狂犬病防治和抗血清的應(yīng)用

武漢生物制品研究所北京瑞爾盟生物全體員工向

廣西省、來賓市疾控系統(tǒng)的各位領(lǐng)導(dǎo)問好！

祝大家05身體健康！萬事如意！1.精制抗狂犬病血清

（PurifiedAntirabiesSerum）

武漢生物制品研究所2004年12月2.★我國狂犬病防治形勢嚴峻發(fā)病數(shù)位居世界第二位

《健康報》2004年5月在長沙召開的全國狂犬病控制對策研討會指出，我國當前狂犬病防治形勢異常嚴峻，近幾年狂犬病發(fā)病數(shù)呈持續(xù)上升之勢，目前發(fā)病數(shù)已居世界第二位，僅次于印度。

3.●狂犬病100%可防,但100%不可治亦不可消滅?！窠衬陙?，部分地區(qū)疫情上升十分明顯，發(fā)病和死亡人數(shù)不斷增多。●2004年１月至11月，狂犬病發(fā)病人數(shù)達到2511人，死亡數(shù)2002人，病死率居首位。全世界每年有6萬多人死于狂犬病,其中90%在亞洲??！

現(xiàn)狀4.中國狂犬病死亡數(shù)連續(xù)6年明顯回升2003年：2037例,比2002年上升88.6%5.

近年來隨著人民狂犬病防治意識不斷增強，我國狂犬病疫苗用量在不斷增加的同時，狂犬病發(fā)病數(shù)卻逐年上升的原因6.

養(yǎng)犬數(shù)及寵物數(shù)量增加咬傷后未及時、徹底清創(chuàng)未按要求注射抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白使用了低效價人用狂犬病疫苗未全程、足量、按時接種疫苗只要嚴格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則,狂犬病完全可預(yù)防

我國狂犬病發(fā)病數(shù)回升的原因7.

世界衛(wèi)生組織狂犬病專家組顧問布雷格博士認為,只要嚴格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則，狂犬病完全可預(yù)防。“局部處理＋抗血清＋疫苗”三管齊下的治療原則處理原則8.分類III與動物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無需處理無流血多輕度擦傷或抓傷立刻接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗9.暴露情況與暴露后處理在廣西、貴州、江蘇三地178個病例中，128例(72%)為III級暴露，50例(28%)為II級暴露；受傷在下肢的49例(28%)、在上肢的101例(57%)、在胸部與背部的5例(3%)、在頭頸部的23例(13%)。

118例（66％）沒有進行任何傷口處理，68例（34％）用肥皂水沖洗。129例（72%）沒有接種疫苗，在其余的49例中，分別有2、4、9、15、19例接種1、2、3、4、5（或更多）針次（按時接種的僅35例）。僅2例接種血清。10.◆單獨注射狂犬疫苗何以失效?◆

一般人認為，一旦被狂犬咬傷，只要注射了狂犬疫苗就萬事大吉了。其實，這種過度依賴狂犬疫苗保護作用的認識和做法很不科學，而且是十分危險的！有些被狂犬咬傷的病人雖然用過狂犬疫苗，但仍得了狂犬病，究其原因有如下幾點：

11.①傷口沒有及時處理。

狂犬病毒是由傷口侵入人體的，據(jù)研究，狂犬病毒在傷口處停留時間大約12小時左右，便可侵入機體組織。因此，被咬傷后及時對局部傷口進行沖洗和消毒，把狂犬病毒在尚未侵入機體之前清除掉，對狂犬病的救治效果，有著十分重要的意義。有單位曾對被狂犬咬傷后用過狂犬疫苗仍然死亡的12例患者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)他們均未及時合理地處理傷口。12.②沒有及時合理用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。

狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白是直接中和狂犬病毒的，故抗狂犬病血清的應(yīng)用愈早效果愈好。如果被狂犬咬傷后1周內(nèi)應(yīng)用，尚有一定意義，過遲就無效了。

13.目前普遍存在的認識誤區(qū)存在普遍的僥幸心理片面的擴大狂犬病疫苗的作用，忽略了傷口處理和注射抗狂犬病被動免疫制劑的作用片面的擴大了異源性抗狂犬病血清的副作用，而縮小了其適應(yīng)癥。14.抗狂犬病血清應(yīng)用的必要性貴州等各地近年來新發(fā)狂犬病案例的提示（附后）抗狂犬病血清的作用機理（附后）15.患者編號性別年齡職業(yè)受傷程度潛伏期（天）病程（天）咬傷部位被傷性質(zhì)程度出血與否1男31農(nóng)民手部單淺痕無2942男15學生頭面部與胸多深度有1443女7學生頭面部單淺表有1334男18農(nóng)民手部多深度有1055男14學生手部單淺表有3036男30農(nóng)民手部單淺表有4867男34農(nóng)民頭面部單淺痕無7348女42農(nóng)民右手拇指與右下肢多淺表有4639男54農(nóng)民下肢單淺表有11510女31農(nóng)民頭面部多淺表有12511女38農(nóng)民頭面部與下肢多淺表有52512男9學生頭面部與軀干部多深度有15413男35農(nóng)民手部多淺表有32514男6散童頭面部與手臂多深度有28215男7散童頭面部與下肢多淺表有69416男57農(nóng)民手臂多淺表有47517女53農(nóng)民手部單淺痕無59318男49農(nóng)民手部單淺痕無30219女27農(nóng)民下肢單深度有89520男60農(nóng)民手部單深度有30921男29農(nóng)民手部單淺表有303貴州安龍現(xiàn)21例狂犬病的暴露與發(fā)病情況

