醫(yī)院培訓課件：《腦卒中手功能控制與康復新策略》

腦卒中手功能控制與康復新策略MotorControl精益求精introduction生命在于運動……運動是動物維系個體生存和種族繁衍的基本功能之一Howdoesacoordinated

movementachieved?

Planingapitchfromahighcupboard良好的運動控制起源于Thementalbodyimageseemstobegeneratedbysomatosensory軀體感覺proprioceptive本體感覺,andvisual視覺inputstotheposteriorparietalcortex后頂葉皮層(area5身體圖示,area7體感聯(lián)合皮層

)之后聯(lián)合前額葉area8(體感聯(lián)合皮層

)指令整合至area6(前運動皮層)，area4(初級運動皮層)形成可控制運動Themotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThelowestlevel－execution執(zhí)行

Representedbythebrainstem（腦干）andspinalcord Isconcernedwithexecution— Actionofthemotorneuronandinterneuronpoolsthatgeneratethegoal-directedmovementandmakeanynecessaryadjustmentsofpostureThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThemiddlelevel－tacticsRepresentedbythemotorcortexandcerebellum（小腦）Isconcernedwithtactics（策略）— ThesequencesofmusclecontractionsArrangedinspaceandtimeRequiredtosmoothlyandaccuratelyachievethestrategicgoalThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThehighestlevel－strategy戰(zhàn)略Representedbytheassociationareasofneurocortexandbasalganglia（基底核）oftheforebrainIsconcernedwithstrategy:（運動策略）—Thegoalofthemovementandthemovementstrategythatbestachievesthegoal

Overview脊髓內(nèi)的“下運動神經(jīng)元((Lowerneurons)”，除了受到脊髓內(nèi)局部環(huán)路的影響外，還受到大腦皮層運動區(qū)，腦干中許多“上運動神經(jīng)元((Upperneurons)”的支配和協(xié)調(diào)基底神經(jīng)節(jié)和小腦則向那些上運動神經(jīng)元提供某種感覺、認知或感性的信息，使運動更加精確和協(xié)調(diào)與運動控制相關的神經(jīng)系統(tǒng)

Themotorcontrolcanbedividedintotwoparts:1.Thespinalcord’scommand

andcontrolofcoordinatedmusclecontraction2.Thebrain’scommandandcontrolofthemotorprogramsinthespinalcord大腦皮層(前額葉，體感區(qū)，邊緣葉，頂葉)-紋狀體-蒼白球-丘腦-大腦皮層回路（運動區(qū)和輔助運動區(qū)）MotorControlHierarchyHighercenters:include,Supplementarymotorarea,associationcortex,areasrelatedtoemotionandmemoryMiddlelevels:Includeprimarymotorcortex,cerebellum,brainstem（腦干）,thalamus（丘腦）andbasalganglia(nuclei)（基底節(jié)）Locallevels:includespinalcordandbrainstemstructuresTask——從高處取物

雙重課題（dualtask）目的性運動（purposefulmovement）part2姿勢控制（poseturealcontrol）part1姿勢穩(wěn)定是個動態(tài)的過程肩胛帶穩(wěn)定骨盆軀干穩(wěn)定把握形狀準備精細的把握瓶子手指構(gòu)型手指操作肩關節(jié)定向肘關節(jié)&前臂分離運動姿勢控制（poseturealcontrol）part1

