腸外營養(yǎng)疾病診療規(guī)范2023版

腸外營養(yǎng)疾病診療規(guī)范2023版腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。自從1968年美國外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore首次報道經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)應(yīng)用腸外營養(yǎng)治療一例先天性腸閉鎖新生兒獲得成功以來，經(jīng)過幾十年的臨床實踐和研究，腸外營養(yǎng)從理論、技術(shù)到營養(yǎng)制劑都得到了很大發(fā)展，取得了顯著成就。目前，腸外營養(yǎng)已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中，是腸功能衰竭患者必不可少的治療措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其療效也得到廣泛的肯定。目前認(rèn)為，凡是需要營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）者均為腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。具體為：①一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；②通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時應(yīng)該補充腸外營養(yǎng)。兒童時期的患者接受腸外營養(yǎng)治療時需要根據(jù)年齡和體重等個體因素制訂方案，不應(yīng)該完全按照成人的模式和方法進(jìn)行。對于大年齡的兒童，雖然在體格生長發(fā)育方面已經(jīng)接近成人，但是在生理功能方面仍然不盡成熟，需要按照兒童時期的特點進(jìn)行治療；此外，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中內(nèi)科常與兒科共同工作，內(nèi)科醫(yī)師常常需要處理兒科問題。因此，本章保留兒科腸外營養(yǎng)的內(nèi)容，作為附錄供讀者參考。第一節(jié)腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。腸外營養(yǎng)時供給的營養(yǎng)素應(yīng)該盡可能完整，即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)。（一）碳水化合物制劑碳水化合物包括可溶性單糖和由多個單糖組成的大分子可溶性多聚體，其主要生理功能是提供能量。此外，碳水化合物還參與構(gòu)成人體代謝過程中的一些重要物質(zhì)，如DNA，RNA，ATP和輔酶等。葡萄糖是臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物，其來源豐富，價廉，無配伍禁忌，符合人體生理要求，省氮效果肯定。腸外營養(yǎng)時葡萄糖的供給量一般為3~3.5g/(kg?d)，供能約占總熱卡的50%~60%。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下患者，葡萄糖供給量降至2~3/(kg?d)，以避免攝入過量所致的代謝副作用。目前臨床上常用的葡萄糖制劑的濃度為5%，10%，25%及50%。(-)氨基酸制劑氨基酸是腸外營養(yǎng)氮源物質(zhì)，是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物，腸外營養(yǎng)時輸注氨基酸液的目的除提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物外，還可以提供合成一些重要的生物和生理化合物的前體。由于各種蛋白質(zhì)都有特定的氨基酸組成，因此輸入的復(fù)合氨基酸液中氨基酸的配比應(yīng)該合理，缺少某種(些)氨基酸或其含量不足，則氨基酸的利用率和蛋白質(zhì)的合成受到限制，從而影響腸外營養(yǎng)的療效。因此，腸外營養(yǎng)理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液，成人常規(guī)使用的氨基酸溶液中含13-20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。腸外營養(yǎng)時推薦的氨基酸攝入量為1-2-2.0附(kg?d)，嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下需要量增加。脂肪乳劑制劑脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對靜脈壁無刺激、可經(jīng)外周靜脈輸入等優(yōu)點，脂肪乳劑與葡萄糖合用還可起到省氮效應(yīng)。一般情況下腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑應(yīng)占30%-40%總熱卡，甘油三酯劑量為0.7~1.3g/(kg?d)o脂肪乳劑的輸注速度為1.2~1.7mg/(kg?min)o存在高脂血癥(血甘油三酯＞4.6mmol/L)患者，脂肪乳劑攝入量應(yīng)減少或停用。目前，臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑、中/長鏈脂肪乳劑、含橄欖油脂肪乳劑及含魚油脂肪乳劑。從提供能量的角度，各種脂肪乳劑的作用相似，但不同脂肪酸各有其特點，其代謝產(chǎn)物有所不同，對機(jī)體的影響也不同，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及代謝改變及具體情況選擇合適的脂肪乳劑，以期達(dá)到理想的預(yù)后。電解質(zhì)制劑電解質(zhì)是體液和組織的重要組成部分，對維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性及營養(yǎng)代謝的正常進(jìn)行均有重要作用。正常情況下腸外營養(yǎng)時需添加生理需要量的鈉、鉀、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)，但疾病狀況下電解質(zhì)的需要量變化較大，每日的補給量不是固定不變的，需根據(jù)臨床綜合分析后確定。在危重患者除補給每日正常需要量外，尚應(yīng)估計其以往的丟失量和治療當(dāng)日還可能有的額外丟失量，必要時測定24小時尿中的丟失量，并參考定期測定的血漿電解質(zhì)濃度，估算和隨時調(diào)整電解質(zhì)的補給量。維生素制劑維生素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，三大宏量營養(yǎng)成分的正常代謝及某些生化反應(yīng)和生理功能的進(jìn)行均需有維生素的參與。