病理生理學(xué)全套課件

病理生理學(xué)

第一章緒論病理生理學(xué)(pathophysiology)是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)。病理生理學(xué)生理學(xué)研究對(duì)象不同正常機(jī)體患病機(jī)體病理學(xué)研究角度不同功能代謝形態(tài)學(xué)科性質(zhì)第一節(jié)病理生理學(xué)的任務(wù)、地位與內(nèi)容任務(wù)：是研究疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律與機(jī)制地位：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間起縱向溝通作用

內(nèi)容：

1.總論討論疾病的概念、疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律

2.病理過程基本病理過程

3.各論又稱各系統(tǒng)器官病理生理學(xué)。第二節(jié)病理生理學(xué)的主要研究方法

自發(fā)性動(dòng)物模型人類疾病的動(dòng)物模型突變系的遺傳疾病近交系的腫瘤模型誘發(fā)性動(dòng)物模型臨床觀察臨床檢查臨床實(shí)驗(yàn)*動(dòng)物實(shí)驗(yàn)*臨床觀察*流行病學(xué)研究*分子生物學(xué)技術(shù)*循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine,EBM）指一切醫(yī)學(xué)研究與決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)。90年代發(fā)展起來的新的臨床醫(yī)學(xué)模式,是傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的變革。循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)病理生理學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史

19世紀(jì)法國(guó)生理學(xué)家ClaudeBernard首先宣導(dǎo)以研究活體的疾病為主要對(duì)象的實(shí)驗(yàn)病理學(xué)1879年俄國(guó)的喀山大學(xué)最早設(shè)立病理生理學(xué)科20世紀(jì)50年代，我國(guó)誕生病理生理學(xué)科1985年成立國(guó)家一級(jí)學(xué)會(huì)——中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)（ChineseAssociationofPathophysiology，CAP）第二章

疾病概論

第一節(jié)健康與疾病

一、健康（Health)

軀體上、精神上和社會(huì)上處?kù)锻旰脿顟B(tài)(stateofcompletewell-being)二、疾?。―isease)

機(jī)體在一定的條件下受病因損害作用後，因機(jī)體自穩(wěn)(homeostasis)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過程(包括軀體、精神和社會(huì)適應(yīng))。三、亞健康(sub-health)

指介於健康與疾病之間的生理功能低下的狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體處?kù)斗遣?、非健康並有可能趨向疾病的狀態(tài)。第二節(jié)病因?qū)W病因?qū)W(eteology)主要研究疾病發(fā)生的原因與條件。一、原因（一）生物性因素病原微生物和寄生蟲特點(diǎn)：有一定的入侵門戶和定位必須與機(jī)體相互作用3.既改變機(jī)體，也改變病原體（二）理化因素物理因素化學(xué)因素

（三）機(jī)體必需物質(zhì)的缺乏或過多

（四）遺傳性因素

（五）先天性因素

（六）免疫因素

（七）精神、心理、社會(huì)因素二、疾病的發(fā)生條件機(jī)體內(nèi)外因素誘因

第三節(jié)發(fā)病學(xué)發(fā)病學(xué)(pathogenesis)主要研究疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的一般規(guī)律和共同機(jī)制一、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律

(一）損傷與抗損傷

異物單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)物理性屏障應(yīng)激狀態(tài)免疫反應(yīng)炎癥凝血化學(xué)解毒作用射線微生物應(yīng)激原致熱原致畸原致癌原創(chuàng)傷大出血心輸出量減少血壓下降交感神經(jīng)興奮微動(dòng)脈微靜脈收縮回心血量銳減微循環(huán)淤血毛細(xì)血管大量開放組織缺氧惡性循環(huán)（二）因果交替

（三）局部和整體局部反應(yīng)和整體反應(yīng)互相影響，互相制約學(xué)會(huì)抓住主要矛盾二、疾病發(fā)生的基本機(jī)制（一）神經(jīng)機(jī)制直接損傷神經(jīng)反射（二）體液機(jī)制細(xì)胞因數(shù)體液性因數(shù)內(nèi)分泌旁分泌自分泌分子?。河伸禗NA遺傳性變異引起的一類以蛋白質(zhì)異常為特徵的疾病。1．酶缺陷所致的疾病2．血漿蛋白和細(xì)胞蛋白缺陷所致的疾病3．受體病4．膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致的疾?。ㄈ┙M織細(xì)胞機(jī)制直接損傷間接損傷（四）分子機(jī)制第四節(jié)疾病的轉(zhuǎn)歸

1．康復(fù)(rehabilitation)

2．死亡(death)

腦死亡一般應(yīng)該符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）呼吸心跳停止

（2）不可逆性深昏迷。

（3）腦幹神經(jīng)反射消失。

（4）瞳孔散大或固定。

（5）腦電波消失，呈平直線。

（6）腦血液迴圈完全停止。

3．臨終關(guān)懷與安樂死

第三章

水和電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)

