胸外科食管手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

胸外科食管手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺手術(shù). 二、經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù).三、食管憩室切除術(shù). 四、胃底折疊術(shù).五、Belsey4號胃底折疊術(shù)六、食管平滑肌瘤摘除術(shù)七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)八、經(jīng)胸全胃切除、食管-空腸吻合術(shù).九、食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)十、食管切除、食管胃頸部吻合術(shù)十一、結(jié)腸代食管術(shù).一、先天性食管閉鎖及食管氣管瘺手術(shù)（一）經(jīng)胸部徑路食管氣管瘺修補(bǔ)及食管一期吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.食管閉鎖及食管氣管瘺位于胸段水平，（閉鎖或瘺口的）食管兩端間距較短，估計(jì)可行一期吻合者。2.全身情況尚好，可耐受胸部手術(shù)者?！窘勺C】1.嚴(yán)重吸入性肺炎患者需要在炎癥被控制后手術(shù)。2.合并其他臟器畸形致全身情況差，不能耐受重大手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）呼吸道處理。對食管上端盲袋做有效的分泌物吸引，并側(cè)臥拍背，必要時(shí)將嬰兒放于高氧和高濕度暖箱中。應(yīng)用抗生索治療肺炎。（2）禁食及腸外營養(yǎng)維持。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，靜脈輸入葡萄糖、電解質(zhì)溶液，必要時(shí)輸血和血漿。（3）常規(guī)注射維生素K和維生素C。2.麻醉與體位（1）將嬰兒放置于保溫毯內(nèi)，氣管內(nèi)插管，全身麻醉。麻醉過程中應(yīng)控制呼吸道內(nèi)的壓力，尤其對未行胃造口的嬰兒更應(yīng)注意。（2）左側(cè)臥位，左腋下放一軟墊，右上肢向上向前伸。3.手術(shù)步驟（1）沿右側(cè)肩胛下角做橫切口：①胸腔內(nèi)徑路。切開肌層后在第4肋間進(jìn)入胸腔。游離并結(jié)扎、切斷奇靜脈，延長縱隔胸膜切口進(jìn)入后縱隔。②胸膜外徑路。經(jīng)第4肋間切開肋間肌，在胸內(nèi)筋膜與壁胸膜之間做鈍性分離，所須分離的范圍向上至胸腔頂部，向下至第6-7肋間或更低，向后至脊肋處。切斷奇靜脈，進(jìn)入后縱隔后暴露食管和氣管。目前多采用胸腔內(nèi)途徑。（2）游離遠(yuǎn)段食管氣管瘺：在每次呼吸時(shí)能見到瘺管處鼓起，用一紗帶做牽引，仔細(xì)游離瘺管，距氣管1?2mm處切斷瘺管，氣管斷端用6-0無創(chuàng)傷合成縫線間斷縫合瘺管。瘺管縫合處注入少量生理鹽水，同時(shí)加壓呼吸，檢査有無漏氣，必要時(shí)再加強(qiáng)縫合。擬做端側(cè)吻合時(shí)，可不切斷瘺管，近氣管處以2-0號或0號絲線做雙重縫扎或結(jié)扎。（3）游離食管上段盲端：如術(shù)前安放好胃管則容易尋找。找到盲袋后，在其頂端縫兩針絲線做牽引，注意不用鉗夾以免損傷組織，上段食管應(yīng)盡可能向上分離，以減少吻合口的張力，并可確定有無另外的瘺管存在。（4）食管吻合：食管吻合的原則是避免吻合口張力過大，注意倮留食管下段的血運(yùn).吻合前將下段食管的頂端切除少許。頂端較尖較小，內(nèi)腔很細(xì)時(shí)，可做斜行切口。吻合有①端端吻合法，又可分為單層縫合法與套疊縫合法。②端側(cè)吻合法。不切斷瘺管而僅做結(jié)扎，然后上、下段做端側(cè)吻合。③肌層延長法。若食管兩端距離較大，不能直接吻合或估計(jì)吻合后有張力，可在食管近端做肌層切開術(shù)，縮短食管端的間距。④延期縫合法。手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)食管兩端距離太遠(yuǎn)，則不能做一期吻合術(shù)。有兩個(gè)選擇，一是切斷瘺管，在食管遠(yuǎn)端縫一金屬標(biāo)記物，盡量將食管兩端對攏，另外施行胃造口以維持營養(yǎng)。1周后以探條或水銀袋擴(kuò)伸近端盲袋，待數(shù)月后食管兩端接近時(shí)，再做食管吻合術(shù)。二是切斷縫合食管氣管瘺，上端食管經(jīng)頸部切口外置做食管造口術(shù)，另在腹部行胃造口術(shù)做喂養(yǎng)，頸部造口處置一小袋儲存分泌物。在此期間訓(xùn)練嬰兒經(jīng)口進(jìn)食，雖然食物均進(jìn)入口袋，但對以后進(jìn)食起到心理訓(xùn)練的作用。待嬰兒長至12個(gè)月左右，再選用空腸、結(jié)腸或胃大彎胃管為替代物做二期食管重建術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）術(shù)中要及時(shí)清除鼻咽部、食管盲端及氣管內(nèi)分泌物。（2）胸膜外徑路手術(shù)分離時(shí)須小心，防止胸膜破裂。（3）氣管側(cè)的瘺管殘端不宜保留過長，以免形成憩室，但也不宜緊貼氣管處切斷，以免氣管狹窄。下段食管血運(yùn)較差，游離不宜過多。（4）經(jīng)胸膜腔手術(shù)者，應(yīng)將縱隔胸膜切口縫合并覆蓋吻合口。2.術(shù)后處理（1）放入保溫箱內(nèi)以面罩吸入高濃度氧氣，合并肺炎患兒可用霧化或蒸汽吸入抗生素等治療。（2）呼吸道分泌物多者要經(jīng)常變更體位以利體位引流，每隔15?30min經(jīng)鼻孔插入導(dǎo)管吸引1次，導(dǎo)管插入深度以7~8cm為度，過深可能損傷吻合口。若患兒有發(fā)鉗和呼吸短促，應(yīng)及時(shí)做血?dú)夥治?。若有呼吸性酸中毒，?yīng)行氣管插管，機(jī)械輔助呼吸，吸入40%?60%氧，使動脈血氧分壓（PaU）達(dá)到10.7?13.3kPa（80?100mmHg），二氧化碳分壓60mmHg。（3）術(shù)后48h經(jīng)鼻胃管注入5%葡萄糖液3?5ml，能耐受后逐漸加大劑量，第5?7天后如無胃腸脹氣可拔除胃管，用滴管給予葡萄糖液口服，每次1ml，第8?9天逐漸改為嬰兒奶口服。（4）術(shù)后24h攝床旁X線胸片，肺膨脹良好可拔除胸腔引流管。術(shù)后2周做食管造影，若發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，1個(gè)月后每周做食管擴(kuò)張1次。（二）經(jīng)頸部徑路食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】食管氣管瘺位置較高，瘺管位于食管頸段者。【禁忌證】嚴(yán)重吸入性肺炎患兒須控制感染后再行手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）有效控制吸入性肺炎。（2）糾正脫水、貧血等，改善全身情況。（3）為便于在術(shù)中定位瘺管，經(jīng)內(nèi)鏡從氣管側(cè)的瘺管內(nèi)插過一根細(xì)導(dǎo)管至食管側(cè)。2.麻醉與體位全身麻醉，氣管內(nèi)插管。仰臥位，頭偏向左側(cè)，暴露右頸。右肩下稍抬高。3.手術(shù)步驟（1）切口。自胸骨上窩向右外側(cè)頸部平行于鎖骨上1cm處做橫切口。（2）確定瘺管。切斷胸鎖乳突肌的胸骨附著部。找到頸動脈鞘并向外側(cè)拉開，在其后方平行于氣管的后壁游離出頸段食管，用紗布提起，即可找到瘺管。（3）切斷縫合瘺管。切斷瘺管，氣管側(cè)瘺口間斷縫合一層以防呼吸道狹窄，將食管黏膜與肌層分層間斷縫合。插入鼻胃管備術(shù)后管飼用。（4）縫合切斷的胸鎖乳突肌，頸部切口下方置皮片或煙卷引流。【注意事項(xiàng)】1.木中注意要點(diǎn)游離頸段食管時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)。2.術(shù)后處理（1）禁飲食，（2）術(shù)后次日通過鼻胃管滴入流質(zhì)飲食。1周后如無食管瘺發(fā)生，可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。【并發(fā)癥】1.領(lǐng)部食管瘺 常發(fā)生在術(shù)后3?7d。頸部紅腫時(shí)可分開部分切口，若見到有氣泡及唾液流出，敞開換藥，一般10?14d可痊愈。2.聲音嘶啞系術(shù)中游離頸部食管時(shí)損傷一側(cè)喉返神經(jīng)所致。采用局部理療，輕者一般2周內(nèi)可恢復(fù)。（三）食管結(jié)腸間置術(shù)【適應(yīng)證】1.食管閉鎖，食管兩端間距離較長，不能一期縫合者。2.食管閉鎖手術(shù)失敗，不能再修補(bǔ)者?！窘勺C】1.全身情況較差，不能耐受重大手術(shù)者。2.吸入性肺炎嚴(yán)重，須待控制后再手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）I型食管閉鎖，可將食管上端盲袋在左頸部外置造口，在上腹部做小切口行簡單的胃造口術(shù)作管飼用。