人體所需的維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類，長期腸外營養(yǎng)時必需添加各種維生素，否則會出現(xiàn)維生素缺乏癥。目前臨床上有多種水溶性維生素制劑和脂溶性維生素制劑，這些制劑每支中的維生素含量可滿足成人每日的需要量。近年來出現(xiàn)了多種專供靜脈使用的復(fù)合維生素制劑，既含有水溶性又含有脂溶性維生素，臨床應(yīng)用方便。這些維生素制劑不能直接靜脈注射，需在臨用前加入500-1000ml輸液或全合一營養(yǎng)液中，稀釋后作靜脈滴注。微量元素微量元素是腸外營養(yǎng)中重要的營養(yǎng)素，盡管其不參與機(jī)體的能量代謝，但微量元素通過形成結(jié)合蛋白、酶、激素和維生素等在體內(nèi)發(fā)揮多種多樣作用。其主要生理作用為：①參與構(gòu)成酶活性中心或輔酶：人體內(nèi)一半以上酶的活性部位含有微量元素。有些酶需要微量元素才能發(fā)揮最大活性，有些金屬離子構(gòu)成酶的輔基。②參與體內(nèi)物質(zhì)運輸。③參與激素和維生素的形成。現(xiàn)已有供成人用的復(fù)方微量元素制劑多種微量元素注射液(D)(AddamelN)，內(nèi)含9種微量元素(鋸、銅、猛、鉗、硒、鋅、氟、鐵及碘)，每支含量為成人每日正常的需要量。也有專供兒科患者用的微量元素制劑哌達(dá)益兒多種微量元素注射液(I)(Ped-el)，內(nèi)含鈣、鎂、鐵、鋅、鎰、銅、氟、碘、磷、氯10種元素。第二節(jié)腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝，改善其營養(yǎng)狀況。一個合理的腸外營養(yǎng)配方的基本要求是應(yīng)該能夠滿足患者各種營養(yǎng)素、水及礦物質(zhì)的全面需求，并且配比恰當(dāng)，有利于各種成分在體內(nèi)的生物利用。臨床上，由于各種疾病狀態(tài)下機(jī)體的代謝改變不同，腸外營養(yǎng)的配方應(yīng)針對個體患者的病情特點、代謝及器官功能狀態(tài)而制定，同時也應(yīng)隨患者的病情及代謝狀況的變化隨時加以調(diào)整，以滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，更好地促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(-)全合一營養(yǎng)液的配制為使輸入的營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更好的代謝、利用，減少污染等并發(fā)癥的機(jī)會，主張采用全營養(yǎng)液混合方法(totalnutrientadmixtureTNA)，或稱為全合一-(all-in-One，AI0)，即將患者全日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)混合在一個容器中后再作靜脈輸注。全合一營養(yǎng)液使得全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同時均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用，避免了各種營養(yǎng)素單獨輸注時可能發(fā)生副作用和并發(fā)癥。全合一營養(yǎng)液基本上是“一日一袋式”的輸液方法，使用方便，減輕了護(hù)士的工作量，減少或避免營養(yǎng)液被污染或發(fā)生氣栓的機(jī)會。各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，一般可經(jīng)外周靜脈輸注，增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)支持的機(jī)會。配制腸外營養(yǎng)液所需的環(huán)境、無菌操作技術(shù)、配制流程、配制順序均有嚴(yán)格的要求。目前，我國許多醫(yī)院均建立了靜脈藥物配制中心(PharmacyIntravenousAdmixtureService，PIVAS)，不少醫(yī)院的靜脈藥物配制中心是按照藥典及國際相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建制，并嚴(yán)格執(zhí)行GMP(GoodManufacturingPractice)有關(guān)制度，充分保證了腸外營養(yǎng)液配制的安全性。正規(guī)的腸外營養(yǎng)液配制中心應(yīng)由藥庫、藥劑師工作室、藥品準(zhǔn)備間、一次更衣室、二次更衣室、緩沖區(qū)域、密閉的層流裝置的配制區(qū)等幾部分組成。并設(shè)有工作人員休息室、衛(wèi)生室等區(qū)域，應(yīng)有人員、物品、成品等專用通道或電梯。此外，腸外營養(yǎng)配制室需要建立一套嚴(yán)格的規(guī)章制度，以確保安全、有效地開展工作。腸外營養(yǎng)液中所有的制劑及各組成成分通常是由制藥公司在無菌條件下生產(chǎn)的，在AIO混合液配制的每一個步驟都必須嚴(yán)格遵循藥理學(xué)和混合原則和無菌操作規(guī)范，以保證AIO營養(yǎng)液的理化穩(wěn)定性及微生物特性符合標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營養(yǎng)液近年來隨著新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料不斷問世，腸外營養(yǎng)混合技術(shù)也有較大發(fā)展，出現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)生產(chǎn)的腸外營養(yǎng)混合配方產(chǎn)品，可用于營養(yǎng)液配制、儲存。新型腸外營養(yǎng)袋中有分隔腔，形成兩腔袋或三腔袋形式的營養(yǎng)袋(multi-chamberbag，MCB)，各個腔中裝有各種營養(yǎng)成分，這些成分的混合非常容易，只需將營養(yǎng)袋撕開即可混合而成。通常兩腔袋中含有氨基酸和葡萄糖溶液，有或沒有電解質(zhì)。三腔袋分別含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑，混有電解質(zhì)。目前臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)化多腔袋都設(shè)有各種加藥口，可根據(jù)臨床實際需要加入電解質(zhì)、維生素及微量元素等制劑。標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營養(yǎng)液具有使用方便，其配方的調(diào)整更加靈活，安全性能夠得到更好的保障，具有更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。