中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑（2023版）解讀

中國(guó)糖尿病足診治臨床路徑(2023版)解讀▲糖尿病足(DF)

的最新定義是

有糖尿病史的患者

出現(xiàn)與下肢神經(jīng)病變和(或)外周動(dòng)脈病變相關(guān)的

足

踝部以遠(yuǎn)組織感染、潰瘍或破壞?！鴩?guó)際糖尿病聯(lián)盟指出，DF

和下肢并發(fā)癥是一種嚴(yán)

重的慢性病，影響著全球數(shù)以億計(jì)糖尿病患者中的

4000萬(wàn)至6000萬(wàn)人，其中，約

1

5

%的糖尿病患者為

DF

高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF

的痛苦，而糖尿病

足潰瘍(DFUS)

和截肢更是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著

降低、甚至過(guò)早死亡的主要原因之一。背景：▲中國(guó)目前糖尿病人數(shù)龐大，DF高危或確診人數(shù)以百萬(wàn)計(jì)。為了規(guī)范診治過(guò)程，不同的國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應(yīng)的DF

臨床診治路徑，而早在2013年，中國(guó)首個(gè)臨床路徑就發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上。歷時(shí)9年的實(shí)踐和知識(shí)迭代，并

順應(yīng)中國(guó)國(guó)家醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)

付

費(fèi)改革政策的需求，這份關(guān)于中國(guó)DF的臨床路徑

將被進(jìn)行如下更新，并在附錄中詳細(xì)列出了醫(yī)護(hù)

人員的主要工作。背景：Part

01糖尿病足的標(biāo)準(zhǔn)住院流程▲第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD-10:E11.704/E10.702)

的疾病編碼。0級(jí)

1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

4級(jí)

5級(jí)適用對(duì)象③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織

破壞，合并或不合并感染。;①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、

截肢、下肢血管手術(shù)等；→

(2)具備左側(cè)DF/DFUS

的特點(diǎn)：(1)達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②下肢遠(yuǎn)端的周圍神經(jīng)病變；診斷依據(jù)(3)排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚儯褐車窠?jīng)病變包括遠(yuǎn)端纖維神經(jīng)對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)和自主神經(jīng)病變，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型各不同。當(dāng)踝肱指數(shù)(ABI)

在0.90~1.30、趾肱指數(shù)(TBI)≥0.75

和足背動(dòng)脈三相多普勒波形存在時(shí)，基本不考慮周圍血管病變?cè)\斷；只有當(dāng)無(wú)創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進(jìn)行血管重建時(shí)，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進(jìn)一步檢查來(lái)輔助診斷。DF

感染是一個(gè)基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血沉(ESR)≥70mm/h,需要進(jìn)一步評(píng)估確定有無(wú)骨髓炎診斷。另外，當(dāng)潰瘍出現(xiàn)在不常見(jiàn)分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時(shí)，需要進(jìn)行鑒別診斷。診斷依據(jù)▲DF

的分類和分級(jí)系統(tǒng)有很多種，迄今為止，無(wú)法證明哪種更優(yōu)，臨床可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況來(lái)選擇使用。我國(guó)糖尿病足防治指南推薦臨床使用的分

類和分級(jí)系統(tǒng)包括有Meggitt-Wagner

分級(jí)，該分級(jí)主要是按照潰瘍的嚴(yán)重性來(lái)劃分，簡(jiǎn)單但不完善；Texas

大學(xué)分類則是一種結(jié)合了病因(缺血和感染)和病情階段(潰瘍深度)的相對(duì)完善的系統(tǒng)。其他還有十余種，例如，從潰瘍、感染和灌注3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的WIFI

系統(tǒng)；從灌注、潰瘍大小和深

度、感染和神經(jīng)病變4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的PEDIS

分類；從潰瘍的部位、缺血、神經(jīng)病變、細(xì)菌感染、面積和深度6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的SINBAD

系統(tǒng)。診斷依據(jù)分類和分級(jí)系統(tǒng)▲任何重度感染(如膿毒血癥、壞死性筋膜炎)、復(fù)雜中度感染(如慢性骨髓炎),嚴(yán)重肢體缺血(如間歇性跛行、靜息痛，甚