在等待手術(shù)期間，可訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)流食以保持吞咽反射，造口部置小袋受納咽下物。（2）術(shù)前3d腸道準(zhǔn)備，可不做清潔灌腸。經(jīng)胃造口予以管飼少渣飲食。2.麻醉與體位（1）全身麻醉，氣管內(nèi)插管。（2）右側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，上身稍向后傾，腋下及腰部各置一軟墊，暴露左頸部及左胸腹部。3.手術(shù)步驟（1）切口，經(jīng)過左側(cè)第8肋間隙行胸腹聯(lián)合切口，切斷肋弓，切口延至上腹部，切開膈肌，不必切開食管裂孔，頸部橫切口在食管造口下方，切斷胸鎖乳突肌的胸骨附著部。（2）游離結(jié)腸：切斷脾腎韌帶，將脾、胰尾及胃牽向內(nèi)側(cè)。切開胃結(jié)腸韌帶，提出結(jié)腸。切開縱隔胸膜游離食管下盲端，用紗帶牽引，便于吻合。（3）準(zhǔn)備帶蒂結(jié)腸：若結(jié)扎，切斷結(jié)腸中動脈，以結(jié)腸左動脈作為腸段營養(yǎng)血管，可用橫結(jié)腸做順蠕動吻合，切斷血管前先行阻斷，觀察腸管血運(yùn)情況。切斷結(jié)腸前測定頸部至食管下段間距離。因結(jié)腸動脈有變異，有時(shí)須結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動脈及結(jié)腸右動脈，用結(jié)腸中動脈作為營養(yǎng)血管，用右半橫結(jié)腸及升結(jié)腸做順蟮動吻合。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸左動脈，以結(jié)腸中動脈作為營養(yǎng)血管，可用左半橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸做逆蠕動吻合。結(jié)腸兩切端用橡皮套保護(hù)，以免污染傷口。（4）安置結(jié)腸襻：結(jié)腸兩斷端用兩層間斷縫合法做端端吻合。在膈腳及食管裂孔的右側(cè)做小切口，通過結(jié)腸及其血管蒂，將結(jié)腸在肺門后方穿過胸腔頂端隧道送至頸部，結(jié)腸位于鎖骨下動脈的前內(nèi)方，防止損傷鎖骨下靜脈及壓迫氣管。注意結(jié)腸蒂在移位的脾后方及腎前方空間內(nèi)通過時(shí)不可有張力，以免影響血運(yùn)。若發(fā)現(xiàn)結(jié)腸襻遠(yuǎn)端太長可做部分切除。（5）遠(yuǎn)端食管結(jié)腸吻合：切開食管盲端遠(yuǎn)側(cè)與結(jié)腸做一層間斷吻合。（6）縫合胸腹切口：膈肌間斷縫合，胸腹壁切口分層縫合，肋弓用粗絲線間斷縫合，胸腔內(nèi)置引流管，在胸壁另戳口引出，原胃造口處放入造口管，并通過造口另置一根硅膠管以備十二指腸術(shù)后飼食用。（7）頸部吻合：將原頸部食管造口游離，去除周圍瘢痕，在無張力情況下將食管與結(jié)腸做一層間斷縫合。將鼻胃管通過吻合口插入結(jié)腸段，用作術(shù)后減壓。若此時(shí)對結(jié)腸血運(yùn)有懷疑，可將結(jié)腸端用間斷縫線固定于皮下，1-2周做延期吻合。將結(jié)腸以細(xì)絲線固定于胸頂周圍組織，封閉胸腔通道，以防發(fā)生吻合口瘺后分泌物經(jīng)此通道流入胸內(nèi)。頸切口下方做皮片引流。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）選擇合適的結(jié)腸段極為重要，注意保護(hù)結(jié)腸段的血管蒂，隨時(shí)留意腸管的血運(yùn)。若腸管血供不好則不能進(jìn)行吻合。（2）縫合吻合口必須在無張力情況下進(jìn)行，縫線結(jié)扎不要過緊。（3）在頸部手術(shù)操作時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。2.術(shù)后處理（1）禁飲食，胃造口管及鼻胃管持續(xù)吸引，防止胃液反流及結(jié)腸脹氣。（2）腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后可經(jīng)十二指腸置管滴入流質(zhì)，逐日增加，直至10~14d確定無吻合口瘺時(shí)再經(jīng)口進(jìn)食，然后可拔除胃造口管及鼻胃管。（3）常規(guī)使用抗生素。二、經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù)【適應(yīng)證】1.內(nèi)科治療效果不好，食管擴(kuò)張及屈曲明顯，或合并有其他病理改變，如膈上憩室、裂孔疝或懷疑癌腫者。2.曾行擴(kuò)張治療，效果不佳或?qū)е挛甘彻芊戳鞑l(fā)生食管炎者。3.癥狀嚴(yán)重而不愿做食管擴(kuò)張者?！窘勺C】1.心、肺功能有嚴(yán)重障礙者。2.營養(yǎng)狀態(tài)低下，血紅蛋白低于6.0g/L者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）有營養(yǎng)不良者，術(shù)前應(yīng)予糾正，可經(jīng)中心靜脈插管，胃腸外營養(yǎng)支持，或予以內(nèi)科治療，使之能經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物。（2）有肺部并發(fā)癥者予以適當(dāng)治療。（3）由于食物長期潴留，食管均有不同程度的炎癥，術(shù)前3d每晚經(jīng)胃管清洗食管1次，清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重復(fù)1次，清除隔夜積存的分泌物并將胃管留置。術(shù)前用藥不應(yīng)給丸劑或片劑。2.麻醉與體位（1）全身麻醉，氣管內(nèi)插管。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）行左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋床或第7肋間進(jìn)胸。（2）暴露食管。將肺向前上方牽開，切斷T肺韌帶直至下肺靜脈水平。切開縱隔胸膜，暴露食管，以紗帶繞過，作為牽引，提起食管下段，切開食管膈肌韌帶，將胃食管接合部一小段拉入胸內(nèi)。除非要做抗反流手術(shù)，否則不須切斷食管的裂孔附著部。不能將食管胃接合部拉進(jìn)胸腔時(shí)，可在裂孔前方的膈肌上做一短切口，以提供必要的暴露，術(shù)畢以絲線間斷縫合修補(bǔ)此切口。（3）切開食管肌層。左手握食管，拇指在前，用圓刃刀片于食管前壁做一切口，用鈍頭直角鉗分離外層縱行肌，繼續(xù)切開環(huán)形肌，小心游離。深達(dá)黏膜下層，以鈍頭剪延長肌層切口，近端至下肺靜脈水平，遠(yuǎn)端在食管胃接合部下1cm。關(guān)于切口長短，各家主張不一，一般不得少于5cm，也有主張直達(dá)主動脈弓水平者。完成肌層切開后注意止血，小心應(yīng)用電凝。（4）游離肌層。肌層切開完成后，將切開的肌緣向兩側(cè)游離，至食管周徑一半，使整個(gè)切口長度內(nèi)黏膜膨出。（5）將食管放入縱隔床內(nèi)并放回至正常腹內(nèi)位置，除非有裂孔疝，不須常規(guī)做裂孔的重建與緊縮。縫合切開的部分縱隔胸膜。（6）關(guān)胸。關(guān)胸前將鼻胃管送至胃內(nèi)，膈上置胸管引流，胸壁另做切口引出，胸壁逐層縫合。（7）改良式Heller術(shù)。食管肌層切開后黏膜膨出部不予覆蓋，將食管鄰近的膈肌切開成舌狀瓣，將帶蒂膈肌瓣向上轉(zhuǎn)移縫于兩側(cè)食管切緣上。（8）為了減少食管肌層切開術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的可能性，有人主張加做抗反流手術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.操作中確認(rèn)迷走神經(jīng)，勿予損傷。2.避免食管黏膜穿孔。食管擴(kuò)張部分有食管炎時(shí)分離較為困難，分離時(shí)要小心。分離完畢要檢査黏膜的完整性，可將鼻胃管向上提拉，囑麻醉師注入空氣或術(shù)者擠壓胃體，看有無氣泡或胃液自食管肌層切開處流出。若有氣體或胃液逸出應(yīng)以小圓針細(xì)線修補(bǔ)穿孔處?？p合不滿意吋改行食管胃吻合木。3.胃壁肌層切開不宜過長，否則易造成反流。三、食管憩室切除術(shù)（―）咽食管憩室切除術(shù)單純環(huán)咽肌切開術(shù)【適應(yīng)證】直徑小于6cm的憩室，有時(shí)采用單純環(huán)咽肌切開術(shù)即可獲得滿意療效?！窘勺C】癥狀不重、年齡較大、心肺有其他重要疾病或全身情況差的患者，應(yīng)采取保守治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)狀況欠佳者，應(yīng)先糾正營養(yǎng)不良，必要時(shí)行胃腸道外營養(yǎng)；睡前置胃管至咽食管，以沖洗憩室，進(jìn)入手術(shù)室前經(jīng)鼻腔放置胃管。