此外，標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營養(yǎng)液可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。此外，標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營養(yǎng)液是即用型產(chǎn)品，在需要時即可得到，無時間上的滯后。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比較醫(yī)院配制的個體化腸外營養(yǎng)液，使用標(biāo)準(zhǔn)化腔袋患者的入住ICU的天數(shù)、住院時間及血源性感染率均明顯降低，同時降低了患者的住院費用。第三節(jié)腸外營養(yǎng)實施臨床上在腸外營養(yǎng)支持實施過程中，制訂營養(yǎng)支持計劃或腸外營養(yǎng)處方，配制營養(yǎng)液，選擇正確的營養(yǎng)支持途徑，監(jiān)測營養(yǎng)支持耐受性、并發(fā)癥和療效，決定何時結(jié)束營養(yǎng)支持或改變支持的方式，均為提供安全、規(guī)范、合理有效的營養(yǎng)支持的重要組成部分。(-)腸外營養(yǎng)途徑選擇臨床上腸外營養(yǎng)的靜脈輸注途徑主要有中心靜脈和周圍靜脈，在選擇何種途徑時應(yīng)考慮以下因素：①腸外營養(yǎng)混合液的滲透壓；②腸外營養(yǎng)支持輸注的持續(xù)時間；③穿刺部位血管的解剖條件；④穿刺操作者的技能；⑤患者及醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管維護(hù)、護(hù)理的技能；⑥患者的疾病及凝血功能狀況。1-中心靜脈途徑中心靜脈管徑粗、血流速度快、血流量大，對滲透壓的耐受性好，輸入的液體可很快被稀釋而不致對血管壁刺激，不易產(chǎn)生靜脈炎和靜脈血栓形成。中心靜脈對輸注液體的濃度和酸堿度的限制小，能在單位時間內(nèi)快速輸入機(jī)體所需的大量液體，能最大限度地按機(jī)體的需要以較大幅度調(diào)整輸入液體的量、濃度及速度，保證供給機(jī)體所需的熱能和各種營養(yǎng)素。中心靜脈穿刺置管后可供長期輸液用，免遭反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，對需較長時間腸外營養(yǎng)支持者或因有較多額外丟失、處于顯著高代謝狀態(tài)以致機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量大為增加者則宜采用中心靜脈途徑輸液。中心靜脈系指上腔靜脈和下腔靜脈。下腔靜脈易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓形成，且導(dǎo)管的靜脈入口鄰近大腿根部，易受污染，患者活動嚴(yán)重受限，護(hù)理也不方便。因此一般盡量不采用下腔靜脈置管輸液的方法。只有在嬰兒或上腔靜脈置管失敗，無法行上腔靜脈置管時，可選擇下腔靜脈置管。目前臨床上常用的中心靜脈導(dǎo)管途徑有：①經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管；②經(jīng)鎖骨下區(qū)穿刺鎖骨下靜脈置管；③經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺鎖骨下靜脈置管；④經(jīng)皮穿刺頸外靜脈置管或切開頸外靜脈置管；⑤經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。目前，臨床上對行中心靜脈導(dǎo)管患者的血管選擇方法有肉眼觀察解剖標(biāo)志定位法和超聲引導(dǎo)法。憑解剖標(biāo)志定位法進(jìn)行經(jīng)驗性盲穿置管，對患者局部血管條件及操作者經(jīng)驗要求高，否則穿刺成功率較低且并發(fā)癥多。超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管，可以直接直觀顯示血管壁、管腔及周圍的解剖結(jié)構(gòu)及血流情況，可提高穿刺成功率、降低氣胸、神經(jīng)損傷、誤穿動脈等并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了醫(yī)療安全。周圍靜脈途徑周圍靜脈輸注具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點，適用于短期(<14天)腸外營養(yǎng)、當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管禁忌或不能進(jìn)行時；中心靜脈導(dǎo)管感染或敗血癥時，拔除留置的導(dǎo)管數(shù)天以防止中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植，但又不能停止腸外營養(yǎng)支持者，此時應(yīng)采用周圍靜脈途徑。周圍靜脈大多數(shù)選擇上肢的末梢靜脈，如前臂近端或肘前窩的周圍靜脈。下肢周圍靜脈由于容易發(fā)生血栓性靜脈炎，而且不利于患者活動，因而不適合用作腸外營養(yǎng)。無論選擇何處靜脈，為減少血栓性靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇直徑較粗的靜脈。由此可見，在實施PPN時應(yīng)盡量選擇直徑較粗的靜脈，輸液的靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)較細(xì)，以避免對血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激，并有利于血液及時稀釋輸入的營養(yǎng)液，靜脈導(dǎo)管尖端與皮膚穿刺點應(yīng)保持一段距離，以減少細(xì)菌定植的機(jī)會。(-)腸外營養(yǎng)液的輸注目前，臨床上腸外營養(yǎng)多主張采用全合一營養(yǎng)液混合方法，即將患者全日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)注入3L塑料袋中混合后再進(jìn)行靜脈輸注，此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。腸外營養(yǎng)液輸注速度的控制是一個非常重要的問題，輸注速度不均勻可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥。以往臨床上常采用重力滴注方式進(jìn)行腸外營養(yǎng)液的輸注，由于滴瓶高度有一定限制，營養(yǎng)液濃度、靜脈壓的高低、患者的體位改變、輸液管的扭曲受壓，手控螺旋夾和滾輪夾的誤差等均能影響液體的輸注速度和總輸液量，影響輸注計劃的實施。