16.狂犬病致病機理被動物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細胞中復(fù)制通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動進入大腦細胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中分離到病毒每小時移動1-3毫米17.抗狂犬病血清的使用原理18.狂犬病發(fā)病與抗體消長趨勢疫苗注射0天7天14天180天360天自主抗體低水平期3天28天體內(nèi)自主抗體水平發(fā)病率43天103天體內(nèi)被動免疫抗體水平被動免疫19.

◆注射抗狂犬血清或免疫球蛋白◆○抗血清或免疫球蛋白的應(yīng)用對嚴重受傷者是絕對必要的。國外有學者作過統(tǒng)計，被動物咬傷嚴重且免疫失敗者中，有80％以上的人是由于沒有同時注射抗血清或免疫球蛋白。

ＷＨＯ的最新規(guī)定是：“無論任何部位的破皮咬傷，都要立即（與狂犬病疫苗）合用抗血清?！?/p>

20.

★在1889年Babes和Lepp首先將巴斯德疫苗免疫犬后，采全血輸給兔證實能預(yù)防狂犬病。以后他們又用注射過巴斯德疫苗者的全血輸給12名被狂狼咬者，12人均存活。

★20世紀50年代以后，各國學者均證明抗狂犬病血清與疫苗聯(lián)合使用比單獨使用疫苗更有效。

歷史21.

有學者對被狂犬咬傷后曾用狂犬疫苗治療無效的22例患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有人均未同時用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。流行病學調(diào)查22.③疫苗質(zhì)量不佳。

目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定狂犬疫苗的效價應(yīng)為≥2.5IU／ml。疫苗效價越高，免疫效果就越好。如果狂犬疫苗的安瓿出現(xiàn)裂紋，或形成搖不散的塊狀物，或注射時沒有搖勻，只注射上清液，或疫苗有效期已過，或疫苗貯藏溫度過高或過低，或液體疫苗發(fā)生凍結(jié)，均會影響疫苗的質(zhì)量，使免疫失敗。

④疫苗接種方法不當。

狂犬疫苗的使用方法，應(yīng)嚴格按使用說明書的規(guī)定方法進行。有人隨意增減接種劑量和注射時間，違反血清抗體轉(zhuǎn)化規(guī)律，必然影響免疫效果。

23.⑤其他因素的影響。有人報告，被狂犬咬傷者如有嗜煙、酗酒或吸毒等不良嗜好，常發(fā)生狂犬疫苗免疫失敗。此外，患有惡性腫瘤、肝硬化以及過度疲勞、情緒過于憂慮或亢奮等均可使免疫應(yīng)答不良。據(jù)報道，被狂犬咬傷以后，只要正常處理傷口，及時使用人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清和全程足量注射狂犬疫苗，也就是采取“三管齊下”的辦法，99％以上的被狂犬咬傷者會平安無事。24.規(guī)范的狂犬病防治操作方法25.◆傷口處理◆

○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，---沖洗傷口的時間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。---再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷?！?/p>

26.○局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3

－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理?！饌诓恢寡?、不包扎、不縫合，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露?！鹑绻麄诒仨毎p合（如侵入大血管），則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對傷口“封閉”后再進行。27.○嚴重咬傷者傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果經(jīng)濟條件允許，或嚴重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強保護效果?！鸨匾獣r使用抗生素或精制破傷風抗毒素。

ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴格處理＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。28.抗狂犬病血清的使用方法

及常見反應(yīng)的處理29.適應(yīng)癥ＷＨＯ的最新規(guī)定是：“無論任何部位的破皮咬傷，都要立即（與狂犬病疫苗）合用抗血清?！蹦壳捌毡榇嬖诳s小其適應(yīng)癥的問題，據(jù)估計目前約80％接受狂犬病疫苗者都為Ⅲ度咬傷，因為多種原因都沒有接種抗狂犬病血清或免疫球蛋白。30.注射前必須做過敏試驗

劑量和部位---用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍（0.1ml抗血清加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。陽性判定標準：

1、注射部位皮丘小于0.5cm，為陰性，皮丘直徑小于1cm且無紅暈者為陰性

2、皮丘大于1cm且有紅暈、水腫、浸潤，特別是形似偽足或用癢感者為陽性

3、皮丘大于1.5cm且有紅暈或除局部反應(yīng)外，伴有全身癥狀（蕁麻疹、鼻咽癢感、噴嚏等）為強陽性皮試陰性者，也并非沒有無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。

