多胎妊娠和巨大胎兒

多胎妊娠與巨大胎兒

1精選課件多胎妊娠

〔multiplepregnanncy〕要點了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原那么2精選課件多胎妊娠

怎么多了一個？定義一次妊娠同時有兩個或以上胎兒。發(fā)生率1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因：遺傳〔家族、人種〕促排卵藥物的應用輔助生育技術3精選課件雙胎妊娠類型雙卵雙胎dizygotictwins單卵雙胎monozygotictwins

構成2/31/3（發(fā)生率3.5‰）來源兩個卵子分別受精一個受精卵分裂病因遺傳、醫(yī)源等不明基因不同相同胎盤胎囊兩層羊膜絨毛膜、胎盤獨立或融合按受精卵復制時間的不同形成4種類型4精選課件雙卵雙胎的胎盤及胎膜5精選課件桑椹期〔早期囊胚〕18～36%受精后第4～8日〔晚期囊胚〕66%受精后第9～13日〔羊膜囊形成后〕<1%單卵雙胎的胎盤及胎膜6精選課件聯(lián)體雙胎受精第13日后〔原始胚盤形成后〕7精選課件多胎妊娠——

診斷病史和臨床表現(xiàn)家族史促排卵多胚移植早孕反響重子宮增長快〔孕10周后〕體重增長過快〔妊娠中晚期〕壓迫病癥〔妊娠晚期〕產科檢查子宮大于停經月份胎頭小，多個小肢體或三個以上胎極兩個胎心音〔不同部位，間有無音區(qū)，同時聽診相差＞10次/分鐘〕8精選課件多胎妊娠——

診斷

輔助檢查

B超：早期——兩個妊娠囊，兩個原始心管搏動中晚期——兩個胎頭和胎體超聲多普勒：

12周后——兩個頻率不同的胎心9精選課件多胎妊娠——

對母兒的影響孕婦并發(fā)癥(1)妊娠期高血壓疾病〔最重要〕：早，易發(fā)生子癇。(2)貧血(3)羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠〔雙胎輸血綜合征、胎兒畸形〕(4)胎盤早剝及前置胎盤：妊娠期高血壓疾病第一個胎兒娩出或過多的羊水排出后胎盤面積大10精選課件多胎妊娠——

對母兒的影響(5)胎膜早破(6)妊娠期肝內膽汁淤積癥(7)宮縮乏力(8)胎位異常

(9)手術產率增加(10)產后出血及產褥感染：宮縮乏力，產程延長，胎盤附著面大并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產11精選課件總能相依為命,和平共處？12精選課件多胎妊娠——

對母兒的影響圍生兒并發(fā)癥

(1)早產：約50％，胎膜早破/宮腔內壓力過高/嚴重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。兩胎兒生長不協(xié)調：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴重不良雙胎之一宮內死亡13精選課件

雙胎之一宮內死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25%

早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個囊腫；

13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。

20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、腦白質壞死等。理論上母體易繼發(fā)DIC,事實上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。14精選課件多胎妊娠——對母兒的影響(4)臍帶脫垂或纏繞(5)胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多〔聯(lián)體雙胎、無心胎〕。(6)胎頭交鎖及胎頭碰撞：①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破；②單羊膜囊雙胎胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆胎頭碰撞:兩個胎兒均為頭先露，同時入盆15精選課件多胎妊娠——對母兒的影響〔7)雙胎輸血綜合征〔twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠胎盤間存在動靜脈吻合→兩個胎兒間動--靜脈血液溝通→胎兒間血液發(fā)生轉移。診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎兩個胎兒體重相差>20％血紅蛋白相差>50g/L16精選課件供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多17精選課件(8)死胎、死產及新生兒死亡雙胎妊娠時產期死亡率是單胎妊娠時的10倍如將晚期流產、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險性將增加至20倍18精選課件多胎妊娠——