如果有明顯的食管梗阻或成角畸形，術(shù)前需要擴(kuò)張食管。有吸入性肺炎或肺膿腫的患者，可以考慮胃造口，以維持營養(yǎng)，改善全身狀況，為憩室的手術(shù)治療創(chuàng)造條件。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。3.手術(shù)步驟（1）選擇切口。憩室位于中線后方者，手術(shù)可從頸部任何一側(cè)進(jìn)入。在左胸鎖乳突肌前緣做一長約8cm的斜切口或橫切口，上起自舌骨水平，下至胸鎖關(guān)節(jié)，逐層切開皮膚、頸闊肌、頸深筋膜。（2）顯露憩室，在氣管前分離出左胸鎖乳突肌及其下的頸動脈鞘，游離后一并向外牽拉，即可顯露肩胛舌骨肌。結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈，以便將甲狀腺牽向中線。將肩胛舌骨肌和甲狀腺后外部向內(nèi)側(cè)牽拉，在食管和頸椎椎體之間的咽后間隙顯露憩室，憩室多位于咽和食管交界處的后壁、肩胛舌骨肌的上緣，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。（3）切斷環(huán)咽肌。用一直角鉗挑起位于憩室下緣的環(huán)咽肌纖維，并將其切斷。（4）手術(shù)野徹底止血，沖洗。逐層縫合切口。環(huán)咽肌切開及咽食管憩室切除術(shù)【適應(yīng)證】1.憩室大而有癥狀。2.憩室穿孔?！窘勺C】癥狀不重、年齡較大、心肺有其他重要疾病或全身情況差的患者，應(yīng)采取保守治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)狀況欠佳者，應(yīng)先糾正營養(yǎng)不良，必要時(shí)行胃腸道外營養(yǎng)；睡前置胃管至咽食管，以沖洗憩室，進(jìn)入手術(shù)室前經(jīng)鼻腔放置胃管。如果有明顯的食管梗阻或成角畸形，則術(shù)前需要擴(kuò)張食管。有吸入性肺炎或肺膿腫的患者，可以考慮胃造口，以維持營養(yǎng)，改善全身狀況，為憩室的手術(shù)治療創(chuàng)造條件。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。3.手術(shù)步驟（1）切口的選擇和憩室的顯露同上。（2）顯露憩室之后，用一把Allis鉗夾住憩室底部，將其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到達(dá)其頸部。在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開肌層和結(jié)締組織，抵達(dá)黏膜層。解剖憩室時(shí)必須注意到憩室起始部可能有變異，并要避免損傷喉返神經(jīng)，因?yàn)樵谠S多病例中，喉返神經(jīng)緊挨憩室。用無創(chuàng)傷血管鉗夾住憩室底部，旋轉(zhuǎn)食管，有助于憩室頸部的解剖。必須將憩室徹底解剖出來，以便辨認(rèn)憩室頸部的黏膜及其周圍的肌肉缺損環(huán)。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過1.5cm；如發(fā)現(xiàn)頸部很寬，提示解剖不沏底。有時(shí)，也可先縱行切開緊貼于憩室頸部下緣橫行的環(huán)咽肌纖維，直達(dá)食管黏膜下層，并向下將此切口延長約3cm，再向兩側(cè)潛行分離食管黏膜約達(dá)食管周徑的一半，使食管黏膜膨出。（3）用一把彎血管鉗在憩室與食管長軸垂直處準(zhǔn)確地央住憩室頸部的黏膜，要防止鉗夾的組織從血管鉗中滑脫。血管鉗既可牽引憩室，亦可作為切除憩室的引導(dǎo)。緊靠血管鉗，在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室。（4）憩室的切除和食管的縫合最好同步進(jìn)行，即切開黏膜后便用絲線縫合，線結(jié)應(yīng)打在食管腔內(nèi)。食管黏膜和黏膜下層全部縫合后，再橫縫食管的肌層和下咽部的纖維層，以消除該處的肌肉缺損區(qū)。肌層亦可不縫合。最后，橫行切斷環(huán)咽肌以及食管上端環(huán)行肌纖維2--3cm。用溫鹽水沖洗手術(shù)野，切口底部的修補(bǔ)處安置橡皮片或細(xì)乳膠管經(jīng)皮膚戳口引出。如果切除的憩室較大，而且術(shù)中發(fā)現(xiàn)憩室已經(jīng)深入上縱隔，可將一細(xì)乳膠管置于食管后間隙，引出、固定并接吸引器。這樣有利于滲出物的引流，消除死腔。如創(chuàng)傷不大，亦可不放置引流物。頸部切口分層縫合。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)保護(hù)喉返神經(jīng)。2.使用TA型縫合器時(shí)，不能誤夾食管黏膜，以防食管狹窄。3.術(shù)后經(jīng)常用藥水漱口，避免嘔吐。4.行單純環(huán)咽肌切開者，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)飲食。行憩室切除術(shù)，如手術(shù)順利，從術(shù)后第4天開始少量進(jìn)食，逐步增加，至術(shù)后第10天左右，可吃半流質(zhì)飲食，2周后改為普通飲食。5.用抗生素預(yù)防感染。6.切口引流物于術(shù)后48h左右或術(shù)后第3天撤除。延長的頸段食管肌層切開術(shù)【適應(yīng)證】1.咽食管憩室合并有環(huán)咽肌功能障礙（吞咽困難）者。2.咽食管憩室切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。3.其他原因所致吞咽功能障礙，如腦血管意外后吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發(fā)性肌炎等患者。【禁忌證】癥狀不重、年齡較大、心肺有其他重要疾病或全身情況差的患者，采取保守治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備營養(yǎng)狀況欠佳者，應(yīng)糾正營養(yǎng)不良，必要時(shí)行胃腸道外營養(yǎng)；睡前置胃管至咽食管，以沖洗憩室，進(jìn)入手術(shù)室前經(jīng)鼻腔放置胃管。如果有明顯的食管梗阻或成角畸形，則術(shù)前需要擴(kuò)張食管。有吸入性肺炎或肺膿腫的患者，可以考慮胃造口，以維持營養(yǎng)，改善全身狀況，為憩室的手術(shù)治療創(chuàng)造條件。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，患者取平臥位，肩部略墊高，以便頸部伸展。枕部墊一頭圈，頭偏向右側(cè)。3.手術(shù)步驟（1）切口：以環(huán)狀軟骨為中心，平行于左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，切開皮膚和皮下組織。（2）逐層切開頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層；將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘向外側(cè)牽拉，將氣管向內(nèi)側(cè)牽拉；在食管氣管溝內(nèi)解剖出喉返神經(jīng)并加以保護(hù)。必要時(shí)，可以結(jié)扎甲狀腺中靜脈或甲狀腺下動脈。（3）繼續(xù)分離頸部筋膜層達(dá)椎前筋膜。為便于解剖、顯露頸段食管和憩室，可從鼻腔內(nèi)插入一根Hurst-Malony探條至頸段食管。（4）解剖、分離憩室周圍的纖維組織和粘連。用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引，以利于憩室的解剖。（5）分開憩室起始部位的食管肌層，仔細(xì)確認(rèn)憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處，用一把直角鉗挑起該處的肌肉，用電刀切開，沿該切口向下、向后延長到鎖骨后約2cm，向上延長至甲狀軟骨的上角水平，總長度7?10cm。（6）沖洗傷口。將胃管插至頸段食管腔內(nèi)進(jìn)行充氣試驗(yàn)，仔細(xì)檢査憩室近側(cè)切緣有無泄漏現(xiàn)象。（7）切口內(nèi)置引流條。（8）逐層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后處理術(shù)后處理原則基本同“環(huán)咽肌切開及咽食管憩室切除術(shù)”。胃管可在術(shù)后第1天拔除并開始進(jìn)清流質(zhì)食物，術(shù)后第3天改為流質(zhì)或軟食。切口內(nèi)的引流條可在術(shù)后24?48h拔除。2.主要并發(fā)癥①唾液瘺；②聲帶（左側(cè)）麻痹；③偶爾有輕度的吞咽不暢。（二）食管中段憩室切除術(shù)-【適應(yīng)證】1.憩室較大，排空不暢，食物和分泌物聚積，導(dǎo)致較嚴(yán)重的憩室炎或食管炎癥狀，為防止發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予以手術(shù)治療。