水、鈉代謝障礙

（一）體液的容量和分佈一、正常水、電解質(zhì)代謝體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分佈(distribution)相對(duì)恒定Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%Plasma影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦（二）體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值(三)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓（四）水的生理功能和水準(zhǔn)衡1.水的生理功能

(Functionofbodywater)

促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑2.水準(zhǔn)衡Metabolicwater8%Foodwater30%Drinkwater62%水的攝入水的排出飲水食物含水代謝水?dāng)z水＝排水消化道排水腎臟排水皮膚失水肺臟失水正常成人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1500糞便150食物水700尿液1000-1500代謝水300呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500合計(jì)2000-25002000-25001.電解質(zhì)的生理功能CL-電解質(zhì)有機(jī)電解質(zhì)無機(jī)電解質(zhì)主要陰離子主要陽(yáng)離子HPO4-HCO3-Mg2+K+（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡Na+電解質(zhì)的生理功能：(1).維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，並參與其動(dòng)作電位的形成；(2).維持體液的滲透平衡和酸堿平衡；(3).參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)；(4).構(gòu)成組織的成分。2.鈉平衡正常血清Na+濃度是130-150mmol/L。成人每天攝取Na+100－200mmol/L.排泄原則：多攝多排，少攝少排。（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)

在神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下維持平衡。

1.渴感的調(diào)節(jié)作用晶體滲透壓↑血容量↓血管緊張素Ⅱ↑渴覺中樞興奮渴感消失drink2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+二、水鈉代謝障礙的分類類型1.根據(jù)體液的滲透壓

*脫水低滲性

高滲性

等滲性

*水過多低滲性

（水中毒）高滲性（鹽中毒）等滲性（水腫）2.根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來分

*低鈉血癥

根據(jù)體液容量又可分為：

低容量性

高容量性

等容量性

*高鈉血癥

根據(jù)體液容量又可分為：

低容量性

高容量性

等容量性

*正常血鈉性水紊亂

根據(jù)體液容量又可分為：等滲性脫水

水腫三、低鈉血癥（一）低容量性低鈉血癥特點(diǎn):失Na+>失水血清Na+濃度<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L

也可稱低滲性脫水

1、原因和機(jī)制

*腎丟失

*腎外丟失

胃腸道丟失液體積聚在第三間隙皮膚丟失失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

組織液

脫水征

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

2、對(duì)機(jī)體的影響血容量

ECF量↓滲透壓↓尿少尿無鈉迴圈衰竭脫水失代償

對(duì)機(jī)體的影響小結(jié)3、防治的病理生理基礎(chǔ)輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大於排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)（二）高容量性低鈉血癥特點(diǎn)

:血清Na+濃度<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L

體鈉總量正?；蛟龆啵颊哂兴疄z留使體液量明顯增多又稱之為水中毒

1、原因和機(jī)制

水排出減少

急、慢性腎功能障礙(2)入水過多水瀦留2、對(duì)機(jī)體的影響ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓

ICF量

細(xì)胞內(nèi)外液量均

，滲透壓均

水瀦留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫3．防治的病理生理基礎(chǔ)預(yù)防

限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)（三）等容量性低鈉血癥

特點(diǎn)：血清Na+濃度<130mmol

血漿滲透壓<280mmol/L

一般不伴有血容量的明顯改變，或僅有輕度升高。ADH分泌異常增多綜合征：

①惡性腫瘤

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

③肺疾患1.原因和發(fā)病機(jī)制

2.對(duì)機(jī)體的影響

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫噁心、嘔吐，抽搐、昏迷

3．防治的病理生理基礎(chǔ)預(yù)防

輕度患者限水重度患者利尿

也可小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)四、高鈉血癥（hypernatremia）血清鈉濃度>150mmol/L

高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態(tài)，但體Na+總量有減少、正常和增多之分（一）低容量性高鈉血癥

特點(diǎn):失水多於失鈉血清Na+濃度＞150mmol/L

血漿滲透壓＞310mmol/L

又稱高滲性脫水1、原因和機(jī)制

(1)入量不足(2)丟失過多

水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難大量出汗呼吸道蒸發(fā)尿崩癥和滲透性利尿腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑2、對(duì)機(jī)體的影響

細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少3．防治的病理生理基礎(chǔ)

及時(shí)補(bǔ)水

適當(dāng)補(bǔ)鈉（二）高容量性高鈉血癥（hypervolemichypernatremia）

特點(diǎn)：血容量、血鈉均增高1、原因和機(jī)制

主要原因是鹽攝入過多或鹽中毒。

（1）醫(yī)源性鹽攝入過多

（2）原發(fā)性鈉瀦留2、對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液體向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3、防治的病理生理基礎(chǔ)

