相當(dāng)大的差距，需要全社會(huì)關(guān)心及醫(yī)護(hù)人員共同努力。9結(jié)語(yǔ)ESRD患者的透析難題世界各國(guó)透析患者數(shù)量增加之多遠(yuǎn)超當(dāng)初預(yù)想；透析相關(guān)費(fèi)用膨脹；發(fā)病率和死亡率沒(méi)有因技術(shù)和科學(xué)的進(jìn)步而降低；在尿毒癥毒素相關(guān)損害及如何通過(guò)透析最正確去除毒素等方面認(rèn)識(shí)還很淺??；有限的幾個(gè)試圖改善預(yù)后的研究結(jié)果令人失望，精心設(shè)計(jì)、大樣本、多中心的研究有待進(jìn)行；對(duì)尿毒癥毒素和尿毒癥并發(fā)癥更好了解后，相應(yīng)的技術(shù)突破可能成為改善透析預(yù)后的措施?，F(xiàn)行的研究正在評(píng)估更長(zhǎng)和/或更頻繁透析能否改善預(yù)后，以及這些透析方式改變能否推行，均有待于探索［5-7］。參考文獻(xiàn)[1]ScribnerBH,CanerJE,BuriR,QuintonW.Thetechniqueofcontinuoushemodialysis[J].TransAmSocArtifInternOr-gans,1960,6:88-103.[2]QuintonW,DillardD,ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1960,6:104-113.[3]BresciaMJ,CiminoJE,AppelK,etal.Chronichemodialysisusingvenipunctureandasurgicallycreatedarteriovenousfistula[J].NEnglJMed,1966,275:1089-1092.[4]DepnerTA.Prescribinghemodialysis:aguidetoureamodeling[J].Boston:KluwerAcademic,1991.[5]LocatelliF,ManzoniC,DiFilippoS.Theimportanceofconvectivetransport[J].KidneyInt,2002(Suppl):115-120.[6]MeyerTW,HostetterTH.Uremia[J].NEnglJMed,2007,357:1316-1325.[7]NationalKidneyFoundation.DOQIclinicalpracticeguidelinesforperitonealdialysisadequacy[J].AmJKidneyDis,1997,30:67-136.[8]CooperBA,BranleyP,BulfoneL,etal.fortheIDEALStudy:Arandomizedcontrolledtrialofearlyversuslateinitiationofdialysis[J].NEnglJMed,2021,363:606-619.[9]RosanskyS,GlassockR,ClarkWilliam.Earlystartofdialysis:AcriticalReview[J].ClinJAmSocNephrol,2021,6:1222-1228.[10]LowrieEG,LairdNM,ParkerTF,SargentJA.Effectofthehemodialysisprescriptionofpatientmorbidity:reportfromtheNationalCooperativeDialysisStudy[J].NEnglJMed,1981,305:1176-1181.[11]EknoyanG,BeckGJ,CheungAK,etal.Effectofdialysisdoseandmembranefluxinmaintenancehemodialysis[J].NEnglJMed,2002,347:2021-2021.[12]PaniaguaR,AmatoD,VoneshE,etal.Effectsofincreasedperitonealclearancesonmortalityratesinperitonealdialysis:ADEMEX,aprospective,randomized,controlledtrial[J].JAmSocNephrol,2002,13:1307-1320.[13]VanholderR,BaurmeisterU,BrunetP,CohenG,GlorieuxG,JankowskiJ.Abenchtobedsideviewofuremictoxins[J].JAmSocNephrol,2021,19:863-870.[14]HornbergerJC,ChernewM,PetersenJ,GarberAM.Amulti-variateanalysisofmortalityandhospitaladmissionswithhigh-fluxdialysis[J].JAmSocNephrol,1992,3:1227-1237.[15]KodaY,NishiS,MiyazakiS,etal.Switchfromconven-tionaltohigh-fluxmembranereducestheriskofcarpaltunnelsyndromeandmortalityofhemodialysispatients[J].KidneyInt,1997,52:1096-1101.[16]LocatelliF,MastrangeloF,RedaelliB,etal.Effectsofdifferentmembranesanddialysistechnologiesonpatienttreatmenttoleranceandnutritionalparameters[J].KidneyInt,1996,50:1293-1302.[17]PortFK,WolfeRA,Hulbert-ShearonTE,etal.Mortalityriskbyhemodialyzerreusepracticeandd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