CentralcommandLimbmovementPosturaldisturbrancePosturaladjustment（dorsolateral&vntromedialsystem）前饋APAs反饋feedback皮網(wǎng)Corticoreticurospinaltract（tonic&core-contral）Pontine橋網(wǎng)reticulospinaltract（truck-pelvic，proximalu/e，l/e）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)脊髓束medullary-reticulospinaltract(上肢取物有關)外側(cè)網(wǎng)狀脊髓束主要完成四肢近段---遠端控制紅核脊髓束去取物過程中近段和遠端的協(xié)調(diào)，抑制屈肌頂蓋脊髓束tectospinaltract（頭&眼控制有關，以及上肢可以完成滯空控制）前庭脊髓束vestibulospianaltract上丘（superiorcolliculus）頭眼定向，與覺醒度相關皮質(zhì)脊髓前束（anteriorcorticospinal）隨意運動皮質(zhì)脊髓外束（lateralcorticospinal）手精細橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（corestability）BOSPart2motorcircuitforfinger大小腦相關聯(lián)額前區(qū)運動前區(qū)（premotorcotex）基底節(jié)丘腦感覺運動皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)脊髓外束（手內(nèi)在肌運動、構(gòu)型）紅核脊髓束近端遠端的協(xié)調(diào)

UnderstandingandCaringForTheStrokePatient定向障礙取物、抓物及操作障礙靶目標定位障礙：眼－頭協(xié)調(diào)1由于動眼系統(tǒng)破壞所致的視覺障礙；2由于與頭部活動相應的眼運動前庭眼反射控制破壞所致的前庭系統(tǒng)功能障礙；3由于小腦破壞所致的不能按任務要求進行前庭眼反射調(diào)整適應環(huán)境；多體位轉(zhuǎn)換（前庭、小腦、頭頸部固有肌群）動眼系統(tǒng)訓練視覺缺陷和目標定位

涉及視覺信號處理過程的中樞損傷將損害空間物體定位能力。卒中后同側(cè)偏盲造成的視野缺損，限制半側(cè)視野視物能力，右側(cè)大腦半球損害后常易造成視覺忽略和視覺缺陷。伴隨左側(cè)忽略的右側(cè)大腦半球損害，由于左側(cè)視野定位障礙將導致患者在抓取放置于身體左側(cè)的物體時存在困難。小腦損傷患者出現(xiàn)追蹤可視目標啟動延遲、手運動多變、不準確等問題。取物障礙在正常取物過程中，涉及多關節(jié)的運動

軌跡以曲線平直和具有鐘形速率為特點

Hogan&Flash,1987。神經(jīng)病理損害患者的取物運動軌跡常以肌肉和關節(jié)間喪失協(xié)調(diào)性為特征，這種運動協(xié)調(diào)性的破壞可影響運動的時間及

軌跡。運動方面的問題

運動時間異常

與正常健康者比較，卒中患者取物運動減慢、準確性降低及協(xié)調(diào)性差（Beeretal,2000;Cirsteaetal,2003) 腦癱偏癱型患兒為觀察對象，發(fā)現(xiàn)包括到達物體及和物體接觸時間在內(nèi)的患手總運動時間，較健手顯著延長。運動時間延遲也是小腦受損患者取物的特征之一Randetal,2000;VanDonkelaar&Lee,1994）。取物時間延遲也可見于帕金森氏?。≒D）患者（Kelly

etal,2002;Negrottietal,2005）。關節(jié)間協(xié)調(diào)異常

對很多神經(jīng)病理損害患者而言，取物運動的特點為多關節(jié)喪失協(xié)調(diào)性，引起異常的運動軌跡。如Bastian及其同事（1996,2000,2002）研究小腦損傷成年患者的運動軌跡，發(fā)現(xiàn)存在辨距不良和分解障礙的問題。