至壞疽),嚴(yán)重神經(jīng)病變導(dǎo)致畸形或骨不連(如夏科足),存在其他嚴(yán)重合并癥(如心衰、腎衰、呼吸衰竭或消化道出血等),

或門診治療失敗等。▲至于糖尿病足患者的收治醫(yī)院和收治科室的問(wèn)題目前尚

無(wú)定論。它與我國(guó)糖尿病足等級(jí)中心建設(shè)和患者分級(jí)診治標(biāo)準(zhǔn)制定是分不開(kāi)的。目前部分省份已經(jīng)率先成立"糖尿病

足聯(lián)盟"并正在探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的糖尿病足分級(jí)診治模式。住院標(biāo)準(zhǔn)么

V會(huì)(2)將病情中度到重度的患者轉(zhuǎn)診到具有較高糖尿病足診治水平的綜合性醫(yī)院，類似于IWGDF

所述的2級(jí)中心；并按照患者病情緩急來(lái)確定收治科室，例如合并代謝紊亂需要處理的患者收治于內(nèi)分泌科、肢體缺血需要處理的患者收治于血管外科等；Y(3)把大多數(shù)病情較輕的患者留在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，類似于

IWGDF

所述的1級(jí)中心。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，目前我國(guó)大部分地區(qū)尚未開(kāi)展糖尿病足等級(jí)中心建設(shè)工作，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中一

定要本著"以患者為中心"的原則并結(jié)合所屬地區(qū)和醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)處理"患者就診和轉(zhuǎn)診"的問(wèn)題，不能一概而論。結(jié)合中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版),本路徑建議將患者糖尿病足的嚴(yán)重程度和醫(yī)療

機(jī)構(gòu)診治該病的水平相結(jié)合并充分尊重患者及其家屬意愿，為患者推薦就診的醫(yī)院和科室。例如：(1)將病情危重[包括嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺血和(或)嚴(yán)重足部畸形]、進(jìn)展迅速和復(fù)雜難以愈合的患者轉(zhuǎn)診和收治到高

度專業(yè)化的糖尿病足治療中心，類似于IWGDF

所

述

的

3

級(jí)

中心，尤其是前兩者要在24h

內(nèi)快速轉(zhuǎn)診；住院標(biāo)準(zhǔn)▲在足潰瘍的活動(dòng)期，解決危及患者生命和肢體保存的感染和缺血，以及由此引發(fā)的嚴(yán)重臟器功能衰竭；如果是夏科足，還需要評(píng)估關(guān)節(jié)被破壞的程度和實(shí)施有效制動(dòng)措施[如不可拆卸式全接觸石膏(TCC)、其他過(guò)踝裝置安裝等可實(shí)施方式]。在高危足(如畸形趾、足內(nèi)翻和夏科足等)或足潰瘍非活動(dòng)期，通過(guò)骨性重建術(shù)和(或)軟組織重建術(shù)使患者足部異常力學(xué)結(jié)構(gòu)得到一定程度的恢復(fù)，必要時(shí)修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到患肢功能性行走的目的。另外，需要長(zhǎng)期院外治療的患者，可以采取專科

醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位以及家庭三者相結(jié)合的方式來(lái)解決清創(chuàng)、敷料交換和支具(含負(fù)壓裝置)更換

住院目的等問(wèn)題。Part

02入院后治療▲《糖尿病足臨床實(shí)踐建議：醫(yī)護(hù)人員指南》(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟，2017年);《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足病預(yù)防與治療指南》(國(guó)際糖尿病足工作組，2019年);《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)，2019年);《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)》(多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)編寫組，2020年)。方案選擇依據(jù)(1)加強(qiáng)護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征和血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、血?dú)夥治龊湍蛄康?。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的防范。足潰瘍對(duì)側(cè)肢體應(yīng)該被加以保護(hù)；

臥床期間，注意足跟和外踝的保護(hù)。(2)維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水腫和營(yíng)養(yǎng)不良。建議血糖控制目標(biāo)值設(shè)定為餐前血糖<7.8mmol/L

、

隨機(jī)血糖<10.0mmol/L

。

需急診清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)