因此，推薦采用電子輸注泵實施腸外營養(yǎng)液的輸注，按照實際需要進(jìn)行調(diào)控。腸外營養(yǎng)的輸注有持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續(xù)輸注是指營養(yǎng)液在24小時內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。由于各種營養(yǎng)素同時按比例輸入，對機(jī)體氮源、能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給處于持續(xù)狀態(tài)，對機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的影響較少。循環(huán)輸注法是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液基礎(chǔ)上縮短輸注時間，使患者每日有一段不輸液時間，此法適合于病情穩(wěn)定、需長期腸外營養(yǎng)，且腸外營養(yǎng)量無變化者。（三）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測和護(hù)理腸外營養(yǎng)實施過程中，為保證其能安全、有效地持續(xù)進(jìn)行，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真、嚴(yán)格地做好實施過程中每一個環(huán)節(jié)的護(hù)理工作顯得十分重要。應(yīng)對患者進(jìn)行定期、系統(tǒng)、全面、持續(xù)的監(jiān)測和規(guī)范的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)或避免可能發(fā)生的并發(fā)癥，并盡快做出相應(yīng)處理。腸外營養(yǎng)支持時常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)包括：①每日的出入水量：了解患者的體液平衡情況；②生命體征：監(jiān)測患者每日體溫、血壓、呼吸及心率，以便及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液輸注所致的不良反應(yīng)；③血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能：以了解營養(yǎng)支持對機(jī)體電解質(zhì)平衡、血液系統(tǒng)和肝功能的影響；④血糖和尿糖：腸外營養(yǎng)時應(yīng)及時監(jiān)測患者血糖和尿糖，以了解機(jī)體對輸入葡萄糖的代謝和利用情況，可及時調(diào)整每日攝入的葡萄糖和胰島素量；⑤血脂濃度：在輸注含脂肪乳劑的營養(yǎng)液時，應(yīng)每周檢測血脂濃度1次，以了解脂肪乳劑代謝、利用情況；⑥血清內(nèi)臟蛋白濃度：血清蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評價指標(biāo)之一；⑦人體測量指標(biāo)：人體測量的指標(biāo)包括體重、皮褶厚度、肌圍等，可了解患者的營養(yǎng)狀況。腸外營養(yǎng)液輸注期間應(yīng)勤做巡視，及時調(diào)節(jié)輸液速度，防止輸液過程中發(fā)生意外情況。第四節(jié)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)尤其是長期腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥有些是由于該營養(yǎng)方式本身存在不足所致，有些則與臨床操作不當(dāng)，護(hù)理、監(jiān)測不夠有關(guān)。因此，腸外營養(yǎng)期間規(guī)范操作，嚴(yán)密、定期監(jiān)測以及精心護(hù)理對于并發(fā)癥的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并及時處理就顯得極為重要。臨床上常見的腸外營養(yǎng)并發(fā)癥主要有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥，大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管放置過程中，多與置管操作不當(dāng)有關(guān)，常發(fā)生的并發(fā)癥有：氣胸、空氣栓塞、血腫形成、胸腔或縱隔積液、動脈和靜脈損傷、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈、臂叢神經(jīng)損傷或膈神經(jīng)損傷等。也有少數(shù)是長期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟?、?dǎo)管漏液、銜接部脫開、導(dǎo)管堵塞等。（一）感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，是腸外營養(yǎng)時最常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其包括導(dǎo)管的局部感染或全身相關(guān)血流感染。局部感染是發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織的感染，腔隙感染及隧道感染，全身感染是指導(dǎo)管所致菌血癥或敗血癥。穿刺置管時沒有遵循嚴(yán)格無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)液配制過程或輸注過程受污染致細(xì)菌快速繁殖、導(dǎo)管放置時間過長及本身的異物反應(yīng)作用和患者存在有感染病灶等，都是產(chǎn)生導(dǎo)管性敗血癥的條件及因素。臨床上，局部感染常表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、化膿等癥狀，部分患者可有發(fā)熱或低體溫。導(dǎo)管性菌血癥或敗血癥患者?？沙霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，呼吸急促，低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識模糊。實驗室檢查見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。當(dāng)血培養(yǎng)與導(dǎo)管培養(yǎng)有相同的微生物生長，導(dǎo)管感染的診斷成立。如果臨床上表現(xiàn)為菌血癥但無明顯感染部位時，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染存在，此時應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)檢測以明確診斷。