1996年Levin研究發(fā)現(xiàn)，偏癱患者患側(cè)上肢的運動時間較健側(cè)明顯延長，患側(cè)上肢的運動范圍也較健側(cè)縮小。分節(jié)運動、變異性增加以及關節(jié)間協(xié)調(diào)運動障礙是患側(cè)上肢運動軌跡的特點。偏癱型腦癱患兒存在關節(jié)間協(xié)調(diào)障礙的問題。Ricken及其同事發(fā)現(xiàn)，患側(cè)軀干、肩、肘關節(jié)間協(xié)調(diào)模式表現(xiàn)為分節(jié)運動，變異性大。共同運動、獨立運動缺失以及聯(lián)合反應共同運動是指分離運動不充分、形成肢體固定的運動模式（Twitchell,1951）。臨床將卒中后的運動恢復總結(jié)為形成共同運動和脫離共同運動模式的過程。最佳的恢復指重獲單關節(jié)的分離運動（Brunnstrom,1996;Twitchell,1951）。上肢各節(jié)段間的固定關系即肩肘關節(jié)間形成的共同運動是健康正常者上肢運動具備的特征。是正常肢體運動所具有的特征（Miceraetal,2005）。正常健康者肩肘關節(jié)的角運動軌跡一致即存在強共同運動耦合現(xiàn)象。而偏癱患者在完成夠取運動時，這種肩肘關節(jié)共同運動耦合的現(xiàn)象被破壞。卒中偏癱患者患側(cè)肩肘關節(jié)運動軌跡出現(xiàn)異常耦合現(xiàn)象（Beeretal,1999;Dewald&Beer,2001）。這種運動軌跡異常耦合的現(xiàn)象使卒中患者在肩關節(jié)內(nèi)收的同時進行伸肘運動困難。

McCrea及其同事（2005）認為，癱瘓手臂肌肉力量不足將使額外的手臂肌肉代償性激活，從而出現(xiàn)卒中后取物異常的運動軌跡。因此需要激活其它肌肉進行代償，從而導致運動軌跡偏離。這種肌肉激活的模式導致肩外展、關節(jié)間節(jié)段運動和間接手運動。表明癱瘓手臂在向前取物過程中肌肉不能產(chǎn)生足夠力量，為順利完成向前取物任務激活了額外肌肉（McCrea等2005）。感覺方面的問題

19世紀末Sherrington研究顯示，阻斷脊髓一側(cè)感覺傳入的猴將停止使用受累肢體。感覺反饋對于運動控制至關重要。有研究者阻斷動物肢體的感覺傳入，但動物仍可恢復運動功能。開始雖有運動困難，但只要視覺反饋存在，動物將在2周內(nèi)顯著改善運動功能（Taub和Berman，1968）。只要患者存在視覺反饋，其感覺傳入阻斷肢體也能保持一固定姿勢。但如喪失視覺反饋，則會發(fā)生較大錯誤，并且肢體漂移至最初的位置。本體感覺喪失后，患者不能控制中斷關節(jié)間協(xié)調(diào)的相互作用轉(zhuǎn)力矩，而這正是輕松進行多關節(jié)運動所必需的條件。在觀看的情況下，運動可顯著改善。抓物障礙卒中患者出現(xiàn)抓物障礙，即手指和手運動減慢及準確性降低，指尖力調(diào)節(jié)能力降低，以及單一手指控制能力減退（Grichting，2000；Hermsforfer，2003；Lang和Scheiber，2003）。卒中偏癱患者遠端的肌肉受損常常最嚴重（Colebatch和Gandevia，1989）。由此產(chǎn)生這一假說，即卒中后依賴于肢體遠端的抓物障礙較依賴于肢體近端的取物障礙更嚴重。

Lang和同事（2005）卒中后遠端（抓物）運動能力損害并不一定比近端（取物）嚴重。治療策略姿勢控制的訓練(1)患者的姿勢控制水平；(2)與支撐面間的關系；(3)關鍵點的對線；(4)肢體對線還需要評估患者被移動后或姿勢調(diào)整后的反應，主動運動的能力，知覺及認知水平。對功能性運動的理解是臨床推理的基礎。姿勢控制運動控制訓練必須進入功能化我們的治療思路

ourapproach

1.Problem-solvingapproachbasedonasystem/selectionistmodel2.DistributedmodelofCNSstructureandfunction3.TheCNSdeterminesthepatternofneuralactivitybasedoninputfrommultiple

intrinsicsystemsandextrinsicvariablesthatestablishthecontextformovementinitiationandexecution4.Sensoryfeed-forwardandfeedbackareequallyimportantfordifferentaspectsofmovementcontrol5.The“negativesigns’,includingweakness,impairedposturalcontrolandpaucityofmovementarerecognizedasequallyimportantasthe“positivesigns”i