放寬。但要避免低血糖發(fā)生。輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整，例如腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)處于30~60mL

min-1(1.73m2)-1的患者，在碘造影成像檢查前應(yīng)停用二甲雙胍；并在影像學(xué)檢查48h后重新評(píng)估eGFR,如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；重癥感染的患者、中型或大型手術(shù)圍手術(shù)期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應(yīng)注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。治療措施內(nèi)科治療(3)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。根據(jù)年齡和有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素使用相應(yīng)強(qiáng)度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD

事件風(fēng)險(xiǎn)超

過(guò)10%標(biāo)準(zhǔn)，若無(wú)禁忌，應(yīng)該每日給予阿司匹林100mg

或氯吡格雷75mg。合并心功能不全時(shí)，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿等治療，必要時(shí)立即轉(zhuǎn)診至心臟科或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。(4)抗生素使用：現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案(包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程),需要個(gè)體化考慮。特別強(qiáng)調(diào)的是，在決

定使用抗生素之前，需要標(biāo)治療措施內(nèi)科治療準(zhǔn)化的取材進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)?！鵁o(wú)感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌(GPC)

抗生素7～10天，觀察創(chuàng)面變化。▲中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案需要根據(jù)可能的致

病微生物來(lái)確定，①急性感染或未使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽(yáng)性菌(GPB),

又以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，應(yīng)選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過(guò)抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌(GNB),缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應(yīng)選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB(綠膿桿菌是最常見(jiàn)的耐藥菌株)和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，治療措施內(nèi)科治療使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等針對(duì)性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最

窄、使用時(shí)間最短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性最高為原則?！撬柩椎闹委煟哼x擇具有良好口服生物利用度(>90%)和高擴(kuò)散到骨(抗生素骨/血濃度比>0.3)的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗

生素的療程從數(shù)天(當(dāng)骨髓炎被根治性切除時(shí)，術(shù)后抗生素僅需2~5天)到數(shù)

月(當(dāng)骨髓炎不能被徹底切除時(shí)，術(shù)后抗生素延長(zhǎng)≥6周，甚至12周以上)不等。治療措施內(nèi)科治療(5)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)治療：針對(duì)病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN

治療的基礎(chǔ)。針對(duì)DPN

病理生理學(xué)改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)異常等方面進(jìn)行治療，

一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能。DF

患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病

變有關(guān)，部分為嚴(yán)重缺血性疼痛。止痛時(shí)，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，不能長(zhǎng)期使用。

治療措施內(nèi)科治療(1)局部創(chuàng)面處理：如患者全身情況允許，術(shù)前可行超聲、X

線平片和MRI

(必要時(shí))檢查，明確膿腔或軟組織及骨質(zhì)損傷范圍。術(shù)中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式(切口位置、長(zhǎng)度和深度),以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織(包括軟組織和骨組織)。值得注意的是：大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無(wú)法清理(如廣泛的中足骨髓炎);嚴(yán)重缺血性潰瘍?cè)谥w局部血供恢復(fù)前，不宜行徹底清創(chuàng)手術(shù)，如感染嚴(yán)重，應(yīng)先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和(或)產(chǎn)品以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有創(chuàng)面負(fù)壓治療(NPWT)、生物蛆蟲(chóng)治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品(如膠原蛋白、生長(zhǎng)因子和組織工程皮膚替代物)、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達(dá)到功能性行走的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、端跖骨干骺端截骨術(shù)/遠(yuǎn)端跖骨骨干截骨術(shù)和改良Keller切除成形術(shù)等；皮膚軟組織修復(fù)技術(shù)(皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移)以閉合創(chuàng)面；處理肌腱達(dá)到矯形目的，如跟腱延長(zhǎng)術(shù)和經(jīng)皮屈肌肌腱切開(kāi)術(shù)等。治療措施外科治療(2)下肢缺血處理：當(dāng)患者趾壓力<30mmHg

或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)<25mmHg

且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，不論床邊檢測(cè)結(jié)果如何，都應(yīng)考慮行下肢血管造影和重建術(shù)。當(dāng)踝部壓力<50mmHg

或ABI<0.5時(shí)，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當(dāng)作是足潰瘍不愈合的主因，應(yīng)考慮大血管病變或其他病因。(3)截肢術(shù)：是指通過(guò)骨骼或關(guān)節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織(包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足)以控制和阻止感染的擴(kuò)散；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。小截

肢是指任何通過(guò)踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的截肢。大截肢是指踝關(guān)節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血