導(dǎo)管局部感染如導(dǎo)管口或隧道感染需去除導(dǎo)管，局限于出口部分的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)。腸外營養(yǎng)過程中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，又找不到其他的感染病灶可以解釋時，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥已經(jīng)存在，此時不必等待血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果，可拔除導(dǎo)管，同時做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭端培養(yǎng)，改用周圍靜脈途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持?jǐn)?shù)天。多數(shù)情況下，拔管后體溫即很快恢復(fù)正常，一般不需使用抗生素。若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽性，則需根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素。對需長期插管進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持的患者，有人主張無須拔除導(dǎo)管，采用抗生素封管。但是，對證實為真菌感染，菌血癥復(fù)發(fā)，行48小時抗菌治療后，血培養(yǎng)仍然陽性及多種病原微生物感染患者，導(dǎo)管拔除及抗真菌等治療效果好。（三）代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥是腸外營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，腸外營養(yǎng)時提供的營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)中，營養(yǎng)底物的過量容易引起或加重機(jī)體的代謝紊亂和器官功能的異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。腸外營養(yǎng)時高血糖的發(fā)生率較高，尤其是在嚴(yán)重應(yīng)激狀況下患者。因此，腸外營養(yǎng)支持時應(yīng)監(jiān)測血糖水平，必要時可根據(jù)具體情況添加一定量的胰島素以控制血糖水平，預(yù)防高血糖的發(fā)生。另一方面，經(jīng)過一階段時間的腸外營養(yǎng)，體內(nèi)胰島素分泌增加以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，此時若突然中止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，因體內(nèi)血胰島素仍處于較高水平狀態(tài)，就極易發(fā)生低血糖。因此，在實施腸外營養(yǎng)支持時不應(yīng)突然中止?fàn)I養(yǎng)液輸注，切忌突然換用無糖溶液，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時作為過渡，再改用無糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。接受長時間（一般＞13周）腸外營養(yǎng)支持患者，如營養(yǎng)液中不含有脂肪乳劑，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚干燥、毛發(fā)脫落、傷口延遲愈合、肝大、肝功能異常、骨胳改變、紅細(xì)胞脆性增加、貧血等表現(xiàn)。預(yù)防必需脂肪酸缺乏的最好方法是靜脈補充脂肪乳劑，可以每日或每周3次提供10%脂肪乳劑500ml或20%脂肪乳劑250ml，即可預(yù)防EFA缺乏癥。另一方面，脂肪乳劑輸入過量或過快則可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。合理的脂肪乳劑量為甘油三酯lg/(kg?d)，輸注速度為甘油三酯0.lg/(kg?h)，臨床上應(yīng)避免過量或過快輸入脂肪乳劑。腸外營養(yǎng)患者如處理不當(dāng)可導(dǎo)致體液和電解質(zhì)平衡失調(diào)，表現(xiàn)為容量失調(diào)、低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥、低磷血癥、低鈣和低鎂血癥等，其中鉀、磷和鎂與蛋白質(zhì)合成和能量代謝密切相關(guān)，腸外營養(yǎng)時靜脈輸注葡萄糖后，血漿胰島素水平升高，促使鉀、磷、鎂和葡萄糖進(jìn)入骨骼肌和肝臟進(jìn)行相關(guān)的合成代謝，造成血漿鉀、磷及鎂濃度迅速下降。因此，腸外營養(yǎng)時應(yīng)注意予以及時補充上述各種電解質(zhì)。此外，禁食或腸外營養(yǎng)超過1個月以上者，容易出現(xiàn)維生素及微量元素缺乏，最常見的是維生素B缺乏和鋅缺乏，其次為銅缺乏和鉆缺乏等。為此，凡長期行腸外營養(yǎng)治療患者，應(yīng)每日補充維生素及微量兀素O再喂養(yǎng)綜合征是指長期饑餓或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者在重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)時出現(xiàn)的以嚴(yán)重低磷血癥為主要病理生理特征的電解質(zhì)紊亂以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。臨床上還可出現(xiàn)心律不齊，急性心力衰竭，心搏驟停，低血壓，休克，呼吸肌無力，呼吸困難，呼吸衰竭，麻痹，癱瘓，請妄，幻覺，腹瀉，便秘等表現(xiàn)。對于容易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危患者，在開始腸外時熱卡及營養(yǎng)底物的攝入應(yīng)從低到高逐漸增加，直至達(dá)到目標(biāo)量，同時及時補充磷、鉀及鎂等電解質(zhì)，根據(jù)各電解質(zhì)的血濃度情況及時調(diào)整各離子的攝入量。臨床上一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的再喂養(yǎng)綜合征，應(yīng)及時、積極處理。嚴(yán)重低磷血癥(<o.3mmol/L)或出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀或并發(fā)癥時，每日靜脈補充磷酸鹽量為0.32mmol/kg，—般在24-48小時內(nèi)輸完。