①防治原發(fā)病

②腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑

③腹膜透析

（三）等容量性高鈉血癥

（isovolemichypernatremia）

特點(diǎn)：血鈉升高，血容量無明顯改變

1、原因和機(jī)制

為原發(fā)性高鈉血癥，病變部位可能在下丘腦。可能由於下丘腦受損，其中的滲透壓感受器閾值升高、滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移。

特點(diǎn)：血鈉升高，但血容量是正常

細(xì)胞外液高滲

腦細(xì)胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜

脈而致腦局部和蛛網(wǎng)膜下腔出血

中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙2、對(duì)機(jī)體的影響3、防治的病理生理基礎(chǔ)

①防治原發(fā)病

②補(bǔ)充水分以降低血鈉五、等滲性脫水

(Isotonicdehydration)水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失血鈉濃度維持在130-150mmol/L滲透壓保持在280-310mmol/L1.原因和機(jī)制丟失等滲液胃腸道丟失:麻痹性腸梗阻時(shí)；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液?jiǎn)适?。皮膚丟失：大面積燒傷，液體積聚在第三間隙：大量抽放胸、腹水，

2.對(duì)機(jī)體影響ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水準(zhǔn)的變化？醛固酮、ADH分泌

尿量

4．防治的病理生理基礎(chǔ)補(bǔ)水量多於補(bǔ)Na+量六、水腫(Edema)

過多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水

(hydrops)。過多的液體積聚在組織間隙。1．分類(Classification)

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按範(fàn)圍(4)按水腫液存在狀態(tài)

顯性水腫（frankedema)

又稱凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫（recessiveedema)粘液性水腫(myxedema)2.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)※組織液生成大於回流※鈉、水瀦留2.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素(1)血管內(nèi)外液體交換異常

組織液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓降低

★攝入↓；★合成↓；★丟失↑；★分解↑

微血管壁通透性↑

漏出液(transudate)

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多

淋巴回流障礙(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)

鈉水瀦留Na+andwaterareretainedbythekidney.腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出(decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效迴圈血量↓

腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)腎內(nèi)血流重新分佈近曲小管重吸收

遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)※腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增高

(濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量)球-管平衡失調(diào)的機(jī)制※心房鈉尿肽分泌減少(netfiltrationpressure)腎小球有效濾過壓Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in迴圈血量減少:出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮

腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量

濾過分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多①漏出液（transudate）：為比重低於1.015、蛋白含量低於25g／L、細(xì)胞數(shù)少於500個(gè)／100ml的水腫液；水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響1.水腫的特點(diǎn)②滲出液（exudate）：為比重高於1.018、蛋白含量可達(dá)30～50g／L、且可見多數(shù)白細(xì)胞的水腫液。(1)水腫液的性狀（2）水腫的皮膚特徵顯性水腫，也稱凹陷性水腫隱性水腫

（3）全身水腫的分佈特點(diǎn)

①組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

②重力和體位

③局部血液動(dòng)力因素：

2、水腫對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙對(duì)器官組織功能的影響

第二節(jié)

鉀代謝障礙

一、正常鉀代謝1.攝入：食物2.吸收:腸道(一）鉀的體內(nèi)分佈3.分佈(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+]3.5~5.5mmol/L4.排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸

(feces10％)

皮膚

(sweat)體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）Distributionandcontentof

potassiumwithinbody細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)5.功能參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞膜靜息電位

調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

（二）鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀泵－漏（pump-leak)機(jī)制主細(xì)胞閏細(xì)胞1.

激素：胰島素，兒茶酚胺2.

細(xì)胞外液的K+濃度、機(jī)體總鉀量3.

酸堿平衡4.滲透壓5.運(yùn)動(dòng)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素醛固酮細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素Na+K+K+Na+K+小管液主細(xì)胞血液二、鉀代謝障礙

(Potassiumdisorders)

血清鉀濃度的正常範(fàn)圍：

3.5mmol～5.5mmol/L

低鉀血癥和高鉀血癥(一)低鉀血癥(Hypokalemia)概念

(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)

體內(nèi)鉀缺失1、原因和機(jī)制鉀來源減少不吃也排Hypokalemia(1)鉀攝入不足（2）失鉀過多消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑大量汗液丟失

（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

胰島素治療堿中毒低鉀性家族性週期性麻痹β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒堿中毒(alkalosis)H+

H+K+血[K+]

K+酸中毒(acidosis)H+

H+

血[K+]

2、對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響

神經(jīng)肌肉興奮性↓

血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)

因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、

麻痹性腸梗阻

2.對(duì)心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性先後血[K+]↓→膜對(duì)K+