性壞死或嚴(yán)重靜止性疼痛，因某些原因無(wú)法通過(guò)血管重建、藥物控制或小截肢來(lái)減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。治療措施外科治療▲TCC

是足潰瘍(尤其是足底潰瘍)減壓的一線方法，甚至曾作為金指標(biāo)被推薦。當(dāng)TCC

或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時(shí)，考慮其他支具，包括臨時(shí)鞋類、個(gè)性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。治療措施減輕壓力和潰瘍保護(hù)▲DF

預(yù)防有5個(gè)關(guān)鍵要素：識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的腳；定期檢查有風(fēng)險(xiǎn)的腳；對(duì)患者、家屬和醫(yī)療保健提供者的教育；日常穿合適的鞋；治療潰瘍前兆病

變。作為日后足病新發(fā)或再發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)加強(qiáng)本次住院DF患者的出院前預(yù)防工作。教育的對(duì)象為患者及其親屬、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和社工；并考慮社會(huì)因素與衛(wèi)生保健，教會(huì)患者和家屬適當(dāng)?shù)姆罅辖粨Q方法

、認(rèn)識(shí)和報(bào)告(惡化)感染癥狀和體征(發(fā)熱、局部創(chuàng)面條件的改變)方法

、或處理高/低血糖的方法等。選擇合適鞋具，甚至使用拐杖、輪椅或其他矯正裝置讓足部承重區(qū)域減壓。治療胼胝、足部真菌感染、足疣狀突起、水皰和趾甲畸形等足潰瘍前兆病變。治療措施加強(qiáng)預(yù)防工作標(biāo)準(zhǔn)住院日Part

03▲建議平均21~23天，但具體時(shí)長(zhǎng)仍需要根據(jù)患者病情、當(dāng)?shù)卣吆椭С窒到y(tǒng)以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)水平等實(shí)際情況而定，不能一概而論。例如，基礎(chǔ)條件好的

醫(yī)院和(或)多學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)高水平的醫(yī)院可以適當(dāng)縮短以降低患者個(gè)體和醫(yī)保系

統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，目前各個(gè)國(guó)家糖尿病足潰瘍患者的平均住院日從10天到30

天余不等，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家多在9~12天；亞洲國(guó)家間的差距比較大，從11.75天到

37.8天不等，而中國(guó)最新報(bào)道的為18天。標(biāo)準(zhǔn)住院日Part

04進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)▲第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD-10:E11.704/E10.702)

的疾病編碼?！Y(jié)合國(guó)家醫(yī)保2.0版本，還可以細(xì)分如下：1.如以神經(jīng)病變?yōu)閱我换蛑饕蛩?，可進(jìn)入糖尿病神經(jīng)病變路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E10.600×011+M14.6*、1型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E10.700×032、2型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E11.600×011+M14.6*、2型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)E11.700×032、糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E14.600×011+M14.6*、

糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E14.700×032。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)2.如以感染為單一或主要因素，視情況可進(jìn)入糖尿病下肢感染路徑，相應(yīng)疾病編碼可選擇：1型糖尿病性下肢感染E10.500×051、2型糖尿病性下肢感染E11.500×0510、糖尿病性下肢感染E14.500×051。3.如以缺血為單一或主要因素，可進(jìn)入糖尿病足缺血路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E10.700×031、2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E11.700×031、糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E14.700×031。4.如合并多種因素，視情況進(jìn)入以下糖尿病足路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性下肢潰瘍E10.500×043、1型糖尿病足E10.500×050、1型糖尿病性足病E10.503、1型糖尿病性潰瘍E10.504、2型糖尿病性下肢潰瘍E11.500×043、2型糖尿病足E11.500×050、2型糖尿病足病E11.503、2型糖尿病性潰瘍E11.504、糖尿病

性下肢潰瘍E14.500×043、糖尿病足E14.500×05。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)5.病情較重的，可視情入組，如：1型糖尿病性足壞疽E10.500×044、1型糖尿病性急性皮膚壞疽E10.500×045、1

型糖尿病性細(xì)菌性壞疽E10.500×046、1

型糖尿病性溶血性壞疽E10.500×047、1

型糖尿病性富尼埃壞疽(E10.500×048、E11.500×062)、1型糖尿病性曼萊尼壞疽(E10.500×049、E11.500×063)、1型糖尿病性壞疽E10.505、2型糖尿病性足壞疽E11.500×044、2

