醫(yī)院護理培訓課件：《糖尿病酮癥酸中毒病人的中醫(yī)護理查房》

糖尿病酮癥酸中毒病人

的中醫(yī)護理查房

了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護理查房目的：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應用不當、創(chuàng)傷、手術、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少，幾乎不被測出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細胞可利用的能量減少，導致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機理：當脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機體的代償能力時，血的PH值就會下降（＜7.35），這時機體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細速、反應遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的治療大法。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。治療原則（一）病史29床趙凝多女46歲住院號：202005092患者因嘔吐伴頭暈3天于2020年5月31日入院患者既往有血糖升高病史，三天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴口干、頭暈、全身乏力。入院后病重通知。護理評估護理評估（二）查體T：36.6℃P：110次/分R：20次/分BP：156/90mmHg身高：160CM體重：55KG標準體重：55KG患者神清，精神差，胃脘部不適，面色少華，苔白膩，脈濡，雙下肢皮膚顏色正常，足背動脈搏動正常，皮膚溫度正常，無破損。既往史：血糖升高病史，未服藥無藥物過敏

護理評估

四診（一）望診神志：萎面色：少華形體：中等姿態(tài)：肢體活動自如皮膚：正?？谇火つぃ赫Ａx齒：無舌色：白膩舌形：大小適中苔色：薄白均勻舌質(zhì)：苔薄護理評估

四診（二）聞診語言：清楚聲音：正常聽力：正?？谇唬籂€蘋果味（三）問診食欲：納差疼痛：無睡眠：正常二便：二便正常（四）切診脈象：濡護理評估（三）輔助檢查5月31日：心電圖示：竇性心動過速5月31日：血糖（急）29.1mmol/L5月31日：電解質(zhì)（急）鈉127mmol/L，氯88.82mmol/L5月31日：尿常規(guī)示：葡萄糖3+，酮體3+診斷西醫(yī)診斷：嘔吐原因待查糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)診斷：嘔吐/痰飲內(nèi)停入院治療西醫(yī)：予控制血糖、糾正酸中毒、改善微循環(huán)、護胃對癥治療中醫(yī)：中藥湯劑宜溫化痰飲，和胃降逆之劑，選用小半夏湯合苓桂術甘湯加減，附方如下：生姜6g半夏10g茯苓10g桂枝10g白術10g甘草6g厚樸10g枳殼10g砂仁10g白豆蔻10g蒼術10g天麻10gX3付煎水300mL分早晚兩次溫服一日一劑中醫(yī)護理診斷：1.口干、多飲與耗傷津液，消耗水谷有關2.嘔吐與糖尿病酮癥、熱毒壅結，脈絡瘀阻，外邪侵襲有關西醫(yī)護理診斷：1.電解質(zhì)失衡：與與機體代謝紊亂、嘔吐有關2.活動無耐力：與頭暈有關3.知識缺乏：缺乏糖尿病飲食及運動方面知識4.焦慮：與擔心疾病預后有關5.潛在并發(fā)癥：高血糖高滲狀態(tài)6.潛在并發(fā)癥：低血糖7.潛在并發(fā)癥：糖尿病足護理措施

一、保持病室安靜，控制溫濕度。二、觀察口干、口渴，每日飲水量。三、指導多食生津潤燥類食物，如百合、西葫蘆，選用鮮蘆根煎水代茶飲；口含烏梅、飲用菊花玉竹茶、苦丁茶緩解口干口渴。食療方：涼拌黃瓜、藍莓山藥、葛根魚湯。護理診斷護理診斷口干多飲與耗傷津液，消耗水谷有關護理目標

患者無口干、多飲癥狀護理評價

6月2日患者訴口干多飲稍好轉

6月4日患者訴口干多飲明顯好轉6月5日患者訴無口干多飲癥狀護理措施

一、觀察和記錄嘔吐物顏色、氣味、性質(zhì)、量、次數(shù)及伴隨癥狀等二、囑患者臥床休息，給予精神安慰三、遵醫(yī)囑用藥，及時糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測血糖變化四、飲食宜清淡，保持口腔清潔，吐后及時漱口護理診斷護理診斷嘔吐與糖尿病酮癥、熱毒壅結，脈絡瘀阻，外邪侵襲有關護理目標

患者嘔吐好轉護理評價

6月1日患者訴暫無嘔吐

6月3日患者訴無嘔吐癥狀搶救要點原則

：輕度酮癥酸中毒鼓勵進食進水，密切觀察病情，監(jiān)測血糖，尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。護理診斷護理診斷電解質(zhì)失衡：與與機體代謝紊亂、嘔吐有關護理目標電解質(zhì)紊亂得到糾正，酮體消失護理措施護理評價

6月1日復查血生化示：葡萄糖22.9mmol/L,鉀3.0mmol/L，氯95mmol/L6月3日復查血生化示：葡萄糖16.9mmol/L,鉀2.6mmol/L

6月5日復查血生化示：葡萄糖14.5mmol/L,鉀2.9mmol/L6月6日患者出院，指導患者多食含鉀高的食物，如紫菜、海帶、柚子等

是搶救DKA首要的關鍵的措施。立即建立靜脈通路2~3條。通常先使用生理鹽水，第二階段補充5%葡萄糖或糖鹽水，補液總量可按原體重的10%估計。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時內(nèi)輸入1000~2000ml，以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第3~6小時可輸入1000~2000ml。第一個24小時輸液總量約4000~5000ml，嚴重失水者可達6000~8000ml。對年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵多飲水。1.輸液：既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。2.小劑量胰島素療法：

