不同麻醉藥物行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響

不同麻醉藥物行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響

蔡曉飛牛少寧丁喬程灝(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科，北京100015)·麻醉學(xué)與神經(jīng)科學(xué)·不同麻醉藥物行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響蔡曉飛牛少寧丁喬程灝*(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科，北京100015)目的探討不同麻醉藥物行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響。方法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2014年10月至2015年10月全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯下肝臟切除術(shù)病人123例。采用數(shù)字表法隨機(jī)抽樣將研究對(duì)象分為3組(每組41例)，A組病人采用七氟醚吸入全身麻醉，B組病人采用異氟醚吸入全身麻醉，C組病人采用丙泊酚靜脈全身麻醉，比較3組病人不同時(shí)間點(diǎn)肝腎功能指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后3組病人丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartatetransaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)、總膽紅素(totalbilirubin，TBiL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT)、尿素氮(ureanitrogen，BUN)、血肌酐(serumcreatinine，SCr)、α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脫氫酶(lacticdehydrogenase，LDH)均表現(xiàn)為升高后降低(P七氟醚；異氟醚；丙泊酚；肝臟切除術(shù)；肝腎功能近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和人口老齡化發(fā)展，各種肝病頻發(fā)[1-2]，治療方法各異，其中手術(shù)治療較為常見，肝臟切除術(shù)是臨床治療肝臟疾病的常見外科術(shù)式[3-4]。目前，臨床常用的全身麻醉藥物為七氟醚、異氟醚、丙泊酚等，均可用于麻醉維持[5-7]。本課題的目的是探討不同麻醉藥物行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響。1資料與方法1.1一般資料選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2014年10月至2015年10月肝臟切除術(shù)病人123例，入選標(biāo)準(zhǔn)：病人均行全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯，并由同一組醫(yī)生實(shí)施相同術(shù)式，病人簽署知情同意書。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有器質(zhì)性疾病(除肝臟疾病外)、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病、麻醉藥物過敏的病人。采用數(shù)字表法隨機(jī)抽樣將病人分為3組(每組41例)，A組男性28例，女性13例，年齡為48～71(61.2±4.9)歲；B組男性27例，女性14例，年齡為47～72(61.3±5.2)歲；C組男性26例，女性15例，年齡為46～73(61.0±6.4)歲，3組病人性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組之間均衡可比。1.2方法病人入室后，建立靜脈輸液通路，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)。依次給予病人咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg。之后行氣管插管，順利完成后給予病人機(jī)械通氣以輔助呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)如下：潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，采用麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼出氣體濃度，維持PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持時(shí)，A組病人采用七氟醚治療，B組病人采用異氟醚治療，C組病人采用丙泊酚治療。于不同時(shí)間點(diǎn)行肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartatetransaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)、總膽紅素(totalbilirubin，TBiL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT)]、腎功能指標(biāo)[尿素氮(ureanitrogen，BUN)、血肌酐(serumcreatinine，SCr)、α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脫氫酶(lacticdehydrogenase，LDH)]檢測。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法2結(jié)果2.13組病人不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較術(shù)后，3組病人ALT、AST、ALP、TBiL、γ-GT均表現(xiàn)為升高后降低(P<0.05)。詳見表1。2.23組病人不同時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)比較術(shù)后，3組病人BUN、SCr、α1-MG、ALB、LDH均表現(xiàn)為升高后降低(P<0.05)。詳見表2。3討論肝臟切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，主要應(yīng)用于肝癌，其次是良性腫瘤，兩者約占肝切除病例的80%[8-9]。其他適應(yīng)證包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外傷、肝膿腫和不適合引流的包囊蟲囊腫等，可行部分肝切除術(shù)。根據(jù)病變的范圍大小和位置行楔行切除、肝局部切除、左半肝或右半肝切除。