型糖尿病性急性皮膚壞疽E11.500×045、2

型糖尿病性細(xì)菌性壞疽E11.500×046、2

型糖尿病性溶血性壞疽E11.500×047、2

型糖尿病性富尼埃壞疽(E11.500×048、E14.500×061)、2型糖尿病性曼萊尼壞疽(E11.500×049、E14.500×062)、2型糖尿病性壞疽E11.505、糖尿病性壞疽

E14.500×042、

糖尿病性

進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)足壞疽E14.500×044、

糖尿病性急性皮膚壞疽E14.500×045、糖尿病性細(xì)菌性壞疽E14.500×046、糖尿病性溶血性壞疽E14.500×047、

糖尿病性富尼埃壞疽E14.500×048、糖尿病性曼萊尼壞疽E14.500×049?！?dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。Part

05檢查項(xiàng)目▲感染指標(biāo)：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、ESR、

降鈣素原，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，建議對(duì)于清創(chuàng)的病理組織常規(guī)送病理檢查。血生化檢查：包括血糖、糖化

血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血漿蛋白和腦鈉肽、高敏肌鈣蛋白(輔助評(píng)估

心功能),D二聚體和凝血功能等。足踝部影像學(xué)檢查：足部X線片和(或)CT、MRI

檢查。下肢血管檢查：血管B超、ABI

和TBI,經(jīng)皮氧分壓，必要時(shí)CTA/MRA或血管

造影檢查。下肢周圍神經(jīng)篩查：壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)等。糖尿病其

他并發(fā)癥/合并癥檢查包括：尿蛋白/肌酐比、24h尿蛋白定量、眼底檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈血管超聲，胸片和腹部B超等。必需的檢查項(xiàng)目▲有全身毒血癥表現(xiàn)而疑似有菌血癥的患者在入院第1次使用抗生素前、寒戰(zhàn)時(shí)或治療后，需要多次抽血做血培養(yǎng)+藥物

敏感試驗(yàn)。有嚴(yán)重下肢和足部畸形、肌力下降嚴(yán)重、感覺(jué)異常嚴(yán)重等患者需要做肌電圖輔助判斷周圍神經(jīng)病變的節(jié)段和嚴(yán)重程度。對(duì)于神經(jīng)性潰瘍患者，建議查足底壓力。對(duì)于需要對(duì)

足潰瘍病因進(jìn)行鑒別診斷的患者，可以考慮進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

可選的檢查項(xiàng)目Part

06選擇用藥▲足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF

活動(dòng)期患者，尤其是血糖控制不佳者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短(速)效胰

島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用需要謹(jǐn)慎，例如卡格列凈可能會(huì)導(dǎo)致腿部和

足部截肢風(fēng)險(xiǎn)升高，美國(guó)FDA

曾于2017年要求在其說(shuō)明書(shū)上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項(xiàng)"部分進(jìn)行描述?！鳧F

前期以及DF

非活動(dòng)期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無(wú)禁忌證(如eGFR

和肝功能異常)的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4(DPP-4)

抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RAs)和SGLT-2

抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險(xiǎn)區(qū)域的壓力。降糖藥物方案選擇▲目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時(shí)，必須靜脈用抗GPB、抗

GNB

以及抗厭氧菌的抗生素。國(guó)外文獻(xiàn)推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加

環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關(guān)?；谝?/p>

發(fā)表的中國(guó)DF病原學(xué)研究分析結(jié)果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或替考拉寧，GNB

感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過(guò)50%的第3代頭孢菌素。最后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純

依賴病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，更應(yīng)根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)整，特別要

區(qū)分定殖菌和致病菌。抗生素方案選擇▲個(gè)體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),

合并心衰

的患者首選沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻

嗪類藥物。合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，首選高強(qiáng)度他汀類藥物；不能耐受時(shí)，用中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布方案。合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24h尿排出量來(lái)選擇抑制尿酸生成藥物(別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測(cè)HLA-5801基因以預(yù)防前者可能的嚴(yán)重不良反應(yīng))或是促尿酸排出藥物(如苯溴馬隆),將血尿酸控制到300μmol/L以下?！侠硎褂冒⑺酒チ帧⒙冗粮窭?、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子X(jué)a的藥物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和Ⅱa直接抑制劑(如達(dá)比加群酯)等抗凝藥物，但確切用法仍