通透性↓→K+外流↓→靜息膜電位↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓自動(dòng)除極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑→興奮性↑→傳導(dǎo)性↓自律性↑

收縮性↓

低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。複極延緩→

T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長(zhǎng)，

QRS波增寬自律性↑→房性、室性期前收縮低鉀血癥對(duì)心臟的危害心律失常對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加（3）對(duì)腎功能的影響

(effectonrenalfunction)（4）對(duì)酸堿平衡的影響

(effectonacid-basebalance)集合管對(duì)ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒3、防治的病理生理基礎(chǔ)先口服後靜滴見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射（二）高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L1、原因和機(jī)制（1）排鉀減少少尿(oliguria)瀦鉀性利尿劑醛固酮↓（2）K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

細(xì)胞損傷

酸中毒

高鉀性週期性麻痹（3）入鉀過多

胰島素缺乏及某些藥物（β-R阻斷劑等）2、對(duì)機(jī)體的影響

神經(jīng)肌肉興奮性先

後↓

（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓

靜息電位

閾電位興奮性↓(重度）靜息電位↓與閾電位距離↓興奮性↑(輕度）機(jī)制(mechanism)除極化阻滯

(depolarizedblocking)

靜息電位等於或低於閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。（2）對(duì)心臟的影響

心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先↑後↓心肌自律性心肌收縮性血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓→靜息電位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對(duì)K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動(dòng)除極化↓→自律性↓Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

3期K+外流↑,複極加速→

T波高尖傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長(zhǎng)

QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化

（3）對(duì)酸堿平衡的影響高血鉀酸中毒3、防治的病理生理基礎(chǔ)

促進(jìn)鉀移入細(xì)胞

對(duì)抗鉀的毒性

排鉀第五章缺氧

由於組織氧的供應(yīng)減少或?qū)ρ醯睦谜系K，而引起細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧（hypoxia）氧的獲得和利用是個(gè)複雜的過程。臨床上常用血氧指標(biāo)反映組織的供氧和耗氧量的變化。缺氧的概念氧氣的獲得和利用外呼吸內(nèi)呼吸氣體在血液中的運(yùn)輸組織毛細(xì)血管動(dòng)脈血肺毛細(xì)血管靜脈血第一節(jié)常用的血氧指標(biāo)基本血氧指標(biāo)血氧分壓血氧飽和度血氧容量血氧含量概念正常值影響因素1.氧分壓（PO2）物理溶解的O2

產(chǎn)生的張力(氧張力)正常值PaO213.3kPa(100mmHg)吸入氣PO2外呼吸功能PvO25.33kPa(40mmHg)內(nèi)呼吸狀態(tài)取決：取決於組織攝氧和用氧能力2.氧容量（CO2max）100mlHb的實(shí)際攜氧量

正常值動(dòng)脈血19ml/dl;靜脈血14ml/dl取決於氧分壓與氧容量3.氧含量（CO2）100mlHb的最大攜氧量

正常值20ml/dl取決於Hb的質(zhì)與量4.氧飽和度（SO2

）正常值動(dòng)脈血95%;靜脈血75%取決於氧分壓

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)血氧飽和度％2040608010020406080100ＰO2血紅蛋白解離曲線正常曲線左移溫度2,3-DPGCO2H+右移溫度2,3-DPGCO2H+第二節(jié)缺氧的類型、原因和發(fā)病機(jī)制肺部攝氧—

血液攜氧—

迴圈運(yùn)氧—

組織用氧等張性缺氧Text低動(dòng)力性缺氧低張性缺氧乏氧性缺氧血液性缺氧迴圈性缺氧用障礙性缺氧組織性缺氧一、低張性缺氧hypotonichypoxia特徵PaO2

減少乏氧性缺氧1.原因與機(jī)制(1)吸入氣氧分壓過低(2)外呼吸功能障礙(3)靜脈血分流入動(dòng)脈室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流2.血氧變化的特點(diǎn)組織缺氧的機(jī)制PaO2↓毛細(xì)血管PO2↓向細(xì)胞彌散速度↓A-V氧含量差發(fā)紺(cyanosis):去氧Hb>5g/dl缺氧類型動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度血氧容量動(dòng)脈血氧含量動(dòng)－靜脈氧差乏氧性缺氧↓↓N↓N或↓低張性缺氧的特點(diǎn)二、血液性缺氧hemichypoxia特徵Hb量減少，質(zhì)改變isotonichypoxemia1.原因(1)Hb量↓——貧血(2)Hb質(zhì)改變----CO中毒、亞硝酸鹽中毒等（3）CO中毒Hb+CO碳氧Hb親和力>>Hb-O2PaO2正常皮膚顏色貧血——蒼白Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色2.血氧變化的特點(diǎn)缺氧類型動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度血氧容量動(dòng)脈血氧含量動(dòng)－靜脈氧差血液性缺氧NN↓↓↓Ⅲ.迴圈性缺氧circulatoryhypoxia特徵組織血流↓1.原因與機(jī)制(1)全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等。(2)局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變。2.血氧變化的特點(diǎn)缺氧類型動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度血氧容量動(dòng)脈血氧含量動(dòng)－靜脈氧差迴圈性缺氧NNNN↑四、組織性缺氧histogenoushypoxia特徵細(xì)胞利用氧異常1.原因與機(jī)制(1)組織中毒:氰化物呼吸鏈酶活力↓用氧障礙(2)細(xì)胞線粒體損傷:(3)呼吸酶合成↓:vitamin缺乏2.血氧變化的特點(diǎn)缺氧類型動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧飽和度血氧容量動(dòng)脈血氧含量動(dòng)－靜脈氧差組織性缺氧NNNN↓