肝切除目前是治療肝癌的首選方法，特別是早期肝癌，手術(shù)切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效較其他任何方法都好[10-11]。手術(shù)操作需要給予病人麻醉，目前常用方法為全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯[12-13]。該方法可以顯著減少麻醉藥物用量，對(duì)手術(shù)操作中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)有明顯的抑制效果，能夠有效維持機(jī)體心肌供氧量，將有助于促進(jìn)病人的術(shù)后恢復(fù)。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯會(huì)對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生不同程度的影響，其中肝功能指標(biāo)與腎功能指標(biāo)的改變比較明顯。分析麻醉用藥如下：七氟醚首先由RossTerrell發(fā)現(xiàn)，于1968年由Regan合成，1986年完成三期臨床試驗(yàn)，1990年首先由日本的藥監(jiān)部門批準(zhǔn)臨床使用[14]。近年來，被許多著名麻醉學(xué)專家譽(yù)為吸入麻醉的里程碑式藥物，并認(rèn)為在兒童全麻誘導(dǎo)及其維持中有顯著優(yōu)點(diǎn)，也有許多研究[15-16]報(bào)道了將其廣泛用于兒童全麻的成功經(jīng)驗(yàn)。七氟醚誘導(dǎo)時(shí)間比較短，麻醉期間的鎮(zhèn)痛、肌松效應(yīng)較好，呼吸抑制作用較小，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，對(duì)腦血流量、顱內(nèi)壓的影響也較小，安全性較高。表13組病人不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)比較Tab.1Comparisonofliverfunctiontestsatdifferenttimepointsamongthethreegroups*P<0.05vspre-operation，#P異氟醚是一種帶乙醚樣氣味的無色澄明液體，是恩氟烷的異構(gòu)體，吸入后藥物濃度在血中迅速達(dá)到平衡，肺泡內(nèi)濃度很快上升并接近吸入氣濃度，故誘導(dǎo)迅速，蘇醒亦快[17-18]。異氟醚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生進(jìn)行性下行性抑制，腦耗氧量減少，腦血流量增多及顱內(nèi)壓上升，但過度通氣即可糾正。異氟醚能抑制神經(jīng)肌肉接頭，肌松良好。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用小，對(duì)呼吸道黏膜幾無刺激性，并可擴(kuò)張收縮的支氣管。丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[19-20]。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid,GABA)受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，作用時(shí)間短，蘇醒迅速。丙泊酚能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率無明顯變化，安全性很高。表23組病人不同時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)比較Tab.2Comparisonofkidneyfunctiontestsatdifferenttimepointsamongthethreegroups*P<0.05vspre-operation;#P此次研究篩選的病例較為嚴(yán)格，在病人一般情況、術(shù)式、手術(shù)切除部位、手術(shù)時(shí)長、出血量、麻醉復(fù)蘇時(shí)間等各種參考因素上都大致相同，在數(shù)據(jù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前均無合并癥，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)及麻醉相關(guān)合并癥，在數(shù)據(jù)上差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因文章內(nèi)容所限，未做深入討論。因此考慮3組數(shù)據(jù)的對(duì)比已基本排除了其他因素對(duì)結(jié)果的影響，麻醉藥物種類的不同是造成肝腎功能指標(biāo)差異的主要原因，所以認(rèn)為3組比較還是有臨床價(jià)值的，如果擴(kuò)大樣本范圍可能效果更顯著，對(duì)肝臟切除術(shù)的麻醉用藥更加有指導(dǎo)意義。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3組病人ALT、AST、ALP、TBiL、γ-GT均表現(xiàn)為升高后降低(P<0.05)。說明肝臟切除術(shù)中，七氟醚、異氟醚、丙泊酚均可用于全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯。其中七氟醚對(duì)病人術(shù)后肝功能的影響更小，安全性更高。術(shù)后，3組病人BUN、SCr、α1-MG、ALB、LDH均表現(xiàn)為升高后降低(P<0.05)。說明七氟醚對(duì)病人術(shù)后腎功能的影響也較小，有助于改善病人的預(yù)后，效果顯著，值得臨床推廣使用。但此次研究存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討。[1]YoungJ,WeisN,HoferH,etal.TheeffectivenessofdaclatasvirbasedtherapyineuropeanpatientswithchronichepatitisCandadvancedliverdisease[J].BMCInfectDis,2017,17(1):45.[2]TuJ,JiaZ,YingX,etal.TheincidenceandoutcomeofmajorcomplicationfollowingconventionalTAE/TACEforhepatocellularcarcinoma[J].Medicine(Baltimore),2016,95(49):e5606.[3]ZhongJH,PengNF,GuJH,etal.Islaparoscopichepatectomysuperiortoopenhepatectomyforhepatocellularcarcinoma?[J].WorldJHepatol,2017,9(4):167-170.[4]KimCW,LeeJL,YoonYS,etal.Resectionafterpreoperativechemotherapyversussynchronousliverresectionofcolorectalcancerlivermetastases:apropensityscorematchinganalysis[J].Medicine(Baltimore),2017,96(7):e6174.