蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范2023版

蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范2023版顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(spontaneoussubarachnoidhemorrhage，SAH)，臨床上將SAH分為外傷性與非外傷性兩大類，非外傷性SAH又稱為自發(fā)性SAH，是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病。【病因與危險(xiǎn)因素】主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%左右，其他病因包括中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血、血管畸形、硬腦膜動(dòng)-靜脈痿、凝血功能障礙、吸食可卡因和垂體卒中等。危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、酗酒。可卡因和苯丙醇胺與SAH的發(fā)病相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂前多無(wú)癥狀。SAH常在體力活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，約80%的患者會(huì)主訴“從未有過(guò)的劇烈頭痛”，20%的患者僅有一過(guò)性或者先兆性頭痛。頭痛可伴隨惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙、局部神經(jīng)缺損(包括腦神經(jīng)癱瘓)、癇性發(fā)作。先兆性出血或警示性滲漏，是指嚴(yán)重動(dòng)脈瘤破裂前的輕微出血。這些輕微出血多發(fā)生于SAH前2~8周，多伴頭痛，可持續(xù)數(shù)天，但比動(dòng)脈瘤破裂時(shí)的頭痛輕。惡心、嘔吐也可出現(xiàn)，但腦膜刺激征不明顯?！緦?shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查】頭顱CT平掃是SAH診斷的首選。在SAH發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，CT的敏感性高達(dá)98%-100%，24小時(shí)內(nèi)逐漸降至93%，6天內(nèi)降至57%~85%。腰穿可用于CT結(jié)果陰性的可疑病例的診斷。腰穿的時(shí)機(jī)、紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液是否黃染及膽紅素的檢測(cè)將影響對(duì)結(jié)果的判斷。CT平掃結(jié)合腰穿檢查在多數(shù)情況下可明確有無(wú)警示性滲漏，并可判斷劇烈和/或突發(fā)頭痛的預(yù)后。故一般推薦頭痛對(duì)癥治療前應(yīng)予CT平掃或腰穿檢查。CTACTA檢查相對(duì)于DSA來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較小，對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤敏感性與DSA相似。CTA還可彌補(bǔ)DSA的不足，對(duì)于動(dòng)脈瘤壁鈣化、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓、動(dòng)脈瘤導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血的傾向及動(dòng)脈瘤與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面CTA具有一定優(yōu)勢(shì)。MRI和MRAMRA對(duì)于判斷動(dòng)脈瘤頸與所屬血管的關(guān)系存在著局限性。但MRA無(wú)需碘造影、無(wú)離子輻射，適用于孕婦，可用于SAH的篩查。DSA仍是目前明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA陰性的患者大約占20%~25%，如一周后再次行DSA，約有1%~2%患者發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血常規(guī)、血糖、出凝血功能等生化指標(biāo)，其他檢查包括對(duì)病因的分析，如考慮煙霧病時(shí)需做鉤端螺旋體抗體檢測(cè)；另一方面，主要是根據(jù)患者的病情選擇相應(yīng)的檢查，如血?dú)夥治?、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物等?！驹\斷與鑒別診斷】突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性以及頭顱CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的高密度影是最經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)可疑SAH患者應(yīng)首選CT檢查。當(dāng)CT結(jié)果陰性時(shí)，腰穿檢查有助于進(jìn)一步提供診斷信息。對(duì)于SAH患者宜早期行DSA檢查明確動(dòng)脈瘤及其解剖學(xué)特點(diǎn)。在DSA不能及時(shí)實(shí)施時(shí)可予CTA或MRA檢查。除動(dòng)脈瘤性SAH夕卜，需要鑒別其他導(dǎo)致SAH的病因，如AVM、凝血功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化等?！局委煛恐委熢瓌t是維持生命體征同時(shí)，積極尋找SAH的病因，盡早進(jìn)行CTAJDSA等檢查，明確是否存在動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤需要盡早行介入或手術(shù)治療，以防止再出血。一般治療SAH需要嚴(yán)密觀察與監(jiān)測(cè)。維持生命特征，嚴(yán)格控制血壓。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。動(dòng)脈瘤介入和外科手術(shù)治療早期動(dòng)脈瘤治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均有效，對(duì)于同時(shí)適用介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞治療，且應(yīng)盡可能完全栓塞動(dòng)脈瘤。不同的人群應(yīng)該選擇不同的治療方式(表23-3-5-1)o表23-3-5-1SAH患者動(dòng)脈瘤治療方法的選擇分類 內(nèi)容適合手術(shù)夾1-年輕閉的人群 2.合并血腫且有占位效應(yīng)動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈和臍月氐體周圍血管寬頸動(dòng)脈瘤動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出適合栓塞的1?年齡超過(guò)70歲人群 2.不具有占位效應(yīng)的血腫存在動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)動(dòng)脈瘤為窄頸動(dòng)脈瘤、或?yàn)閱稳~型動(dòng)脈瘤WFNS評(píng)分為IV級(jí)和V級(jí)的危重患者預(yù)防再出血的藥物和其他治療明確病因，針對(duì)病因治療是預(yù)防再出血的根本措施。早期、短程抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸lg/次、6"次，靜脈滴注，不超過(guò)72h，結(jié)合早期動(dòng)脈瘤治療，可減少再出血的發(fā)生。血管痙攣的治療動(dòng)脈瘤性SAH的患者應(yīng)靜脈滴注或口服尼莫地平，可有效改善預(yù)后。既往使用“3H”方法(即血液稀釋、高血壓、高血容量)治療腦血管痙攣，但通過(guò)進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)等容量、高血壓方法似乎更為有效。如果已經(jīng)發(fā)生血管痙攣且對(duì)誘導(dǎo)高血壓治療沒(méi)有反應(yīng)，可根據(jù)臨床具體情況選擇腦血管成形術(shù)和/或動(dòng)脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療血管痙攣。腦積水的治療有癥狀的慢性腦積水患者需臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)。腦室引流對(duì)腦室擴(kuò)張的患者有益，并可減輕急性SAH的意識(shí)障礙水平。癇樣發(fā)作的治療不主張預(yù)防性用藥。不推薦長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。但對(duì)癇樣發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如既往有癲癇史、有實(shí)質(zhì)血腫或梗死、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者，可考慮長(zhǎng)期使用?！绢A(yù)后與預(yù)防】SAH患者的預(yù)后較差，影響預(yù)后最重要的指標(biāo)是早期出血的嚴(yán)重程度，平均死亡率高達(dá)45%，且主要發(fā)生在病后2周內(nèi)，1個(gè)月內(nèi)再出血的危險(xiǎn)為33%，1個(gè)月后再出血的危險(xiǎn)減低，但每年仍有3%的再出血危險(xiǎn)。存活者中50%留有殘疾，64%生活質(zhì)量未恢復(fù)到病前