31.脫敏注射法（1）---在一般情況下，用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍；---小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20～30分鐘；---第1次可注射1ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時；---注射第2次2ml；---如注射量達到4ml仍無反應(yīng)，可緩慢地將全量注入。注射過程中，如出現(xiàn)哮喘、呼吸困難或腹痛、脈搏細速、血壓下降等嚴重全身過敏癥狀，輕者注射腎上腺素、地塞米松，重者輸液輸氧，如反應(yīng)輕微等癥狀消退后，酌情將注射的次數(shù)增加，劑量減少，以達到順利注入所需的劑量

這種注射方法是傳統(tǒng)的注射方法，缺點是注射時間長，操作麻煩，病人痛苦。

32.推薦的脫敏注射（2）實際操作上也可以在皮試5分鐘后如不發(fā)生超敏，直接按照如下操作方法進行，如發(fā)生超敏立即搶救，這樣病人痛苦小，安全性大，護理操作抗狂犬病血清生理鹽水注射方法0.10.20.30.4余量0.90.80.70.6適量肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下肌肉或皮下33.

注射時間——越早越好，7日內(nèi)有效

抗狂犬病血清所含的中和抗體不但可以中和游離病毒，也可直接與宿主細胞上的病毒發(fā)生作用，使病毒從細胞上脫落；也可直接與宿主細胞發(fā)生作用，從而使敏感細胞為抗血清所封閉，阻止病毒吸附在宿主細胞上。但是病毒一旦與神經(jīng)細胞結(jié)合或進入神經(jīng)細胞，抗血清就無法發(fā)揮中和作用。34.注射部位盡可能多的在受傷部位進行浸潤注射，余下的血清進行肌肉注射。——肌肉注射部位選擇的原則是盡可能近的接近傷口部位：（下肢咬傷注射于同側(cè)大腿前外測肌群，上體咬傷注射于上臂三角肌，頭部咬傷可注射于頸背部肌肉，禁止注射于臀部肌肉

嚴格按注射量均按體重計算，每1kg體重注射40IU（特別嚴重可酌情增至80～100IU）傷口面積大，血清不足的情況下稀釋使用狂犬病疫苗的注射應(yīng)在身體的其他部位，可能的話在咬傷側(cè)的對側(cè)，以減少與免疫球蛋白的相互作用。不應(yīng)在同一狂犬病疫苗注射器內(nèi)使用本血清。35.局部浸潤注射的具體操作方法在傷口周圍45度角進針，注射時先進針到傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向頭面部傷口浸潤注射時應(yīng)避開神經(jīng)豐富的部位，實在難以注射的部位給予前層皮下注射和傷口表面的噴灑和沖洗，需要麻醉時可用麻醉劑36.注射反應(yīng)的處理1.過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥物及腎上皮質(zhì)腺素等進行搶救。

2.血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至十數(shù)日即可痊愈。37.●接種抗狂犬病血清后，工作、生活和飲食要注意那些問題?

切忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。

38.【妊娠和哺乳】

鑒于同狂犬病相連的死亡危險，妊娠不是暴露后抗狂犬病治療的禁忌癥。

【經(jīng)血傳播疾病的威脅】

由于本品不含任何人血成分，杜絕了經(jīng)人血傳播的疾病如：肝炎、艾滋病的發(fā)生，避免了其它潛在性危險39.門診病人注射抗血清后，

須觀察30分鐘始方可離開。

特別注意40.

◆注射狂犬疫苗◆○使用高質(zhì)量的疫苗是關(guān)鍵，要求在暴露的第0、3、7、

14、28天各注射1支，共5支，○應(yīng)在上臂三角肌注射，避免臀部肌肉注射?！饑乐乇┞墩?，疫苗劑量可高于正常2～3倍，在可能的情況下，檢測患者血清抗狂犬病毒中和抗體，以調(diào)節(jié)疫苗的劑量。41.42.

改進后的制造工藝:

狂犬病固定毒馬血漿免疫采漿胃酶消化硫酸銨鹽析法成品柱層析分裝提純43.抗狂犬病血清（ERIG）蛋白結(jié)構(gòu)示意圖44.馬抗狂犬病血清生產(chǎn)工藝流程圖45.精制馬抗狂犬血清柱層析純化示意圖引起過敏反應(yīng)的血清成分具有中和活性的血清成分

注：F（ab）2片段46.47.產(chǎn)品質(zhì)量指標48.我們的服務(wù)武漢生物制品研究所生物的精制抗狂犬病血清的市場推廣采用全新的營銷模式：（附圖）我們將提供以下服務(wù)措施：49.50.開展系列的宣傳工作系列宣傳材料新聞媒體宣傳各地的配套宣傳基層預(yù)防接種門診的宣傳科普宣傳51.二、降低使用風險（1）

改進生產(chǎn)工藝，提高制品純度，加強質(zhì)量控制，確保產(chǎn)品質(zhì)量，減少副反應(yīng)發(fā)生率。產(chǎn)品質(zhì)量接近國際標準。52.二、降低使用風險（2）

完善售后服務(wù)體系，解除預(yù)防接種醫(yī)生使用抗狂犬病血清的思想顧慮：預(yù)防和杜絕接種反應(yīng)的發(fā)生