存有一定爭(zhēng)議。對(duì)血管重建術(shù)后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足或嚴(yán)重出血的發(fā)生。大血管危險(xiǎn)因素治療方案選擇▲針對(duì)神經(jīng)病變病理生理學(xué)改變的藥物有：α硫辛酸是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明具有確切療效的抗氧化劑，依帕司他片

是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑，乙酰左卡尼汀(ALC)

是線粒體內(nèi)肉堿的乙?；苌?。針對(duì)微循環(huán)病變的藥物

有：前列腺素E1可通過(guò)增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)的藥物目前有兩大類：B族維生素(如甲鈷胺)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子。最后，中醫(yī)中藥治療周圍神經(jīng)病變值得期待。周圍神經(jīng)病變治療方案的選擇耿半劉吊∠0

ued▲首先，DF不能以創(chuàng)面完全愈合作為出院的指征。當(dāng)患者基本達(dá)到下列5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，盡管其足部創(chuàng)面未愈合，也應(yīng)考慮予其出院：1.急需手術(shù)已經(jīng)完成，DF

病情已穩(wěn)定(創(chuàng)面無(wú)急性炎癥征象、不合并明顯骨質(zhì)在內(nèi)的深部組織破壞以及無(wú)嚴(yán)重肢體缺血表現(xiàn)等)。

出院標(biāo)準(zhǔn)3.糖尿病其他并發(fā)癥和合并癥已得到控制并在近期內(nèi)無(wú)需進(jìn)一步檢查和治療，或情況特殊需要轉(zhuǎn)去其他?？七M(jìn)一步檢查和治療。

血糖控制已個(gè)體化達(dá)標(biāo)。5.有良好的后續(xù)管理計(jì)劃，包括適當(dāng)?shù)目股刂委?、足部減壓方案(如果需要)、特定的創(chuàng)面治療指導(dǎo)和適當(dāng)門診隨訪(可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+足病醫(yī)療管理等多種方式建立醫(yī)患之間的聯(lián)系，以確?；颊咴谧悴縿?chuàng)面變化或者病情加重時(shí)，能夠得到及時(shí)的幫助)等。院外能夠得到監(jiān)護(hù)和處理(他/她自己或其他人幫助)。變異及原因分析Part

08變異及原因分析▲臨床中，可根據(jù)患者的全身情況和診治過(guò)程中的病情變化，靈活運(yùn)用該路徑，并在某些變

異情況下要考慮退出或延長(zhǎng)該

路徑。具體的變異及原因如下：3.出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥(例如糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和皮膚病

變或合并其他感染)會(huì)導(dǎo)致住

院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加，

以及不考慮按照路徑診治的糖

尿病足，可退出或延長(zhǎng)原路徑。2.出現(xiàn)急性合并癥，例如急性心肌梗死、心衰、腎功能不全加

重、急性腦梗死、下肢動(dòng)脈栓塞

、肺栓塞和重癥肺炎，按其他相

應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療，可退

出或延長(zhǎng)原路徑；1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥，例如低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，可退出或延長(zhǎng)原路徑；2134Part

09附錄：FCF中心分體壓：E,息風(fēng)；HPC反應(yīng)置白；計(jì)算機(jī)斷層計(jì)描；基

回共據(jù)成律；TAT直管成涂：4;共制重管成情時(shí)間住藏第1天作簡(jiǎn)第2-3天價(jià)瓦第4-5頁(yè)主要診治(1)我問(wèn)病史與體格檢查，書(shū)寫響循(1)進(jìn)一步完善檢驗(yàn)和檢查，進(jìn)一參(1)些正現(xiàn)殊診和工作(2)至排檢驗(yàn)和位責(zé)

評(píng)估患者全身狀況，足都魚(yú)供狀(2)評(píng)結(jié)的南方非的療疏費(fèi)

合身

究，權(quán)還

低

感造

至

()

科治?,第)天根解量)

(

建，的面局作成不作感染；③其地(感性，非就性和自身免疫性善結(jié)里和臨康護(hù)日畫要技生意第無(wú)嚴(yán)重水種]