第三節(jié)缺氧對(duì)機(jī)體的影響一、呼吸系統(tǒng)的變化(一)代償性反應(yīng)

PaO2↓(<8kPa)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器呼吸加深加快肺泡通氣量↑PAO2↑★肺通氣量增加是對(duì)急性低張性缺氧的最重要代償反應(yīng)（二）損傷性變化1.高原肺水腫肺動(dòng)脈收縮不均一引起超灌注→非炎性漏出；肺毛細(xì)血管壁通透性增加；肺水腫→氧彌散障礙→PaO2↓；

2．中樞性呼吸衰竭缺氧對(duì)呼吸中樞的直接抑制作用超過PaO2降低對(duì)外周化學(xué)感受器的興奮作用，發(fā)生中樞呼吸衰竭二、循環(huán)系統(tǒng)變化（一）代償性反應(yīng)

1、心輸出量增加

心率增加肺牽張反射器興奮引起心肌收縮力增加回心血量增加2、缺氧性肺血管收縮是維持通氣和血流比相適應(yīng)的代償性保護(hù)機(jī)制3、組織毛細(xì)血管密度增加

HIF-1增多誘導(dǎo)VEGF等基因高表達(dá)

縮短血氧彌散至細(xì)胞的距離，增加對(duì)細(xì)胞的供氧量◆心、腦供血增多◆皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌和腎血流減少器官血流量取決於血液灌注的壓力（即動(dòng)、靜脈壓差）器官血流的阻力開放的血管數(shù)量?jī)?nèi)徑大小4、血流重新分佈缺氧時(shí)交感神經(jīng)興奮血管收縮血管擴(kuò)張局部組織代謝產(chǎn)物（二）損傷性變化循環(huán)系統(tǒng)損傷（高原性心臟病、肺心?。?/p>

缺氧肺血管收縮迴圈阻力↑肺A高壓

RBC↑血液粘滯↑右心後負(fù)荷↑

慢性缺氧肺血管平滑肌肥大、血管硬化心衰

（1）肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension)（2）心肌收縮性降低（Decreaseofmyocardialcontractility

）

缺氧、酸中毒心肌結(jié)構(gòu)損傷心肌收縮性↓心衰

ATP↓

心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙（3）心律失常（Arrhythmia）

PaO2↓↓

頸A體化學(xué)感受器受刺激迷走N（+）↑

竇性心動(dòng)過緩↓

（4）靜脈回流下降（Decreasedvenousreturn）

缺氧、酸中毒靜脈血管擴(kuò)張血液淤滯V回流↓、CO

↓

呼吸中樞（-）呼吸運(yùn)動(dòng)↓胸內(nèi)負(fù)壓↓1、紅細(xì)胞和血紅蛋白增多

◆促紅細(xì)胞生成素（EPO）b增加

◆提高血氧含量和血氧容量，提高血液攜氧能力，增加組織供氧◆EPO能促進(jìn)肌肉中氧氣生成，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員的耐力。EPO對(duì)人體危害極大，長(zhǎng)期服用可使人血液黏稠，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血栓，甚至死亡。（一）代償性反應(yīng)三、血液系統(tǒng)的變化2、血紅蛋白釋放氧能力增強(qiáng)

◆2,3–DPG含量升高

◆氧離曲線右移，有利於氧的釋放（二）、損傷性變化血液粘滯度增高

外周阻力增大

心臟后負(fù)荷增高四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化輕度缺氧或缺氧早期：血液重新分佈保證腦組織血供；嚴(yán)重缺氧或長(zhǎng)時(shí)間缺氧：神經(jīng)系統(tǒng)障礙，腦水腫和腦細(xì)胞受損。五、組織細(xì)胞的變化（一）、代償性反應(yīng)1細(xì)胞內(nèi)呼吸功能增強(qiáng)：線粒體數(shù)目，

呼吸酶活性

2糖酵解增強(qiáng)

