軟組織惡性腫瘤的綜合治療

軟組織肉瘤的診治進(jìn)展整理課件流行病學(xué)軟組織肉瘤〔STS〕源于中胚層，組織學(xué)表現(xiàn)各異年發(fā)病率2.4-5/10萬(wàn)，占成人惡性腫瘤1%，兒童15%，好發(fā)年齡30-50歲發(fā)病部位四肢60%，軀干19%組織亞型有100余種，最常見(jiàn)的為多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤2整理課件流行病學(xué)呈現(xiàn)局部侵襲性、浸潤(rùn)性或破壞性生長(zhǎng)、可復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔多肺轉(zhuǎn)移〕臨床治療以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、靶向治療等綜合手段I、II、III、IV期的五年生存率分別為90%、70%、50%、10%，總體五年生存率在50-60%影響預(yù)后因素為年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、是否存在轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移部位3整理課件診斷：方法病史、體檢、影像學(xué)檢查〔B超、CT、MRI、PET-CT〕病理檢查〔金標(biāo)準(zhǔn)〕包括穿刺活檢、切開(kāi)活檢傳統(tǒng)組織學(xué)檢查是病理學(xué)診斷的根底免疫組化在STS診斷和鑒別診斷起非常重要的作用，而且對(duì)于指導(dǎo)靶向治療或預(yù)測(cè)腫瘤生物學(xué)行為等應(yīng)用前景廣闊，但仍為輔助手段，不能替代傳統(tǒng)組織學(xué)檢查4整理課件診斷：免疫組化5整理課件診斷：免疫組化6整理課件診斷：分類7整理課件診斷：分類8整理課件診斷：分期9整理課件治療：手術(shù)保存足夠切緣的外科手術(shù)切除始終是局限期STS的標(biāo)準(zhǔn)治療模式保肢適應(yīng)證：保肢手術(shù)可以獲得一個(gè)滿意的外科邊界、重要血管神經(jīng)未累及、軟組織覆蓋良好、預(yù)計(jì)保存肢體功能好于義肢、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是保肢禁忌截肢適應(yīng)證：患者要求截肢、重要血管神經(jīng)受累、缺乏保肢后骨或軟組織重建條件、預(yù)計(jì)義肢功能好于保肢、區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是截肢禁忌10整理課件治療：手術(shù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟〔UICC〕提出手術(shù)邊界：R0切除，顯微鏡下無(wú)腫瘤殘留；R1切除，顯微鏡下腫瘤殘留；R2切除，肉眼腫瘤殘留美國(guó)骨肌腫瘤協(xié)會(huì)提出手術(shù)邊界：根治性切除、廣泛切除、邊緣切除、囊內(nèi)切除非方案切除：發(fā)生率18-59%，多數(shù)需要擴(kuò)大切除，需要根據(jù)是否已達(dá)平安的外科邊界、是否已大范圍污染周圍的血管神經(jīng)組織、根據(jù)病理診斷確認(rèn)是否放化療有效、兩次手術(shù)的時(shí)間間隔判斷是否需要擴(kuò)大手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)11整理課件治療：化療化療敏感的腫瘤：骨外骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、滑膜肉瘤、去分化脂肪肉瘤術(shù)前化療適應(yīng)證：化療敏感、腫瘤大于5厘米、腫瘤與重要血管神經(jīng)關(guān)系密切、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后化療適應(yīng)證：化療敏感、年輕患者、腫瘤巨大、位于四肢、分化程度差、局部復(fù)發(fā)再次手術(shù)切除后12整理課件治療：化療常用藥物：異環(huán)磷酰胺、多柔比星、氮烯咪胺、依托泊甙、順鉑、卡鉑、多西他賽、吉西他濱常用方案：AI、MAID、IDE、GT等要求足夠的劑量強(qiáng)度和時(shí)間密度13整理課件治療：放療放療的適應(yīng)證：位于四肢、直徑大于10厘米、病理為高度惡性、I期的低度惡性STS切緣小于1厘米、II-IV期的高度惡性STS術(shù)后放療為輔助放療，能有效地防止軟組織肉瘤局部復(fù)發(fā)，無(wú)論腫瘤的分期、浸潤(rùn)深度、惡性程度和手術(shù)切緣狀態(tài)，5年局部控制率可達(dá)90%，對(duì)于高度惡性、腫瘤大、部位深、切緣陽(yáng)性的效果更好，但不能提高總生存率術(shù)前放療為新輔助放療，可以使較大的瘤體縮小、提高保存肢體功能完整切除腫瘤的可能，還可以降低腫瘤細(xì)胞活性、消滅亞轉(zhuǎn)移灶、降低局部種植、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)、提高局部控制率14整理課件治療：放療術(shù)前放療的優(yōu)勢(shì)在于晚期放射并發(fā)癥減少〔骨折、纖維化、水腫、關(guān)節(jié)僵硬〕，提高生活治療，劣勢(shì)在于增加切口并發(fā)癥術(shù)后放療的優(yōu)勢(shì)在于病理明確便于組織分型、準(zhǔn)確估計(jì)照射靶區(qū)的范圍，劣勢(shì)在于晚期并發(fā)癥因靶區(qū)范圍大而增加，骨折概率增加3D適形放療、調(diào)強(qiáng)放療可以產(chǎn)生高度適合靶區(qū)的劑量分布，且可以分散骨與軟組織的劑量，起保護(hù)作用15整理課件治療：靶向抗腫瘤靶向藥物可分為單抗和小分子抑制劑兩類，靶點(diǎn)蛋白可以使細(xì)胞分化群外表標(biāo)志物、生長(zhǎng)因子相關(guān)蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子受體-2等通過(guò)結(jié)合和中和配基、占據(jù)受體結(jié)合位置、阻滯腫瘤細(xì)胞內(nèi)受體信號(hào)傳導(dǎo)或干擾下游胞內(nèi)分子等16整理課件治療：靶向伊馬替尼：酪氨酸激酶抑制劑，特異性抑制Bcr-Abl、KIT、FMS，最早用于STS的靶向治療，用于隆突樣皮膚纖維肉瘤貝伐單抗：可以特異性結(jié)合VEGF，阻礙其與內(nèi)皮細(xì)胞外表受體結(jié)合，抑制生物學(xué)活性，減少血管生成，抑制腫瘤生長(zhǎng)，還可以影響腫瘤血管、促進(jìn)化療藥物到達(dá)腫瘤細(xì)胞索拉菲尼：可以通過(guò)抑制RAF/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)直接抑制腫瘤生長(zhǎng)，通過(guò)抑制VEGFR和PDGFR阻斷血管生成而間接抑制腫瘤生長(zhǎng)17整理課件治療：靶向帕唑替尼：特異性靶向血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)抗體的小分子酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)滑膜