最常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注，也可應用胰島素輸注泵CSⅡ連續(xù)皮下輸注。開始時成人4~6u/h胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，每1小時或2小時測定血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調(diào)整；如血糖平均每小時下降3.9-5.6mmol/L，可維持原低速。如血糖無肯定下降，應提高胰島素滴注。如血糖下降過快或出現(xiàn)低血糖反應，可酌情采用以下措施：1.每小時血糖下降>5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖<5.6mmol/L或有低血糖反應，應暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當血糖下降至14.0mmol/L時，轉入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為2~4g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入6~12u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉陰，過渡到平時的治療。一般在開始胰島素及補液治療后，只要病人有尿即可靜脈補鉀，24小時總量3~6g。如果治療前已有嚴重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補液的同時即開始補鉀。加強基礎護理

及時清潔皮膚、口腔、預防繼發(fā)感染3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強基礎護理：護理措施

一、起居有時，避免勞累。二、進食活血化瘀、補中益氣類食物，如山藥、魚肉、香菇等，食療方：烏雞湯、香菇木耳湯、山藥燉排骨。三、病情穩(wěn)定后安排適宜的活動，循序漸進和長期堅持四、病情穩(wěn)定后運動時隨身攜帶糖果，當出現(xiàn)饑餓感、心慌，出冷汗及頭暈四肢無力等低血糖反應時及時食用護理診斷護理診斷活動無耐力與頭暈有關護理目標

患者活動耐力增加，頭暈癥狀改善護理評價

6月1日患者訴頭暈稍好轉

6月3日患者訴頭暈好轉，活動耐力增強

6月5日患者訴無頭暈癥狀護理措施

知識缺乏缺乏糖尿病飲食及運動方面知識護理診斷護理目標

病人了解糖尿病飲食和運動原則一、向病人講述糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病治療中飲食及運動的重要性。教會病人根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結構。當感到饑餓或不適時有條件的情況下先監(jiān)測血糖，再根據(jù)具體情況進行食物的選擇，切不可擅自加餐及進不合理的飲食。二、教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。

三、教會病人怎樣自我監(jiān)測血糖及定期進行血壓監(jiān)測。血糖過低、血壓過高均應咨詢醫(yī)生，并注意休息四、指導病人認識各種可能出現(xiàn)的潛在應激源如感染、外傷等，以防在原有疾病的基礎上發(fā)生危象。五、外出時要攜帶糖尿病識別卡，寫有姓名、地址、家庭電話、所患疾病及可能發(fā)生的意外、如何救治等內(nèi)容的以備急需。護理評價

6月2日患者掌握飲食注意事項

6月3日對未掌握知識再宣教

6月5日患者掌握疾病相關知識

一、向患者講解疾病的相關知識二、介紹主管醫(yī)師經(jīng)驗豐富及醫(yī)術高超。三、介紹成功病歷，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心。四、觀察患者情緒反應，及時予心理支持。五、對患者取得的成功給予贊揚和鼓勵。六、告知正確的對待疾病的態(tài)度。七、及時反饋病情好轉的信息，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、取得家屬的支持與配合。

護理診斷

焦慮：與擔心疾病預后有關

護理目標

焦慮癥狀減輕或消失護理評價

6月2日患者癥狀稍好轉，焦慮改善，

6月4日患者焦慮緩解，積極配合治療

6月5日患者無焦慮癥狀

護理措施

一、預防措施定期監(jiān)測血糖，應激狀況時每天監(jiān)測血糖。合理用藥，不部隨意增減或停用，保證充足的水分攝入。二、病情監(jiān)測嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時出入量等。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖、血鈉的變化。三、急救配合與護理1.立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑2.臥床休息，注意保暖，持續(xù)低流量吸氧3.加強生活護理

護理診斷

潛在并發(fā)癥：高血糖高滲狀態(tài)

護理目標

患者住院期間無糖尿病急性并發(fā)癥護理評價

患者住院期間未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥

護理措施護理診斷

潛在并發(fā)癥：低血糖與持續(xù)靜滴胰島素有關1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時每千克體重0.1U),且簡便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當血糖降至13.9mmol/L時，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計算）。定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。護理目標

能夠預防低血糖反應或發(fā)生時能夠及時處理護理評價

患者住院期間尚未發(fā)生低血糖反應護理措施護理診斷

潛在并發(fā)癥：糖尿病足護理目標

提高患者足部保健常識護理措施選擇合適的鞋襪，避免光腳走路；足部觀察和檢查，注意檢查鞋子；促進肢體的血液循環(huán)；保持足部的清潔，避免感染；正確修剪指甲；冬季注意足部保暖；預防外傷；若有小傷口應立即就診。定期進行足篩。護理評價

患者住院期間足部皮膚完好，無破損1.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴重者可出現(xiàn)精神失常，意識障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無意識性低血糖癥無心慌，出冷汗等癥狀，直接進入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時間＞6小時且癥狀嚴重者可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉。知識鞏固與問答2.提問：胰島素的分類？回答：①超短效胰島素：起效時間10—15分鐘，峰值時間1—2小時，作用時間4—6小時；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時間2—4小時，作用時間5—8小時；③中效胰島素：起效時間2.5—3小時，峰值時間5—7小時，作用時間13—16小時；④長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間2—3小時，無峰值時間，作用時間24小時。3