3肌紅蛋白增加：與氧的親和力增加。

4低代謝狀態(tài)（二）、損傷性變化（1）細(xì)胞膜ATP↓鈉鉀泵↓Na+內(nèi)流細(xì)胞水腫K+外流代謝障礙鈣泵↓Ca++內(nèi)流組織損傷（2）線粒體呼吸功能↓（3）溶酶體破裂第四節(jié)缺氧治療的病理生理基礎(chǔ)吸氧對(duì)低張性缺氧最有效提高血液性缺氧和迴圈性缺氧患者血液物理溶解的氧組織性缺氧治療關(guān)鍵是解除呼吸鏈酶的抑制第六章發(fā)熱

Fever第一節(jié)概述發(fā)熱：在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過正常值的0.5℃）體溫調(diào)節(jié)高級(jí)中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POAH）體溫調(diào)節(jié)次級(jí)中樞：延髓，脊髓體溫中樞調(diào)節(jié)方式：調(diào)定點(diǎn)圖6-1體溫升高的分類月經(jīng)前期劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)激第二節(jié)原因和發(fā)病機(jī)制1.致熱原和發(fā)熱啟動(dòng)物的概念致熱原：把能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì)，通稱為致熱原。分為外源性致熱原和內(nèi)生致熱原（EP）發(fā)熱啟動(dòng)物:凡能啟動(dòng)體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，進(jìn)而引起體溫升高的物質(zhì)。包括外致熱原和某些體內(nèi)產(chǎn)物。2發(fā)熱啟動(dòng)物和內(nèi)致熱源發(fā)熱啟動(dòng)物分類革蘭氏陽(yáng)性:外毒素，菌體，肽聚糖革蘭氏陰性：內(nèi)毒素ET-脂多糖，菌體，肽聚糖分枝桿菌：菌體，肽聚糖，多糖和蛋白質(zhì)細(xì)菌病毒真菌：酵母菌

螺旋體：回歸熱螺旋體，梅毒螺旋體抗原-抗體複合物類固醇：睪丸酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷醇酮

外致熱原體內(nèi)產(chǎn)物瘧原蟲內(nèi)致熱原（EP）IL-1:由單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、樹突細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞在發(fā)熱啟動(dòng)物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)。呈單相熱

,大劑量可引起雙相熱

.IL-1直接作用於體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)上移。干擾素:與發(fā)熱有關(guān)的是

IFNα和

IFNγ，IFN-a能刺激下丘腦產(chǎn)生

PGE2，

PGE2直接作用於體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。主要由白細(xì)胞產(chǎn)生。腫瘤壞死因數(shù):它有兩種亞型即TNFα、TNFβ，能抑制腫瘤生長(zhǎng)。小劑量引起單峰熱，是直接作用於體溫調(diào)節(jié)中樞所致；大劑量引起雙峰熱，可能是通過IL-1的作用。由巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。

IL-6:由單核、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的一種細(xì)胞因數(shù)

.ET、IL-1、TNF等均可誘導(dǎo)其產(chǎn)生。其他內(nèi)生致熱原可能是通過IL-6才引起發(fā)熱的。

3內(nèi)致熱源的產(chǎn)生和釋放發(fā)熱啟動(dòng)物（如LPS)EP細(xì)胞EP啟動(dòng)釋放LPS啟動(dòng)EP細(xì)胞方式：LPS+LBPLPS-LBP

複合物L(fēng)PS-CD14LBPLPS-LBP-CD14EP細(xì)胞啟動(dòng)啟動(dòng)釋放（1）（2）(1).在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上(2).在單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞上EP釋放4發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制⑴體溫調(diào)節(jié)中樞的部位體溫調(diào)節(jié)中樞組成正調(diào)節(jié)中樞：POAH負(fù)調(diào)節(jié)中樞:中杏仁核（MAN)、腹中隔（VSA)、弓狀核⑵致熱信號(hào)傳入中樞的途徑EP通過血腦屏障入腦EP通過終板血管器（OVLT）作用於體溫調(diào)節(jié)中樞EP通過迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)主要途徑圖6-2OVLT在發(fā)熱病學(xué)中的作用示意圖⑶發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)分類正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)PGEcAMPNa+/Ca2+比值：遵循以下途徑：EPs→下丘腦Na+/Ca2+

比值↑→cAMP↑→調(diào)定點(diǎn)上移。

CRH:促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素：某些

EP引起的發(fā)熱是由

CRH介導(dǎo)的，如：

IL-1β、

IL-6。

NO：①通過作用於POAH、OVLT等部位，介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫上升；②通過刺激棕色脂肪組織的代謝活動(dòng)導(dǎo)致產(chǎn)熱增加；③抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放。