(3)外科治療：①為排陶細(xì)取清制術(shù)(5)直管重建本患者：①本者查房，

(5)上mE#查應(yīng)，礎(chǔ)定相參油療方重(醫(yī)患內(nèi)通，如情網(wǎng)

借準(zhǔn)備；工下肢血管重建本，適用

前下放血營(yíng)細(xì)植端情況，制面情十產(chǎn)重體缺其無(wú)班基全

說(shuō)：2州級(jí)抗題行物；工研情位定()監(jiān)測(cè)：生命體征，血糖，必要時(shí)CF,尿聚和血?dú)夥纸?/p>

血被害者

者，考市出成科行南流?重點(diǎn)區(qū)%(1)長(zhǎng)網(wǎng)區(qū)項(xiàng)，工重癥者：鹽兩生命體征和血精和尿量；必(1)長(zhǎng)期區(qū)確，工調(diào)整降糖，抗血小板(1)長(zhǎng)制國(guó)明：①周您降糖，抗血小板要時(shí)特續(xù)理氧；2降糖(若選族島常),抗魚(yú)個(gè)極與陣治療再五月后則青養(yǎng)支體治行。②猶思品金行選開(kāi)經(jīng)驗(yàn)作抗主聲c

ant幸，CNP和血?dú)夥治?；工心電圖和心輕超聲心動(dòng)圖：3級(jí)足其稅計(jì)，必要時(shí)CT,國(guó)RL下可就下股急情缺查者uRm#機(jī)乙

利生

和臨床樣歸周整

工和日能利定幸開(kāi)室道，調(diào)除樂(lè)死同，投制局部業(yè)性表現(xiàn)(程性劃面，臨予生物

清制，必要時(shí)理療)和民漏，降生和異康布稱，②維樣

用說(shuō)生素；工年研合包面，可選打

續(xù)負(fù)壓引流；④提合創(chuàng)面，隔日換1次，現(xiàn)察(2)臨時(shí)國(guó)囑；身人術(shù)后，說(shuō)當(dāng)補(bǔ)腰，機(jī)立即血管CTA或4,著室直接mA檢查后請(qǐng)解請(qǐng)能，本化①切開(kāi)引流，際本擺重培養(yǎng)·再值試驗(yàn)：2OmF以成中科分如青料，血管納稱句)

時(shí)

民相助檢查：①

大面間電用卷P和

監(jiān)事普看血成圖，BFO?,擬血管重建者行血管CTA或NHA:其先并發(fā)業(yè)等查□入戶室(術(shù)畫國(guó)要生命支排和創(chuàng)者千米朵件，術(shù)后□完游術(shù)套準(zhǔn)備主要護(hù)理

工作病語(yǔ)變罪害主動(dòng)立件的重證電者(1)B西票費(fèi)完或在院項(xiàng)明(2)糖國(guó)病護(hù)理常觀一搜護(hù)理(1)糖尿響護(hù)理章規(guī)，

一微護(hù)理

南(1)本至重規(guī)護(hù)理，包基工氟臂后護(hù)母同電，神結(jié)陶國(guó)家管，全寒手本

金創(chuàng)4

承后H風(fēng)密病情并是時(shí)向醫(yī)師匯料(3)Ⅱ級(jí)預(yù)防數(shù)育□元

□有面有變擇：厚圖就理黨

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2V20頁(yè)要讀油(1)優(yōu)生素降細(xì)，療程不革(有/無(wú)感是帶安排有親件者出鎮(zhèn)表由院者(1)數(shù)利交畫1流/和日題(2)再次清們，運(yùn)用于有年死用的)創(chuàng)商閥合(皮膚移植，皮瓣移植等),通用于需要閉合的的工作

()其雜內(nèi)科治療原媽不童《

出的本

本百合同。電解州如市生，州名和型溫合

(置團(tuán)功

能不全，選樣CT平日加三厘重建).判斷骨鍵是或留4)相制制面大小，并質(zhì)是否需要進(jìn)一步的推復(fù)術(shù)(皮膚(2)評(píng)細(xì)交待出院事項(xiàng)；①血精和息樣植或點(diǎn)需等用；2以合相場(chǎng)站情況；有(4)基部減壓，秋