2.憩室逐漸增大，經(jīng)X線檢査或食管鏡檢查，懷疑有惡變者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備消化道鋇劑檢査，明確憩室的位置、大小和類型以及伴發(fā)的食管或胃的其他疾病。如有食管狹窄，應(yīng)先行食管擴(kuò)張術(shù)。每晚睡前做體位引流及飲水沖洗食管和憩室。必要時(shí)，可利用食管鏡清洗憩室囊腔。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）宜選擇右胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋床進(jìn)胸。（2）在肺門后方結(jié)扎、切斷奇靜脈，以利于食管和憩室的顯露。（3）在憩室部位的近、遠(yuǎn)側(cè)游離食管，分離憩室周圍的粘連，顯露并解剖出憩室。如有瘺管，應(yīng)先予以閉合。（4）鈍性分離開食管肌層，牽出憩室和黏膜，在其基底部縫線做切除憩室黏膜的標(biāo)志，井平行食管縱軸切除憩室。在切除憩室時(shí)，必須在其頸部切斷，如有部分殘留，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。（5）用細(xì)絲線間斷內(nèi)翻縫合黏膜切口，線結(jié)留于食管腔內(nèi)。（6）間斷縫合食管肌層，以包埋黏膜切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后處理（1）術(shù)后第2天或第3天拔除胃管。手術(shù)后禁食，禁食期間經(jīng)靜脈維持水和電解質(zhì)平衡。從術(shù)后第3天開始進(jìn)食。（2）如果能順利進(jìn)食，無食管瘺的征象，可在術(shù)后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并發(fā)癥（1）最嚴(yán)重的并發(fā)癥是縫合部位瘺以及因此導(dǎo)致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）憩室頸部的黏膜切除過多可造成局部食管腔狹窄，并使治療復(fù)雜化。（3）如果手術(shù)中損傷迷走神經(jīng)，可導(dǎo)致醫(yī)源性食管運(yùn)動功能失調(diào)。（三）膈上食管憩室切除術(shù)【適應(yīng)證】1.憩室囊頸部狹窄，本身不能充分排空者。2.憩室有明顯的炎癥或感染者。3.憩室很大，并呈懸垂?fàn)疃故彻芤莆徽摺?.憩室逐漸增大，X線檢査發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)有食物殘留、液體潴留并達(dá)到相當(dāng)程度者，不論有無臨床癥狀或食管運(yùn)動功能障礙，都應(yīng)考慮手術(shù)治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）改善營養(yǎng)狀況。（2）如因誤吸而發(fā)生肺部炎癥，應(yīng)予以體位引流、抗生素治療以及胸部理療。（3）手術(shù)前2d進(jìn)清流質(zhì)飲食。（4）術(shù)前留置胃管。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。右側(cè)臥位?3.手術(shù)步驟（1）行左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第8肋床或第8肋間進(jìn)胸。（2）切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管床剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細(xì)游離食管下段及憩室，并用一細(xì)紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。確認(rèn)和保護(hù)迷走神經(jīng)。為充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一并向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。（3）用一把較寬的Allis鉗夾住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏松結(jié)締組織分開，此時(shí)可見憩室從食管的縱行纖維層向外突出，像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構(gòu)成，有時(shí)還含有菲薄的肌層和纖維組織。（4）用一把彎曲血管鉗準(zhǔn)確夾住憩室黏膜囊頸部（血管鉗的葉片要與食管長軸平行）。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作為切除憩室的標(biāo)記。用邊切邊縫法逐次切除憩室并縫合黏膜切口。（5）緊靠黏膜縫合線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口。之后，將食管下段的憩室切口旋轉(zhuǎn)到右側(cè)。（6）合并賁門失弛緩癥時(shí)切開食管肌層。在食管下段的左側(cè)壁做一長的縱行切口，切開所有的環(huán)形肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經(jīng)纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，游離范圍至少要達(dá)到食管黏膜層周徑的一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠(yuǎn)端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠(yuǎn)端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶；肌層切口的近端要向上達(dá)下肺靜脈或主動脈弓水平。最后將胃底折魯縫合。（7）將食管恢復(fù)到縱隔的食管床內(nèi)，安置胃管；安裝胸腔閉式引流管，使肺擴(kuò)張，逐層關(guān)胸?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后處理（1）術(shù)后第2天或第3天拔除胃管。手術(shù)后禁食期間，經(jīng)靜脈維持水和電解質(zhì)平衡。術(shù)后第3天開始迸軟食。（2）如果能順利進(jìn)食，無食管瘺的征象，可在術(shù)后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并發(fā)癥（1）最嚴(yán)重的并發(fā)癥是縫合部位發(fā)生瘺以及因瘺而致的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）憩室頸部的黏膜切除過多，可導(dǎo)致局部食管腔狹窄，并使治療復(fù)雜化。（3）如果手術(shù)過程中損傷迷走神經(jīng)，可導(dǎo)致醫(yī)源性食管運(yùn)動功能失調(diào)。四、Nissen胃底折疊術(shù)【適應(yīng)證】1.反流性食管炎以胃食管反流為主要問題。食管雖有不同程度的潰瘍，甚至出血，但食管無明確的狹窄，或僅有輕度狹窄。2.內(nèi)科藥物治療失敗充分的藥物治療不能緩解反流癥狀和合并癥，或患者對藥物治療不能耐受?！窘勺C】1.內(nèi)科治療不充分。2.缺乏胃食管反流的客觀證據(jù)。3.單純胃食管反流而無合并癥。4.重要臟器功能不良，不能承受上腹部手術(shù)。5.巨大食管裂孔疝或裂孔旁疝，或食管已有嚴(yán)重狹窄和縮短?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）改善患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等。（2）給予飲食療法和抗酸治療，使食管炎癥處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。（3）控制呼吸道感染，吸煙者停止吸煙。2.麻醉與體位（1）靜脈全麻，氣管內(nèi)插管。（2）經(jīng)腹入路采用平臥位；經(jīng)胸入路采用右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟經(jīng)腹入路，臨床多采用此入路。（1）放置食管內(nèi)支架管：氣管內(nèi)插管前，食管內(nèi)置放一個(gè)粗管（肛管）或46F?50F的Maloney擴(kuò)張?zhí)筋^作為胃底折疊時(shí)的腔內(nèi)支撐物。（2）切口：上腹正中切口。（3）游離腹段食管：開腹探査后切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結(jié)合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長的食管下段并繞布帶作為牽引。