AVP：精氨酸加壓素α-MSH：黑素細(xì)胞刺激素：解熱作用與增強(qiáng)散熱有關(guān)。內(nèi)源性能限制發(fā)熱的高度和時(shí)間。脂皮質(zhì)蛋白-1：是一種鈣依賴性磷酸脂結(jié)合蛋白。糖皮質(zhì)激素發(fā)揮解熱作用依賴於腦內(nèi)脂皮質(zhì)蛋白-1的釋放。圖6-3發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)示意圖⑷體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相發(fā)熱啟動(dòng)物外致熱原免疫複合物類固醇產(chǎn)EP細(xì)胞EPsPGENa+/Ca2+cAMP、CRHNOAVPα-MSHLipocortin-1體溫調(diào)節(jié)中樞體溫（發(fā)熱）產(chǎn)熱散熱骨骼肌緊張寒戰(zhàn)皮膚血管收縮調(diào)定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)發(fā)熱分三個(gè)時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期（高峰期）體溫下降期（退熱期）

圖6-4發(fā)熱三個(gè)時(shí)相體溫與調(diào)定點(diǎn)的關(guān)係示意圖I體溫上升期；II高峰期；III退熱期……調(diào)定點(diǎn)動(dòng)態(tài)曲線；～體溫曲線。第三節(jié)代謝與功能的改變1物質(zhì)代謝改變⑴糖代謝⑵脂肪代謝⑶蛋白質(zhì)代謝⑷水鹽及維生素代謝2生理機(jī)能改變⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能改變⑵循環(huán)系統(tǒng)改變⑶呼吸機(jī)能改變⑷消化機(jī)能改變3防禦功能改變⑴抗感染能力的改變⑵對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響⑶急性期反應(yīng)第四節(jié)防治的病理生理基礎(chǔ)對(duì)發(fā)熱病人的處理，提出下述原則：1對(duì)一般發(fā)熱不急於解熱2下列情況應(yīng)及時(shí)解熱

⑴體溫過高（如40℃以上）

⑵惡性腫瘤患者

⑶心臟病患者

⑷妊娠期婦女3選用適宜的解熱措施解熱藥物：水楊酸類、類固醇類、中藥類；物理降溫4加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理

⑴注意水鹽代謝，補(bǔ)足水分，預(yù)防脫水。

⑵保證充足易消化的營(yíng)養(yǎng)食物。包括維生素

⑶監(jiān)護(hù)心血管功能，要防止休克的發(fā)生第七章應(yīng)激

Stress第一節(jié)概述1應(yīng)激的概念應(yīng)激:指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性反應(yīng)。應(yīng)激原：刺激因素被稱為應(yīng)激原。2應(yīng)激原外環(huán)境因素：溫度的改變，射線，強(qiáng)光，創(chuàng)傷，感染等。機(jī)體的內(nèi)在因素：機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡。如心律失常等心理、社會(huì)環(huán)境因素:良性應(yīng)激：對(duì)機(jī)體是有利的劣性應(yīng)激：可以引起病理變化分類3全身適應(yīng)綜合癥（GAS)概念全身適應(yīng)綜合癥：如果劣性應(yīng)激原持續(xù)作用於機(jī)體，則應(yīng)激可表現(xiàn)為一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。全身適應(yīng)綜合癥分期1.警覺期機(jī)體防禦機(jī)制快速動(dòng)員；交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主。2.抵抗期腎上腺皮質(zhì)激素增多為主；對(duì)特定應(yīng)激原的抵抗程度增強(qiáng)；防禦儲(chǔ)備能力的消耗，對(duì)其他應(yīng)激原的抵抗力下降。3.衰竭期雖然腎上腺皮質(zhì)激素增高，但GC受體數(shù)量和親和力均下降；出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)疾病的表現(xiàn)。

上述三個(gè)階段並不一定都依次出現(xiàn)，多數(shù)應(yīng)激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)才進(jìn)入第三期。第二節(jié)應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化應(yīng)激反應(yīng)的基本變化1應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)基本組成單位：腦幹的NA能神經(jīng)原和交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)基本效應(yīng)中樞效應(yīng)：與應(yīng)激時(shí)興奮、警覺有關(guān)，並引起緊張，焦慮的情緒反應(yīng)外周效應(yīng)：血漿中腎上腺素、去甲上腺素及多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高?；窘M成單位：下丘腦的室旁核（PVN）、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)?；拘?yīng)中樞效應(yīng)：釋放中樞介質(zhì)CRH和ACTH外周效應(yīng)：促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腦橋蘭斑腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺圖7－2應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)1.介導(dǎo)代謝代償機(jī)制：兒茶酚胺通過促進(jìn)胰高血糖素分泌（β受體）及抑制胰島素分泌（α受體）而促進(jìn)脂質(zhì)動(dòng)員及糖原分解。