鑒別診斷

巨大胎兒單胎合并羊水過多子宮肌瘤卵巢腫瘤主要通過B型超聲檢查確診。

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處理妊娠期盡早確診，定期產檢：不定期檢查和孕20周后每1-2周進行檢查；B超檢查〔畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進行評估〕。2.加強營養(yǎng)：蛋白質、維生素、鐵、葉酸、鈣。3.孕晚期防止過勞，30周后多臥床休息。4.聯(lián)體兒：26周前引產，26周后剖宮取胎。5.雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。20精選課件6.雙胎之一宮內死亡孕早中期：可不處理，孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時分娩心理調適：應對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準備。7.預防早產：①宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結蛋白陰性——不需干預陽性〔34周前〕——抑制宮縮〔β受體沖動劑、催產素受體拮抗劑〕②動態(tài)觀察宮頸變化〔宮頸口環(huán)扎術〕③有宮縮或陰道流液——住院。21精選課件多胎妊娠——

處理8.引產指征：合并急性羊水過多，有嚴重壓迫病癥；②胎兒畸形；③孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；④預產期已到尚未臨產，胎盤功能減退者。22精選課件多胎妊娠——

處理分娩期一、陰道分娩1.嚴密觀察〔產程、胎心、胎位〕，做好搶救準備〔輸液、輸血、新生兒復蘇〕。2.宮縮乏力可加用縮宮素。

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處理

3.第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產鉗或臀牽引。胎頭高浮→內轉胎位及臀牽引術。第二個胎兒為肩先露→外轉胎位術→聯(lián)合轉胎位術。24精選課件多胎妊娠——

處理4.胎頭交鎖預防：助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。處理：上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉900～1800后再牽引。第一胎兒已死應行斷頭術。

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處理二、剖宮產

①異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒……②臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經處理無效者③第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或宮頸痙攣④胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩者26精選課件多胎妊娠——

處理

防治產后出血：

①臨產時備血；②胎兒娩出前建立靜脈通路；③第二胎兒前肩娩出時應用宮縮劑。27精選課件巨大胎兒要點：了解定義、病因了解診斷方法及治療原那么

28精選課件巨大胎兒

(fetalmacrosomia)

定義：胎兒體重到達或超過4000g發(fā)生率：國內7％，國外15.1％男>女29精選課件巨大胎兒——

病因母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少遺傳產次多局部過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。30精選課件巨大胎兒——

母兒影響胎兒手術助產和產傷：臂叢神經、鎖骨、顱腦死產新生兒窒息、死亡。母體手術產增加；產道損傷〔軟產道裂傷、子宮破裂、尾骨骨折、尿瘺、糞瘺等〕；感染；產后出血；子宮脫垂。31精選課件巨大胎兒——

診斷病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫病癥。腹部檢查：腹部明顯膨隆宮底明顯升高，子宮長度>35cm，子宮長度+腹圍>140cm胎體大，先露高浮，胎心位置稍高胎頭跨恥征陽性

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診斷

B型超聲：胎頭雙頂徑>l0cm

股骨長度>8.Ocm準確率達80％以上胎兒腹圍>33cm

肩徑及胸徑>頭徑，肩難產幾率增高

鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、妊娠合并腹部腫物33精選課件巨大胎兒——

處理孕期：檢查孕婦有無糖尿病積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠〔胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況〕。34精選課件巨大胎兒——

處理分娩期：不宜試產過久陰道助產：雙頂徑達坐骨棘水平以下、第二產程延長時較大的會陰側切，產鉗助產，做好處理肩難產和新生兒搶救準備。剖宮產：①正常骨盆，估計胎重>4500g〔非糖尿病孕婦〕，>4000g〔糖尿病孕婦〕②產程延長，估計胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中骨盆者35精選課件肩難產定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產可能發(fā)生的因素：①巨大胎兒；②巨大胎兒合并產程圖減速期延長或第二產程＞1小時；③困難的陰道助產或宮口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；④骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過大、恥骨聯(lián)合位置過低36精選課件