（4）游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，于小彎側(cè)切開肝胃韌帶上部，必要時(shí)切斷胃左動脈。大彎側(cè)切開脾胃韌帶和離斷2?3支胃短動脈。剔除賁門部脂肪組織。（5）胃底折疊縫合：術(shù)者用右手放在胃后壁，將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連接部的包繞，用細(xì)絲線做漿肌層間斷縫合固定4?6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫。包繞部分最長不要超過3?5cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數(shù)針，以防胃向縱隔嵌入。經(jīng)胸入路：對以下情況常采用此入路①有上腹部手術(shù)史或失敗的抗反流手術(shù)史者；②食管狹窄后食管短縮者；③有胸內(nèi)情況須經(jīng)胸處理，如食管潰瘍、狹窄或膈上憩室者；④極度肥胖者，經(jīng)腹操作術(shù)野暴露困難；⑤同時(shí)合并肺疾患需外科處理者。（1）切口：經(jīng)左胸后外側(cè)切口，在第6或第7肋床進(jìn)胸。（2）游離胃底：切斷下肺韌帶并將左肺向上牽拉，游離食管下段并套牽引帶。從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護(hù)膈神經(jīng)。處理胃短血管使胃底充分游離。（3）胃底折疊：將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段后縫合，縫合完畢后將包繞部分用細(xì)絲線固定在食管上，如裂孔過大，可在膈肌腳縫合3針，暫不打結(jié)。盡量將已折疊部分放回腹腔內(nèi)，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關(guān)閉膈肌時(shí)不要太緊，否則可造成術(shù)后吞咽困難。最后膈肌腳的縫線予以結(jié)扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）胃底部要充分游離，避免折疊縫合時(shí)產(chǎn)生較大張力。（2）游離胃及賁門過程中注意保護(hù)雙側(cè)迷走神經(jīng)。（3）胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產(chǎn)生吞咽困難或?qū)е沦S門無關(guān)閉作用，縫完后以術(shù)者拇指容易通過食管胃包套為宜，再移去牽引帶，拔除食管內(nèi)支撐管，勿忘再置入普通胃管。（4）術(shù)中測定賁門關(guān)閉功能.可在術(shù)前隨胃管放食管測壓管，縫合完畢后，測定賁門胃底的壓力。（5）關(guān)于胃底折疊的長度，傳統(tǒng)Nissen手術(shù)要求是3?5cm，但目前趨向于縮短包繞長度至1?2cm，有學(xué)者稱為“一針”Nissen手術(shù)。目前這種術(shù)式應(yīng)用最廣，被認(rèn)為效果最佳，尤其是術(shù)前食管測壓證實(shí)食管功能正常的患者更為適用。2.術(shù)后處理（1）保持胃腸減壓4?5d。（2）胃腸減壓期間給予靜脈高營養(yǎng)。（3）防治呼吸道炎癥。（4）注意腸蠕動的恢復(fù)，避免發(fā)生腸脹氣和腸梗阻，（5）經(jīng)腹入路應(yīng)防止腹部切口裂開，肥胖者應(yīng)加強(qiáng)腹帶的管理。3.術(shù)后并發(fā)癥（1）吞咽困難：主要原因是包繞部分過緊或過長，可經(jīng)幾次擴(kuò)張解除。其他原因包括術(shù)中食管局部下置胃管和支撐管的直接創(chuàng)傷和術(shù)中食管游離的間接創(chuàng)傷，導(dǎo)致食管下段黏膜水腫，而出現(xiàn)食管狹窄。一般可在1周左右恢復(fù)。（2）胃脹氣綜合征：臨床表現(xiàn)為胃脹氣、噯氣或嘔吐，其發(fā)生率約為10%，一般能逐漸自愈，必要時(shí)可置胃管減張。但也有難以自愈者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。（3）復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)率一般在1%，主要原因是包繞部分滑脫或縫合線裂開，須再次手術(shù)。（4）腹部手術(shù)的一般井發(fā)癥：多因術(shù)中誤傷空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器引起。（5）肺部并發(fā)癥：經(jīng)胸入路的肺部感染發(fā)生率較高，應(yīng)鼓勵患者自行排痰，必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或以纖維氣管鏡吸取呼吸道分泌物。五、Belsey4號胃底折疊術(shù)Belsey4號胃底折疊術(shù)被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法。【適應(yīng)證】1.檢查證實(shí)有食管裂孔疝，裂孔疝能引起食管炎。反流性食管炎較重，又有潰瘍、出血、狹窄或吸入性肺部并發(fā)癥者。2.反流性食管炎經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療無效者。3.病人較胖者。4.估計(jì)食管壁較硬，周圍有較多粘連者。5.反流性食管炎雖不甚嚴(yán)重，但有巨大食管裂孔疝者?！窘勺C】1.有嚴(yán)重心肺功能障礙者。2.營養(yǎng)狀態(tài)過差，血紅蛋白計(jì)量過低者。3.患其他不宜行開胸手術(shù)的嚴(yán)重疾病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）糾正貧血及低蛋白血癥等營養(yǎng)障礙。（2）治療和控制呼吸道炎癥。吸煙者應(yīng)停止吸煙。（3）應(yīng)用飲食療法、堿性藥物，床頭抬高20cm。（4）治療食管炎，使急性炎癥及潰瘍、出血呈靜止?fàn)顟B(tài)。（5）術(shù)前置胃管。2.麻醉與體位（1）靜脈全麻，氣管內(nèi)插管。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）經(jīng)左胸后外側(cè)切口第7或第8肋間進(jìn)胸，切斷下肺韌帶。（2）顯露食管下三角。切斷下肺韌帶，將肺下葉向上方推開，使疝入胸的胃位于心包、膈和胸主動脈的食管下三角區(qū)內(nèi)。游離食管下段和胃底賁門。（3）牽出食管。從裂孔疝上方正常食管部分打開縱隔胸膜，并向下直達(dá)膈緣，再沿裂孔向前后延伸，充分游離下段食管和賁門胃底，切斷1?2支胃短血管，清除食管下段的脂肪組織。如有食管周圍炎或食管瘢痕狹窄而導(dǎo)致的縮短，由受累的食管向上游離到正常食管。（4）縫合加固膈肌角。在賁門后方顯露食管裂孔兩緣的左右兩股肌束，將肌束（包括纖維緣）以1號線縫合3--6針，但暫不打結(jié)。清除賁門周圍的脂肪組織。（5）在胃底與食管交界處做第一排褥式縫合，目的是將胃底部折疊在食管下端3?5cm處，包繞食管周徑的2/3（240°）?？p合時(shí)采用2-0絲線，由胃進(jìn)針，再由食贊、胃連接處上方2cm處斜行，經(jīng)食管壁將針由相反方向折回，即經(jīng)食管壁再經(jīng)胃底出針。此種褥式縫合共3針，縫合完畢后打結(jié)。食管壁斜行進(jìn)針要縫到肌層，避免單純縫合食管外膜或深達(dá)黏膜。在第一排縫線打結(jié)后，將第二層折疊縫線固定于膈上面距食管裂孔2cm處，用0號絲線，縫合方向是從膈上穿至膈下，再縫合胃一食管一胃，最后由膈下穿至膈上，至開始縫合點(diǎn)附近。第二排也縫合3針。此排在胃-食管的縫合點(diǎn)應(yīng)距第一排縫線1.5?2cm。縫合完成后，用手將第一排縫線處送至膈肌下方，將第二排3針全部打結(jié)，此時(shí)胃食管連接部降至膈下，最后將膈腳的縫線打結(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）游離、松解食管時(shí)，尤其合并食管周圍炎時(shí)，注意避免損傷食管。要以食管腔內(nèi)的胃管做引導(dǎo)，保護(hù)食管肌層，并避免損傷迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管及右側(cè)胸膜。（2）注意縫合膈腳時(shí)不要損傷膈下的腹腔臟器、下腔靜脈、降主動脈及雙膈神經(jīng)后支。（3）游離、松解賁門胃連合時(shí)，要徹底止血，以免出血點(diǎn)回縮至腹腔，繼續(xù)出血。（4）做胃底折疊時(shí)，縫合不能太深，不能結(jié)扎過緊，避免引起食管或胃穿孔或壞死。（5）結(jié)扎膈腳的最后一針縫合線，要使食管裂孔松緊適度，過緊會引起食管狹窄，過松裂孔疝易復(fù)發(fā)。2.術(shù)后處理（1）保持胃腸減恆4?5d。（2）胸部術(shù)后的常規(guī)處理。防治呼吸道炎癥。（3）胃腸減壓期間給予靜脈高營養(yǎng)。（4）繼續(xù)進(jìn)行飲食治療及食管炎的治療，如抗酸治療和抗炎治療等。3.