對于血磷濃度在0.3-0.6mmol/L的中度低磷血癥患者，一般每日靜脈補充磷酸鹽量在50~60nnnol是安全而且有效的。對于輕度低磷血癥(0.5-0.8mmol/L)患者，可以通過口服補充磷制劑。在靜脈補充磷制劑的同時，應(yīng)及時糾正存在的低鉀血癥和低鎂血癥，注意及時糾正水、酸堿代謝紊亂，維護(hù)心、肺等重要臟器功能，監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)。臟器功能損害長期腸外營養(yǎng)可引起肝臟損害，腸道結(jié)構(gòu)和功能損害，膽囊炎或膽囊結(jié)石、代謝性骨病等器官功能損害。長期腸外營養(yǎng)引起肝臟損害主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤和膽汁淤積，稱為腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損害(parenteralnutritionassociatedliverdisease，PNALD)oPNALD的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，主要與長期禁食時腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、感染、回腸疾病、早產(chǎn)兒等原發(fā)疾病以及腸道細(xì)菌易位、炎性因子等均是PNALD發(fā)生的因素。PNALD早期的臨床表現(xiàn)為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶等肝酶譜不同程度的升高，部分患者同時出現(xiàn)總膽紅素和直接膽紅素增高，停用腸外營養(yǎng)或減少用量后肝功能大都可恢復(fù)正常。但是，長期應(yīng)用全腸外營養(yǎng)的患者或不適當(dāng)應(yīng)用，可造成嚴(yán)重的肝損害，除脂肪肝外，肝內(nèi)毛細(xì)膽管膽汁淤積、門靜脈炎等均可發(fā)生，其進(jìn)展可形成門脈系統(tǒng)的纖維化，導(dǎo)致肝功能不全和肝硬化，重者可引起肝衰竭及死亡。長期腸外營養(yǎng)時由于胃腸道長時間缺乏食物刺激，導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺褶變平，腸壁變薄，腸道激素分泌及動力降低，小腸黏膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，以致腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引起腸源性感染，甚至導(dǎo)致腸源性敗血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，所以對長期腸外營養(yǎng)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況盡可能給予一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)，以防止腸道結(jié)構(gòu)和功能損害的并發(fā)癥發(fā)生。長期腸外營養(yǎng)腸道缺乏食物刺激，膽囊收縮素、胰泌素等腸道激素的分泌受抑制，膽囊動力下降，出現(xiàn)膽汁淤積，膽囊或膽道系統(tǒng)結(jié)石形成。膽汁淤積和膽囊結(jié)石形成還可能進(jìn)一步誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道感染等并發(fā)癥。部分長期腸外營養(yǎng)患者出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛、甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱之為代謝性骨病，腸外營養(yǎng)時代謝性骨病主要與營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良和鈣、磷代謝紊亂有關(guān)。長期腸外營養(yǎng)兒童患者易發(fā)生佝僂病，其原因是腸外營養(yǎng)溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷。因此，臨床上除注意鈣、磷的補充外，還應(yīng)適量補充維生素D，以防止代謝性骨病的發(fā)生。第五節(jié)兒童時期的腸外營養(yǎng)小兒營養(yǎng)儲備較少，體內(nèi)代謝率相對高，許多先天和后天性疾病均可發(fā)生迅速的營養(yǎng)耗竭，促使疾病進(jìn)一步惡化或愈合遲緩。(-)兒童代謝特點及需要能量小兒能量運用于4個方面：基礎(chǔ)代謝、體力活動、食物特殊動力作用和生長發(fā)育。一般小兒能量簡單計算方法為：1歲以內(nèi)嬰兒每日462kJ/kg，以后每3歲減42kJ/kg，至15歲為每日242kJ/kg0體溫升高代，代謝率增加10%~13%。營養(yǎng)支持應(yīng)從小劑量開始，逐步加量，直到目標(biāo)劑量。病情穩(wěn)定的患兒總腸外營養(yǎng)需求通過靜息能量(restingenergyexpenditure，REE)乘以體力活動系數(shù)計算，并根據(jù)(追趕)生長和病情增加或減少REE(表20-6-5-1、表20-6-5-2)。表20-6-5-1Schofield-公式計算靜息能量消耗單位：kcal/d年齡/歲男女0~359.5x體重(kg)-305&3x體重(kg)-313~1022.7x體重(kg)+50422.3x體重(kg)+48610-1817.7x體重(kg)+65813.4x體重(kg)+692表20-&5-2各年齡不同疾病階段腸外營養(yǎng)能量需要量(2016年兒科腸外營養(yǎng)指南)單位：kcal/(kg?d)年齡/歲恢復(fù)期穩(wěn)定期急性期早產(chǎn)兒90-120—45-550~175?8560-6545?501~765-7555?6040-457~1255-6540-5530-4012-1830-5525?4020-30新生兒能量需要量取決于日齡、體重、活動、環(huán)境、入量、器官成熟度等。如在中性溫度環(huán)境下，短期應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，提供50~60kcal/(kg?d)[209~251kJ/(kg-d)]即可，但如需一周以上，應(yīng)提供熱卡以促進(jìn)生長發(fā)育，以每日增長10~15g/kg計算，則需另加50-75kcal/(kg?d)[209~313kJ/(kg?＜!)]，如此方能達(dá)到第三季度宮內(nèi)生長速度。出生后6~8個月內(nèi)，中樞神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化，如在此期間存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則可使神經(jīng)細(xì)胞分化終止，經(jīng)過這一時期后，即使加強(qiáng)營養(yǎng)，可恢復(fù)正常生長，但神經(jīng)細(xì)胞的分化不再發(fā)生，導(dǎo)致智力永久性減退。