[5]MunmanyM,GraciaM,NonellR,etal.Theuseofinhaledsevofluraneduringoperativehysteroscopyisassociatedwithincreasedglycineabsorptioncomparedtointravenouspropofolformaintenanceofanesthesia[J].JClinAnesth,2016，31(1):202-207.[6]RaisisAL,SmartL,DrynanE,etal.Cardiovascularfunctionduringmaintenanceofanaesthesiawithisofluraneoralfaxaloneinfusioningreyhoundsexperiencingbloodloss[J].VetAnaesthAnalg,2015,42(2):133-141.[7]CainesD,SinclairM,ValverdeA,etal.Comparisonofisofluraneandpropofolformaintenanceofanesthesiaindogswithintracranialdiseaseundergoingmagneticresonanceimaging[J].VetAnaesthAnalg,2014,41(5):468-479.[8]OhmuraY,TakedaY,KatsuraY,etal.LaparoscopicLiverResectionforElderlyPatientswithHCC[J].GanToKagakuRyoho,2016,43(12):1518-1520.[9]KimWJ,KimKH,ShinMH,etal.Totallylaparoscopicanatomicalliverresectionforcentrallylocatedtumors:Asinglecenterexperience[J].Medicine(Baltimore),2017,96(4):e5560.[10]HagaS,Yimin,OzakiM.RelevanceofFXR-p62/SQSTM1pathwayforsurvivalandprotectionofmousehepatocytesandliver,especiallywithsteatosis[J].BMCGastroenterol,2017,17(1):9.[11]DedinskáI,LacaL,Miklu?icaJ,etal.Complicationsofliverresectioningeriatricpatients[J].AnnHepatol,2017,16(1):149-156.[12]XuY,SunY,ChenH,etal.Effectsoftwodifferentanestheticmethodsoncellularimmunityofpatientsafterlivercancerresection[J].JBiolRegulHomeostAgents,2016,30(4):1099-1106.[13]SiniscalchiA,GamberiniL,BardiT,etal.Roleofepiduralanesthesiainafasttrackliverresectionprotocolforcirrhoticpatients-resultsafterthreeyearsofpractice[J].WorldJHepatol,2016,8(26):1097-1104.[14]TerrellRC.Theinventionanddevelopmentofenflurane,isoflurane,sevoflurane,anddesflurane[J].Anesthesiology,2008,108(3):531-533.[15]KangDX,RaoYQ,JiB,etal.Effectsofsevofluraneanddesfluraneonpharmacodynamicsofrocuroniuminchildren[J].ZhonghuaYiXueZaZhi,2017,97(6):429-433.[16]CornelissenL,BerginAM,LoboK,etal.Electroencephalographicdiscontinuityduringsevofluraneanesthesiaininfantsandchildren[J].PaediatrAnaesth,2017,27(3):251-262.[17]MentingTP,ErgunM,BruintjesMH,etal.Repeatedremoteischemicpreconditioningandisofluraneanesthesiainanexperimentalmodelofrenalischemia-reperfusioninjury[J].BMCAnesthesiol,2017,17(1):14.[18]Hambrecht-WiedbuschVS,LiD,MashourGA.Paradoxicalemergence:administrationofsubanestheticketamineduringisofluraneanesthesiainducesburstsuppressionbutacceleratesrecovery[J].Anesthesiology,2017,126(3):482-494.[19]MirAH,ShahNF,DinMU,etal.Effectivenessofsodiumthiopentone,propofol,andetomidateasanidealintravenousanestheticagentformodifiedelectroconvulsivetherapy[J].SaudiJAnaesth,2017,11(1):26-31.[20]PanJR,CaiJ,ZhouSL,etal.Pharmacodynamicanalysisoftarget-controlledinfusionofpropofolinpatientswithhepaticinsufficiency[J].BiomedRep,2016,5(6):693-698.編輯孫超淵InfluenceofgeneralanesthesiacombinedwithepiduralblockonliverandkidneyfunctionafterliverresectionCaiXiaofei，NiuShaoning,DingQiao,ChengHao*(DepartmentofAnesthesiology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)ObjectiveToexploretheinfluenceofdifferentanestheticdrugsforgeneralanesthesiacombinedwithepiduralblockonliverandkidneyfunctionafterliverresection.MethodsTotally123patientswithliverresectionwereselectedfromBeijingDitanHospitalwhounderwentgeneralanesthesiacombinedwithepiduralblockfromOctober2014toOctober2015.Patientsweredividedintothreegroupsbysimplerandomsampling.Forty-onepatientsweretreatedwithsevofluraneasgroupA.Another41patientsweretreatedwi