術(shù)后并發(fā)癥（1）木后2周內(nèi)可存在吞咽困難，可能是縫合部位組織黏膜水腫導(dǎo)致食管狹窄，但多能在反流消失后逐漸緩解，或經(jīng)幾次擴(kuò)張即可解除。（2）胃脹氣綜合征（gas-bloatsyndrome），即腹脹卻不能噯氣，也不能嘔吐。（3）復(fù)發(fā)。（4）食管穿孔，較少見。4.手術(shù)效果本術(shù)式復(fù)發(fā)率高達(dá)49%，近年來較少采用。六、食管平滑肌瘤摘除術(shù)【適應(yīng)證】食管平滑肌瘤病人，瘤體較大，不論有無癥狀，均應(yīng)擇期手術(shù)?！窘勺C】腫瘤較小、癥狀不重、年齡較大、心肺有其他重要疾病或全身情況差的患者采取保守治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做上消化道鋇劑造影檢査和內(nèi)鏡檢査，以確定病變的部位和性質(zhì)。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。體位根據(jù)切口而定。3.手術(shù)步驟（1）切口。食管中上段平滑肌瘤，采用右胸前外側(cè)切口。病人取仰臥位，右側(cè)背部墊高30°，經(jīng)右胸第3或第4肋間進(jìn)胸。食管下段平滑肌瘤，可經(jīng)左胸后外側(cè)切口第6或第7肋間進(jìn)胸。準(zhǔn)備施行食管胃部分切除及食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)者，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)的左側(cè)剖胸切口。頸段食管的平滑肌瘤，應(yīng)取仰臥位，取胸鎖乳突肌前斜切口。（2）進(jìn)胸后，剪開縱隔胸膜，鈍性游離出腫瘤段食管，用一紗布條將該段食管提起，用手指觸診腫瘤與食管腔內(nèi)的胃管，明確腫瘤與食管腔（黏膜）的關(guān)系以及在食管壁內(nèi)的活動度，以避免在切開食管肌層和摘除腫瘤時(shí)誤傷食管黏膜。沿食管縱軸適當(dāng)轉(zhuǎn)動食管，使腫瘤盡可能直接暴露在手術(shù)野中并遠(yuǎn)離食管腔，在腫瘤兩側(cè)的食管肌層各縫一根牽引線，然后縱行切開腫瘤表面的食管外膜與肌層，即顯露出瓷白色的平滑肌瘤。緊靠瘤體進(jìn)行銳性和鈍性分離。必要時(shí)，用4號或7號絲線貫穿瘤體縫合1?2針用以牽引，便于游離食管。將腫瘤表面的食管肌層纖維、黏膜下層、黏膜層以及腫瘤包膜全部完整分開后，便能完整摘除腫瘤。（3）摘除腫瘤后，采用間斷縫合法縫合修補(bǔ)食管壁肌層切口，縫合不宜過密。（4）安裝胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸。【注意事項(xiàng)】1.在游離腫瘤時(shí)，可用左手示指和拇指捏住食管和腫瘤，將腫瘤從食管壁內(nèi)向肌層切口處輕輕擠壓，使腫瘤與周圍組織的界限更清楚，游離更容易。2.將腫瘤從食管肌層內(nèi)摘除后，注意瘤床食管黏膜是否有損傷。當(dāng)食管黏膜有損傷時(shí)，在修補(bǔ)黏膜裂口后再縫合肌層切口，或用帶蒂膈肌瓣覆蓋加固，對預(yù)防術(shù)后食管瘺有重要意義。3.如果腫瘤很大，與食管黏膜粘連嚴(yán)重，在切除腫瘤的同時(shí)可縱行切除一條與腫瘤粘連而無法游離的食管黏膜，之后再縱行縫合修補(bǔ)瘤床的黏膜缺損。4.食管平滑肌瘤病人，遇有以下情況，可以考慮行食管（胃）部分切除、食管胃吻合術(shù)：①巨大的食管平滑肌瘤累及一大段食管肌層，使之萎縮或破壞，切除后而無法修補(bǔ)；②術(shù)中大片食管黏膜破損而不能做局部縫合修補(bǔ)；③多發(fā)性或彌漫性食管平滑肌瘤，或術(shù)中冷凍切片檢查誣實(shí)平滑肌瘤惡變者；④腫瘤累及食管一胃結(jié)合部，單純摘除腫瘤有困難；⑤因腫瘤與食管黏膜有廣泛、嚴(yán)重的粘連而不能單純游離、摘除腫瘤者。5.術(shù)后處理。術(shù)后第1天，病人開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天或者第5天改為半流質(zhì)飲食。【并發(fā)癥】術(shù)中損傷食管黏膜而修補(bǔ)不良，或損傷黏膜后未能發(fā)現(xiàn)，可并發(fā)食管瘺，造成嚴(yán)重后果。病人如在術(shù)后出現(xiàn)高熱、呼吸困難、脈快、胸腔積液或液氣胸，多提示并發(fā)食管瘺。行食管碘油造影檢査，或口服亞甲藍(lán)（美藍(lán)）溶液后進(jìn)行胸腔穿刺檢査，便能證實(shí)診斷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)【適應(yīng)證】賁門部惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！窘勺C】1.有肝、肺、腦、骨等器官轉(zhuǎn)移者。2.嚴(yán)重心肺功能不全，全身情況差，不堪承受手術(shù)者。3.有嚴(yán)重的全身性疾病如糖尿病、高血壓，未能得到滿意的控制，或在3個(gè)月之內(nèi)有過心肌梗死病史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高脂肪、高蛋白飲食。（2）鼓勵病人增加活動量以增強(qiáng)體質(zhì)，練習(xí)在床上小便及有效咳嗽。（3）強(qiáng)調(diào)刷牙漱口，注意口腔衛(wèi)生。（4）梗阻嚴(yán)重者，于術(shù)前3d開始，晚上人睡前用胃管沖洗食管。（5）術(shù)前1d準(zhǔn)備皮膚。（6）給予安眠藥。手術(shù)日晨下胃管，注射術(shù)前用藥。2.麻醉與體位（1）氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間或肋床進(jìn)胸。（2）探査腫瘤：在肝脾之間切開膈肌，進(jìn)入腹腔。探查腫瘤范圍及其與鄰近臟器的關(guān)系，特別注意腫瘤是否活動，肝、膽、胰、脾等腹腔臟器和腹膜是否有轉(zhuǎn)移，胃左動脈旁是否有腫大淋巴結(jié)。必要時(shí)切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查，確定腫瘤是否可以切除。（3）游離胃：確定腫瘤可以切除后，切斷胃脾、胃肝和胃結(jié)腸韌帶，游離胃和食管下段。為擴(kuò)大近端胃切除范圍，盡量多切除起自橫結(jié)腸部分的大網(wǎng)膜，保留胃右動脈和網(wǎng)膜右血管弓。沿胰腺上緣將所有的淋巴組織和小網(wǎng)膜盡可能予以切除。雙重鉗夾后切斷并結(jié)扎、縫扎胃左動脈，胃左動脈旁的淋巴結(jié)須清除。（4）切除腫瘤：充分游離胃和食管下段后，距腫瘤下緣5cm切斷胃，下切緣用中號線連續(xù)縫合加固，并用細(xì)絲線間斷縫合包埋漿肌層。在切緣的一側(cè)預(yù)留3cm不縫合，待放入吻合器機(jī)身用。此步操作也可用自動胃腸縫合器完成。用心耳鉗鉗央食管下段，距腫瘤5cm切斷食管，移出腫瘤標(biāo)本。（5）縫合食管荷包：用小圓針、7號絲線在食管近側(cè)斷端行貫穿食管壁全層的荷包縫合，放入吻合器抵釘座，收緊荷包縫線并打結(jié)，將食管殘端牢固地固定在吻合器抵釘座中心桿上。也可用特制的Keith針和荷包縫合器完成食管荷包縫合。在向食管腔內(nèi)插入抵釘座時(shí)，動作要輕柔，因?yàn)槭彻芸趶降拇笮∨c抵訂座的大小不相符時(shí)，有可能造成食管壁撕裂。（6）食管胃吻合：經(jīng)胃下切緣預(yù)留切口，放入吻合器的機(jī)身，在殘胃后壁最高點(diǎn)做一小戳口，將吻合器中心桿對準(zhǔn)上述小戳口，使吻合器機(jī)身和抵釘座對接，調(diào)整距離，使食管殘端與要被吻合的胃壁緊密接觸，又不要過度擠壓，擊發(fā)吻合器，完成食管胃吻合口的切割和吻合。（7）檢查吻合口：旋松吻合器，將整個(gè)吻合器從胃部切口輕輕退出，如切割、吻合滿意，則吻合口周圍光滑，無組織外翻、無出血。食管和胃壁切除的組織環(huán)呈同心圓形，邊緣整齊、光滑。（8）固定殘胃：將胃管放置在殘胃幽門竇部，在外鼻孔處用膠布固定胃管。間斷全層縫合殘胃，外加漿肌層縫合。食管胃吻合口周圍可以用細(xì)絲線間斷褥式縫合、包埋一周。將殘胃向上懸吊3?4針減輕吻合口張力，間斷縫合殘胃與食管裂孔周圍的鉭織，重建膈肌裂孔。（9）關(guān)閉腹腔、胸腔：徹底止血，縫合膈肌切口，關(guān)閉腹腔。沖洗胸腔，在左胸腋中線第7或第8肋間安裝胸腔閉式引流管一根，逐層關(guān)胸?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)。（1）使用管狀吻合器行食管胃吻合，手術(shù)人員必須熟悉所使用的吻合器的基本結(jié)構(gòu)、性能和使用方法。在吻合前，要仔細(xì)檢査吻合器的組件是否完整，安裝和型號是否正確。（2）正確選擇食管胃吻合器型號。吻合器型號大小的選擇主要取決于食管腔的大小，原則上宜選擇口徑較大的吻合器。（3）在擊發(fā)吻合器之前，要注意檢査食管胃吻合部兩端的對合間距與標(biāo)尺線，要觀察食管肌層有無大塊外翻，要警惕吻合器誤夾、誤訂吻合口周圍組織，如肺、胃腸減壓管、紗布等。