水和電解質(zhì)新生兒需水量視成熟度、日齡及所處環(huán)境有所不同。新生兒腎臟不及成人那樣能有效地清除給予的水負(fù)荷，其濃縮尿能力僅為成人的一半，不超過600mOsmol/L，特別是早產(chǎn)兒，過多的液體不能適應(yīng)，可導(dǎo)致動脈導(dǎo)管開放的不良后果。因此，在給予新生兒水和溶質(zhì)時，應(yīng)進(jìn)行非常準(zhǔn)確的計算(表20-6-5-3)。Holliday和Segar公式按照體重來計算兒童的液體需要量(表20-6-5-4)，目前仍推薦用于臨床。表20-6-5-3新生兒不同日齡液體需要量單位：ml/(kg?d)新生兒分類第1日第2日第3日第4日第5日中期穩(wěn)定期足月新生兒40-6050-7060-8060~100100-140140-170140-160早產(chǎn)兒＞1500g60-8080-100100-120120-140140-160140-160140-1601000-1500g70-9090-110110-130130-150160-180140-160140-160＜1000g80-100100-120120-140140-160160-180表20-6-5-4嬰兒(新生兒期后)和兒童的液體需要量體重/kg液體需要量ml/(kg?d)ml/(kg?h)A：＜101004B：10~20+50x額外體重+2x額外體重C：＞20+25x額外體重+lx額外體重總需要量A+B+CA+B+C注：如30kg兒童液體需要量為100x10+50x10+25x10=1750ml/do嬰幼兒的總體水量亦高于成人(嬰幼兒水占體重的75%，而成人為65%)，胎齡越小，體液比例越高，因此，嬰幼兒每單位體重消耗的水遠(yuǎn)大于成人。術(shù)后、腸痿患兒或有其他體液丟失的患兒進(jìn)行腸外營養(yǎng)時，總液體量需要做相應(yīng)的調(diào)整。電解質(zhì)(Na*、K+、CT)在細(xì)胞外液減少和/或體重開始降低時便開始補充。建議生后第1天即開始補充Na*和K+，同時監(jiān)測尿量，關(guān)注非少尿性高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險。新生兒期各個階段及嬰幼兒和兒童的電解質(zhì)推薦見表20-6-5-5，表20-6-5-6和表20-6-5-7o表20-6-5-5新生兒生后5日的電解質(zhì)推薦量單位：mmol/(kg?d)電解質(zhì)新生兒分類第1日第2日第3日第4日第5日Na+足月新生兒0~20~20~21~31?3早產(chǎn)兒＞1500g0?2(3)0-2(3)0~32~52~5早產(chǎn)兒W1500g0?2(3)0?2(3)0-5(7)2-5(7)2~5(7)K+0~30~30~32~32~3cr0~30~30~32~52~5注：500g的新生兒早期，在尿鈉排出增多的情況下，需要補充鈉的量第1天、第2天可能超i±2mmol/(kg?d)，最多不超過3mmol/(kg■d)；第3、4、5天可能超過5mmol/(kg■d)，最多不超過7mmol/(kg-d)o

表20-6-5-6新生兒中期和穩(wěn)定生長階段電解質(zhì)推薦量單位：mmol/(kg?d)單新生兒分類Na+K+cr中期穩(wěn)定期中期穩(wěn)定期中期穩(wěn)定期足月兒2~32~31~31.5-32~32~3早產(chǎn)兒＞1500g2~53~51~31~32~53~5早產(chǎn)兒W1500g2-5(7)3-5(7)1~32~52~53~5注：W1500g的新生兒中期，在尿鈉排出増多的情況下，需要鈉的供應(yīng)可能超過5mmol/(kg?d)，—般最高不超過7mmol/(kg?d)0表20-6-5-7新生兒期以后腸外營養(yǎng)液體和電解質(zhì)每日的推薦攝入量推薦量<1歲1~2歲3~5歲6~12歲13-18歲液量/[ml/(kg?d)]120-15080-12080-10060-8050-70Na*/[mmol/(kg?d)]2~31~31~31~31~3K+/[mmol/(kg?d)]1?31~31~31~31?3Cl~/[mmol/(kg?d)]2~42~42~42~42~4值得注意的是，在開始腸外營養(yǎng)之前應(yīng)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，或通過另一條獨立的靜脈通路進(jìn)行輸液糾正，而不是通過腸外營養(yǎng)液來糾正代謝失衡。氨基酸新生兒特別是早產(chǎn)兒除8種必需氨基酸外，有些是半必需氨基酸或條件必需氨基酸，如胱氨酸、酪氨酸及?；撬?，特別是?；撬嵊猩窠?jīng)調(diào)節(jié)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗氧化、調(diào)節(jié)滲透壓和膽酸結(jié)合作用，早產(chǎn)兒?；撬崛狈沙霈F(xiàn)腦干聽力誘發(fā)電位異常。組氨酸、半胱氨酸和酪氨酸在新生兒為條件必需氨基酸，這些氨基酸的缺乏往往是由于某一酶系統(tǒng)的不成熟所致，早產(chǎn)兒尤其危險。因此，最佳選擇是小兒復(fù)方氨基酸。＜3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸，M3歲的兒童和青少年可選用成人配方。新生兒分類第1天第2~3天逐漸增加至開始劑量目標(biāo)量最低量最高量mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)早產(chǎn)兒4~85.8-11.58~1011.5-14.445.81217.3足月兒2.5-53.6-7.25~10新生兒分類第1天第2~3天逐漸增加至開始劑量目標(biāo)量最低量最高量mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg?min)g/(kg-d)早產(chǎn)兒4~85.8-11.58~1011.5-14.445.81217.3足月兒2.5-53.6-7.25~107.2-14.42.53.61217.3表20-6-5-8新生兒碳水化合物推薦量體重急性期穩(wěn)定期恢復(fù)期mg/(kg?min)g/(kg?d)mg/(kg?min)g/(kg?d)mg/(kg?min)g/(kg?d)WlOkg2.0-4.02.9-5.84.0?6.05.8?&66.0-10.0&6-14.011~30kg1.5-2.52.2-3.62.0?4.02.9-5.83.0?6.04.3?&631~45kg1.0-1.51.4-2.21.5-3.02.2-4.33.0?4.04.3-5.8>45kg0.5?1.00.7-1.41.0-2.01.4?2.92.0-3.02.9-4.3表20-6-5-9新生兒期以后兒童碳水化合物推薦量注：從28夭起；急性期是指當(dāng)患兒處于需要鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、血管加壓藥和液體復(fù)蘇等重要器官支持飭復(fù)蘇階段；穩(wěn)定期是指患兒病情穩(wěn)定，可以脫離上述重要器官支持措施的階段；恢復(fù)期是指患兒各重要器宮正逐漸開始自主運轉(zhuǎn)的階段。脂肪脂肪乳劑為有效的供能物質(zhì)，此外還為機(jī)體提供生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和脂肪酸。危重新生兒早期應(yīng)用脂肪乳劑是為了避免必需脂肪酸的缺乏，a亞麻油酸是腦及視網(wǎng)膜磷脂的重要成分，對新生兒眼、腦發(fā)育很重要。推薦脂肪乳劑可在早產(chǎn)兒生后立即使用，不應(yīng)晚于生后2天。早產(chǎn)兒和足月兒腸外脂肪乳劑攝入量不超過4g/(kg?d)，兒童腸外脂肪乳劑攝入應(yīng)在3g/(kg-d)以內(nèi)。0.5~1.0g/(kg-d)的脂肪乳劑即可預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。嚴(yán)重呼吸衰竭時不推薦使用高劑量(>2g/(kg?d))脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量。使用脂肪乳劑時，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度，若嬰兒超過3mmol/L(265mg/dl)或較大兒童超過4.5mmol/L(400mg/dl)，應(yīng)考慮減少脂肪乳劑量。當(dāng)血總膽紅素>170|imol/L(10mg/dl)、嚴(yán)重血小板減少癥、膿毒血癥患兒應(yīng)減少脂肪乳劑使用量。建議使用20%脂肪乳劑。危重新生兒的脂肪代謝能力不成熟，許多伴隨疾病，如感染、外科手術(shù)和營養(yǎng)不良等均可抑制脂肪的清除能力，因此新生兒、早產(chǎn)兒、肝功能異常，以及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，以達(dá)到氧化徹底、快速利用的目的。目前有一種含大豆油、中鏈甘油三酯、橄欖油和魚油和維生素E(SMOF)的新型脂肪乳劑，有助于降低腹部中等手術(shù)后患者血清炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的水平。越來越多的研究顯示，在靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(PNAC)患兒中，使用魚油制劑，可以逆轉(zhuǎn)或者防止PNAC的發(fā)生。維生素小兒腸外營養(yǎng)的維生素需要量見表20-6-5-10o危重病兒高代謝綜合征，維生素消耗快，早期即出現(xiàn)缺乏，甚至在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室之前就存在維生素缺乏，有人主張維生素用量為正常小兒的2~3倍。應(yīng)盡可能將水溶性、脂溶性維生素添加至脂肪乳劑或含有脂肪乳劑的混合液中，以增加維生素的穩(wěn)定性。維生素K每周只需給予1次。表20-6-5-10腸外營養(yǎng)中脂溶性和水溶性維生素在不同年齡患兒的推薦劑量維生素種類早產(chǎn)兒嬰兒(v1歲)兒童及青少年維生素A700-1500IU/(kg-d)或227~455|ig/(kg-d)2300IU/(kg?d)或150~300jjbg/(kg?d)150M維生素D200-1000IU/(kg?d)或80~400喊(kg?d)400IU/d或40~150IU/(kg?d)400~600IU/d維生素E2.8~3.5mg(kg?d)或2.8~3.5IU/(kg?d)2.8-3.5mg(kg?d)或2.8-3.5IU/(kg?d)llmg/d或11IU/d維生素K10p，g/(kg?d)10^(kg?d)200jig/d維生素C15~25mg/(kg?d)15~25mg/(kg?d)80mg/d維生素d0.35?0.50mg/(kg?d)0.35~0.50mg/(kg?d)1.2mg/d維生素b20.15~0.2mg/(kg?d)0.15~0.2mg/(kg?d)1.4mg/d維生素b60.15~0.2mg/(kg?d)0.15~0.2mg/(kg?d)1.Omg/(kg?d)煙酸4~6.8mg/(kg?d)4~6.8mg/(kg?d)17mg/d維生素b120.3jig(kg?d)0.3(xg(kg?d)1.Ojig/d泛酸2.5mg/(kg?d)2.5mg/(kg?d)5mg/d生物素5~8|jig/(kg?d)5~8pug/(kg?.d)20|jLg/d葉酸56jxg/(kg?d)56pig/(kg?d)140jxg/d微量元素重癥病兒特別是早產(chǎn)兒要注意鈣和磷的補充(表20-6-5-11)，推薦采用有機(jī)形式的鈣和磷鹽來配制腸外營養(yǎng)，以防止沉淀。長期腸外營養(yǎng)的嬰兒和兒童，應(yīng)定期檢測血清堿性磷酸酶、鈣、磷、鎂和/或尿液鈣、磷、鎂濃度。在腸外營養(yǎng)中鋅的供給量為：早產(chǎn)兒400~500|xg/(kg?d)，0~3月齡足月兒250p，g/(kg?d)，3>~12月齡嬰兒100|Ag/(kg-d)，>12月齡兒童50p，g/(kg-d)，最大劑量5mg/d。優(yōu)先推薦通過腸內(nèi)途徑補充鐵劑，如腸內(nèi)無法攝入鐵劑維持正常鐵狀態(tài)，長期腸外營養(yǎng)>3周的患兒補鐵的常規(guī)劑量為：早產(chǎn)兒200~250，xg/(kg-d)；嬰兒和兒童50~100jxg/(kg?d)，最大劑量5mg/do長期腸外營養(yǎng)患兒應(yīng)常規(guī)檢測鐵狀態(tài)(至少是鐵蛋白和血紅蛋白)，以預(yù)防鐵缺乏和鐵超負(fù)荷。腸外營養(yǎng)中銅的推薦量為：早產(chǎn)兒40?g/(kg?d)，足月兒和兒童20p.g/(kg-d)，常規(guī)補充最大0.5mg/do伴有腸外營養(yǎng)相關(guān)肝損傷或者胃腸液大量丟失的長期腸外營養(yǎng)患兒應(yīng)密切監(jiān)測血漿銅和銅藍(lán)蛋白水平，以防銅中毒。腸外營養(yǎng)中碘的推薦量：早產(chǎn)兒1~10|xg/(kg-d)，嬰兒和兒童lp，g/(kg?d)o硒的供給量：1-3|ig/(kg-d)，早產(chǎn)兒可能每日攝入量達(dá)到推薦量的2倍。長期腸外營養(yǎng)應(yīng)添加猛，WljLg/(kg?d)，最大劑量50p，g/do鉗的補充：低出生體重兒加g/(kg?d)，嬰兒和兒童0.25|ig/(kg?d)，最大劑量為5.O|x#d。鋸攝入不超過54g/d即可。

年齡鈣磷鎂mmol/(kg?d)mg/(kg年齡鈣磷鎂mmol/(kg?d)mg/(kg?d)mmol/(kg?d)mg/(kg?d)mmol/(kg?d)mg/(kg?d)出生早期的早產(chǎn)兒0.8