若吻合器的操作技術(shù)正確，吻合器無機(jī)械故障，在手握吻合器的手柄擊發(fā)吻合器時(shí)，術(shù)者可以體驗(yàn)到圓形刀具切透吻合口處胃壁與食管壁軟組織的切割感，聞及切割聲。（4）完成食管胃全層內(nèi)翻端側(cè)機(jī)械吻合后，術(shù)者應(yīng)細(xì)心檢查鉭織環(huán)是否完整并呈同心圓，吻合口切緣是否光滑，吻合口有無出血、部分裂開及漏訂現(xiàn)象。如檢查發(fā)現(xiàn)吻合口有部分裂開，盡量沒法進(jìn)行縫合修補(bǔ)。2.術(shù)后處理。（1）禁食。（2）術(shù)后24?48h持續(xù)血壓、脈搏、呼吸、心電圖及血氧飽和度監(jiān)測，（3）持續(xù)胃腸減壓，待經(jīng)肛門排氣后拔除胃管。（4）保持胸腔引流管通暢，每日記錄引流量。24h少于100ml可拔除引流管。（5）通過靜脈每日補(bǔ)充液體，靜滴抗生素及多種維生素。（6）霧化吸入，每日3?6次，鼓勵患者咳嗽排痰。（7）拔除胃管后，當(dāng)日開始飲水，次日進(jìn)清流，第2天開始進(jìn)流質(zhì)。3.食管胃吻合方法很多，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。以上介紹的是食管胃機(jī)械吻合法。由于機(jī)械吻合在預(yù)防食管胃胸內(nèi)吻合口瘺方面優(yōu)于傳統(tǒng)的手工吻合，因而機(jī)械吻合有替代手工吻合的傾向，但是器械吻合造成的吻合口狹窄是一個(gè)不可忽視的問題。八、經(jīng)胸全胃切除、食管-空腸吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.賁門癌已經(jīng)累及胃底和胃小彎側(cè)1/2以上，近端胃切除術(shù)不能徹底切除瘤者。2.病變范圍比較廣泛尚未侵人肝、腹膜或Douglas陷窩的胃癌患者。3.用于控制胰腺非B細(xì)胞癌合并潰瘍病?！窘勺C】同近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備同近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)。2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間或肋床進(jìn)胸（也可采用腹部正中切口或胸腹聯(lián)合切口）。（2）進(jìn)胸后，常規(guī)方法切開膈肌，進(jìn)入腹腔探查腫瘤范圍及其與鄰近臟器的關(guān)系，特別注意腫瘤是否活動，肝、膽、胰、脾等腹腔臟器是否有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，胃左動脈旁是否有腫大淋巴結(jié)。必要時(shí)切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探査，以確定腫瘤是否可以切除。全胃切除的范圍應(yīng)包括食管下端、全胃、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜和腹腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除脾臟。如果癌腫侵犯橫結(jié)腸或胰尾，可以一并切除受累的結(jié)腸或胰尾。（3）確定腫瘤可以切除后，游離全胃和食管下段。切斷胃脾、胃肝和胃結(jié)腸韌帶，妥善結(jié)扎、切斷胃右動脈、胃左動脈和胃網(wǎng)膜右血管。注意十二指腸后壁應(yīng)與胰腺充分游離。（4）在胃和十二指腸交界處切斷胃，十二指腸殘端縫合2層，第1層為Connell式縫合，第2層為褥式縫合。用心耳鉗鉗夾食管下段，距腫瘤5cm切斷食管，切除腫瘤標(biāo)本。（5）在距食管切緣約1cm處做貫穿食管壁全層的荷包縫線，將吻合器抵釘座插至食管下段管腔內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)，將食管下切緣固定在中心桿上。（6）提起空腸，確認(rèn)空腸起始部，剪斷Treitz韌帶，距該韌帶30?35cm處切斷空腸，并在空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端系膜內(nèi)鉗夾、切斷及結(jié)扎I級血管弓，保留一定的血管分支。（7）在橫結(jié)腸系膜的無血管區(qū)做一長約5cm的縱行切口，再將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端經(jīng)此切口上提到左胸腔內(nèi)，準(zhǔn)備與食管下段行端側(cè)吻合。此方法為結(jié)腸后食管空腸吻合術(shù)?？墒÷源瞬僮?，直接在結(jié)腸前行食管空腸吻合術(shù)。（8）將吻合器機(jī)身插至空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端的腸腔內(nèi)，在距其斷端約5cm的系膜對側(cè)緣的空腸腸壁上用尖刀片做一長約0.5cm的切口，并切透腸壁全層，經(jīng)此切口將吻合器機(jī)身與抵釘座對接。（9）逐漸旋緊吻合器螺絲旋鈕，調(diào)整抵釘座和裝釘頭之間的距離，使準(zhǔn)備吻合的空腸壁與食管殘端對準(zhǔn)、合攏并密切接觸。（10）打開吻合器手柄處的保瞼，擊發(fā)吻合器，完成食管、空腸端的切割與機(jī)械吻合。旋松吻合器，向上推動空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端，從空腸腸腔內(nèi)退出吻合器機(jī)身與屮心桿，檢査被切割的組織環(huán)是否完整，還可以用示指伸入空腸腸腔內(nèi)對吻合口進(jìn)行觸診。如吻合口完整無缺陷，便可縫合關(guān)閉空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端。（11）食管空腸吻合口周圍用細(xì)絲線行間斷漿肌層縫合法包埋一周。（12）空腸近側(cè)斷端距吻合15cm處與空腸遠(yuǎn)側(cè)行端側(cè)吻合術(shù)，恢復(fù)空腸的連續(xù)性，并使膽汁、胰液轉(zhuǎn)流到空腸遠(yuǎn)端，有利于預(yù)防反流性食管炎，而且具有增加空腸近端腸腔容積的作用。（13）將胃管從食管腔內(nèi)經(jīng)吻合口插至空腸遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，然后在外鼻孔處用膠布固定。（14）將橫結(jié)腸系膜切口處組織與通過該切口的空腸段用細(xì)絲線間斷縫合，以預(yù)防手術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)疝。（15）縫合膈肌切口，將空腸段與脯肌食管裂孔邊緣間斷縫合固定，重建食管裂孔。（16）左胸腋中線第7或第8肋間安裝胸腔閉式引流管1根，逐層關(guān)胸。【注意事項(xiàng)】同近端胃切除、食管胃弓下吻合術(shù)。九、食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.食管癌診斷明確，在II期以下、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)手術(shù)治療。2.不應(yīng)將腫瘤的長度作為考慮手術(shù)的唯一因素，須結(jié)合腫瘤對食管軸線的影響及食管病變周圍軟組織包塊的情況等全面考慮。對于上胸段病變超過8cm、中胸段超過10cm者先做木前半量放療可以提高切除率。3.鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。若腫瘤范圍不大，手術(shù)時(shí)可將鎖骨上淋巴結(jié)一并切除，術(shù)后再給予縱隔及頸部放療，一部分病人可以取得良好的效果?！窘勺C】1.有肝、腦、骨轉(zhuǎn)移或腫瘤已累及喉返神經(jīng)、病人有聲音嘶啞，或已有Horner綜合征，或已發(fā)生食管支氣管瘺的病人。2.嚴(yán)重心肺功能不全，全身情況差，不堪承受手術(shù)者。3.食管腫瘤已累及氣管膜部者。4.病變位于頸段或環(huán)咽肌平面的食管癌，過去曾由于其他原因做過胃大部切除，殘胃容積明顯縮小，且結(jié)腸經(jīng)檢査證實(shí)又不能用于重建食管者。5.有嚴(yán)重的全身性疾病如糖尿病、高血壓，未能得到滿意的控制，或在3個(gè)月之內(nèi)有過心肌梗死病史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備同近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)。2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）病人取右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間（或肋床）進(jìn)胸。（2）探査腫瘤。進(jìn)胸后切開縱隔胸膜探查腫瘤，注意腫瘤是否活動，以及同主動脈弓、胸主動脈和氣管膜部的關(guān)系。如果腫瘤位于主動脈弓后，分離有困難時(shí)，可將主動脈弓后部及胸主動脈部分游離，并用布帶輕輕向前牽拉。此方法不僅有利于腫瘤的分離切除，若遇奇靜脈或胸導(dǎo)管損傷，也易于處理。（3）游離胃。確定腫瘤可以切除后，打開膈肌，常規(guī)方法游離胃。要充分游離胃，必要時(shí)可適當(dāng)游離幽門及十二指腸后腹膜。（4）在食管胃結(jié)合部切斷食管，食管殘端用食管套保護(hù)，將腫瘤部食管從主動脈弓上的食管上三角區(qū)引出，并繼續(xù)向上游離腫瘤部食管至預(yù)定吻合的部位。為預(yù)防乳糜胸發(fā)生，可行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎，若胸導(dǎo)管解剖不清楚，可將其予以大塊結(jié)扎。（5）在腫瘤上緣5cm以上切斷食管，做貫穿食管壁全層的荷包縫線，將吻合器抵釘座插至食管腔內(nèi)，收緊荷包縫線并打結(jié)，將食管下切緣固定在中心桿上，（6）將已經(jīng)游離的胃從腹腔內(nèi)上移到左胸腔內(nèi)，按前述方法行食管胃吻合術(shù)。注意胃大彎和胃小彎的方向，避免胃在上移過程中發(fā)生扭轉(zhuǎn)。（7）固定胸胃，重建食管裂孔，常規(guī)縫合膈肌切口。沖洗胸腔，在左腋中線第7或第8肋間安裝胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸?！咀⒁馐马?xiàng)】同近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)。十、食管切除、食管-胃頸部吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.頸段及上胸段食管癌患者。2.中胸段食管癌期望切除足夠長度，避免食管上切緣癌殘留者?！窘勺C】同“食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備除頸部皮膚準(zhǔn)備外，其他與“近端胃切除、食管-胃弓下吻合術(shù)”相同。2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）右側(cè)臥位，頭略向后仰。左上肢消毒包扎放于胸前支臂架上，以便顯露左頸部切口時(shí)將其下移。3.手術(shù)步驟（1）做左胸后外側(cè)切口及左頸部胸鎖乳肌前緣切口。先經(jīng)左胸探査，若腫瘤位于胸廓入口以上的頸段食管，可先做左頸部切口探査。（2）進(jìn)胸后，切開縱隔胸膜探査。特別注意腫瘤與氣管、主動脈弓、頭臂血管、奇靜脈和胸導(dǎo)管的關(guān)系。必要時(shí)可將主動脈弓后部及降主動脈部分游離。確定腫瘤可以切除后，打開膈肌常規(guī)游離胃。由于胃需要上提至頸部，須將胃全部游離，必要時(shí)可適當(dāng)游離幽門及十二指腸后腹膜。在賁門部切斷食管，賁門口縫合關(guān)閉，食管端套人橡皮套保護(hù)，游離食管至胸廓入口處。在胃底最高位縫合2~3針牽引線，最好用不同顏色（或不同粗細(xì)）的縫線，做胃的前后方向標(biāo)志，避免胃由胸腔拉出時(shí)扭轉(zhuǎn)。食管床、腹腔徹底止血，暫停胸內(nèi)操作。（3）左頸部切口上起甲狀軟骨平面，下至胸骨切跡上緣。切開皮膚、頸闊肌，將胸鎖乳突肌向后外牽拉，分離、切斷肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲狀腺和氣管向內(nèi)側(cè)牽拉，頸總動脈向外牽拉，頸胸會合處顯露及游離出頸段食管，并從頸部引出，食管向上游離至足夠長度。擴(kuò)大胸廓入口，以容納3個(gè)手指寬度為宜。（4）將胃底部拉至頸部切口，在腫瘤上方切斷食管，移去腫瘤食管，行食管胃吻合。在距食管殘端1.5cm處，將食管后壁肌層及胃漿肌層間斷橫排縫合3-4針，距胃漿肌層縫合1.5cm處做2.5-3cm橫切口，間斷全層縫合食管胃后壁及前壁。將前壁肌層間斷縫合3?4針包埋，若胃不夠松弛，前壁可不做漿肌層包埋。胃前壁與胸廓入口處縫2?3針，便頸部切口與胸腔隔開。頸部切口放置橡皮引流，做肌層、皮膚稀松縫合。食管胃頸部吻合，也可用吻合器完成。（5）胸部處理與“左側(cè)開胸食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)”相同?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在甲狀腺及氣管旁解剖、游離食管時(shí)，注意保護(hù)氣管旁溝中的喉返神經(jīng)，以避免損傷。2.在擴(kuò)大胸廓入口時(shí)，注意避免損傷鎖骨下血管。3.為避免術(shù)后發(fā)生胃排空障礙，可行幽門成形術(shù)或幽門肌層切開術(shù)。4.術(shù)后處理。（1）頸部橡皮引流條24h后應(yīng)松動，并逐漸向外退，待頸部無積液后拔除。（2）每夭應(yīng)檢査頸部傷口，如有紅腫、壓痛或皮下氣腫，須及時(shí)拆掉皮膚縫線2?3針，及早引流，防止感染向深處擴(kuò)散，引起嚴(yán)重后果。（3）其他處理同“食管切除、食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)”。5.目前食管癌切除采用食管胃頸部吻合者逐漸增多，頸部吻合不僅使切除食管長度增加，減少了食管斷端癌細(xì)胞殘存的機(jī)會，而且即使發(fā)生吻合口瘺也易于處理，不致危及生命。除以上介紹的方法外，常用的頸部吻合方法有：①經(jīng)右胸食管切除、右頸部食管胃吻合術(shù)（適用于胸上段食管癌）；②非幵胸食管切除、胃頸部吻合術(shù)（適用于早期食管癌、頸段食管癌等）；③經(jīng)頸、胸骨劈開及腹部徑路食管胃吻合等。應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)仔細(xì)選擇。十一、結(jié)腸代食管術(shù)由于結(jié)腸血液供應(yīng)豐富，對酸有一定的耐受力，周徑與食管相仿，能夠提到口咽部，可以滿足高位吻合的需要，因此常用于食管重建手術(shù)。結(jié)腸段的選擇主要根據(jù)其邊緣動脈的分布情況。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸左動脈，以結(jié)腸中動脈作為腸段營養(yǎng)血管，可用左半橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸做逆蠕動吻合。如結(jié)扎、切斷結(jié)腸中動脈，以結(jié)腸左動脈作為腸段營養(yǎng)血管，可用橫結(jié)腸做順蠕動吻合。結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動脈及結(jié)腸右動脈，用結(jié)腸中動脈作為營養(yǎng)血管，可用右半橫結(jié)腸及升結(jié)腸做順蠕動吻合?！具m應(yīng)證】1.高位食管癌或高位良性食管狹窄需要在頸部或咽部吻合者。2.曾做過胃切除手術(shù)，胃不能再用于重建食管者3.中上段食管癌，腫瘤與氣管、支氣管或主動脈有緊密粘連不能切除而梗阻癥狀嚴(yán)重，需要解決進(jìn)食問題的個(gè)別患者?！窘勺C】1.結(jié)腸有廣泛病變者。2.曾做過結(jié)腸切除手術(shù)者。3.曾因炎癥或手術(shù)造成腹腔廣泛緊密粘連者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高脂肪、高蛋白飲食。由于有咽下困難，常常影響患者的全身狀況。（2）幫助患者增加活動量以增強(qiáng)體質(zhì)，練習(xí)在床上小便及有效的咳嗽。（3）刷牙漱口，注意口腔衛(wèi)生。（4）梗阻嚴(yán)重者，術(shù)前3d開始，晚上人睡前沖洗食管。（5）手術(shù)前晚給予安眠藥。手術(shù)日晨下胃管，注射術(shù)前用藥。術(shù)前1d準(zhǔn)備皮膚。（6）腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3d改為半流飲食，術(shù)前1d進(jìn)流食。術(shù)前3d開始口服鏈霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每日3次，同時(shí)給予維生素K。另外一種快速腸道準(zhǔn)備的方法為：術(shù)前1d進(jìn)流食，夜間及手術(shù)日晨各清潔灌腸1次，術(shù)前1d下午1、3、5、7點(diǎn)各服新霉素1g及甲硝唑0.4g。2.麻醉與體位采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。患者的體位根據(jù)手術(shù)徑路決定。3.手術(shù)步驟（1）需要切除食管者，經(jīng)右胸前外側(cè)、頸部及腹部切口。不切除食管者經(jīng)左頸部及腹部切口。（2）胸部組開胸后結(jié)扎、切斷奇靜脈，切開縱隔胸膜，由腫瘤上、下方分出食管，各用一條紗帶向外牽引，分離腫瘤左側(cè)及后側(cè)的粘連，向上至頸根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2?3cm平面將食管鉗夾、切斷，遠(yuǎn)端用中號絲線貫穿結(jié)扎后再包埋一層，近端用絲線貫穿縫扎后用陰莖套保護(hù)。（3）胸部組繼續(xù)做左頸部斜切口，顯露出食管，