2.介導(dǎo)心血管代償機(jī)制：兒茶酚胺對(duì)心臟的興奮和對(duì)外周阻力血管、容量血管的調(diào)整使應(yīng)激時(shí)組織供血更充分、合理。應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)代償意義下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸GC提高機(jī)體適應(yīng)能力的機(jī)制2.GC對(duì)機(jī)體的不利影響⑴抑制免疫反應(yīng)⑵抑制生長(zhǎng)發(fā)育⑶抑制性腺軸⑷抑制甲狀腺軸2應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)⑴熱休克蛋白（HSP：）指細(xì)胞在應(yīng)激時(shí)新合成或合成增加的一組蛋白。屬於非分泌型蛋白。①HSP的基本組成：②HSP的基本功能幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、維持和降解，稱為“分子伴娘”

蛋白質(zhì)N－450氨基酸殘基200氨基酸殘基－CATPase結(jié)構(gòu)域（高度保守）基質(zhì)識(shí)別結(jié)構(gòu)域（可變區(qū)）蛋白酶敏感位點(diǎn)HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖HSP基因表達(dá)的調(diào)控HSF1：熱休克因數(shù)1；HSE：?jiǎn)?dòng)子區(qū)⑵急性期反應(yīng)蛋白（AP）在感染、炎癥、組織損傷等應(yīng)激原作用於機(jī)體後使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，此反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)。這些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì)。①AP的主要構(gòu)成及來源主要在肝細(xì)胞合成，單核巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞產(chǎn)生少數(shù)AP。②AP的生物學(xué)功能抑制蛋白酶的作用清除異物和壞死組織抗感染、抗損傷結(jié)合、運(yùn)輸功能3應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)：⑵免疫系統(tǒng)：表現(xiàn)為免疫功能的減弱，這是CG分泌增加的結(jié)果⑶心血管系:心率加快、心收縮力加強(qiáng)、外周總阻力增高以及血液的重分佈等變化.⑷消化系統(tǒng):應(yīng)激引起消化道潰瘍⑸血液系統(tǒng):血液凝固性升高和纖溶活性升高;貧血。⑹泌尿生殖系統(tǒng)：尿少；生殖功能下降。第三節(jié)應(yīng)激與疾病軀體疾病心理、精神障礙應(yīng)激性潰瘍免疫功能障礙心血管疾病內(nèi)分泌功能障礙自身免疫病免疫抑制應(yīng)激的心理反應(yīng)及異常精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙認(rèn)識(shí)功能改變情緒反應(yīng)社會(huì)行為反應(yīng)與應(yīng)激相關(guān)的疾病第八章休克

Shock休克的概念:各種強(qiáng)烈致病因數(shù)作用於機(jī)體引起的急性迴圈衰竭。第一節(jié)病因和分類1休克的病因⑴失血與失液⑵燒傷⑶創(chuàng)傷⑷感染⑸過敏⑹急性心力衰竭⑺強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激2休克的分類㈠按病因分類⑴失血性休克⑵燒傷性休克⑶創(chuàng)傷性休克⑷感染性休克⑸過敏性休克⑹心源性休克⑺神經(jīng)源性休克㈡按起始環(huán)節(jié)分類⑴低血容量性休克⑵血管源性休克⑶心源性休克按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)分類:

1．低排高阻型休克

又稱低動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由於皮膚血管收縮，血流量減少，皮膚溫度降低，所以又稱為“冷性休克”

2．高排低阻型休克又稱高動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是總外周阻力低，心臟排血量高。由於皮膚血管擴(kuò)張，血流量增多，脈充實(shí)有力，皮膚溫度升高，所以又稱“溫性休克”，部分感染性休克屬於此類型。休克血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效迴圈血量減少微循環(huán)障礙⌒⌒失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉?yè)p傷感染心衰第二節(jié)休克的分期與發(fā)病機(jī)制微循環(huán)

毛細(xì)血管灌流的局部回饋調(diào)節(jié)示意圖平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，血流減少真毛細(xì)血管網(wǎng)開放，血流增加局部代謝產(chǎn)物被稀釋沖走→→局部代謝產(chǎn)物及組胺堆積↓↓↑

Cap前括約肌

與後微動(dòng)脈舒張平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增高←←↑Cap前括約肌

與後微動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)灌流↓休克的分期1缺血性缺氧期（代償期）⑴微循環(huán)變化特點(diǎn)：“少灌少流，灌<流”，微循環(huán)缺血⑵微循環(huán)變化機(jī)制兒茶酚胺↑阻力血管痙攣（α受體）容量血管收縮（α受體）動(dòng)-靜脈短路開放（β受體）⑶微循環(huán)變化的代償意義①“自我輸血”；②“自我輸液”③血液重新分佈致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌↑心率加快心收縮力增強(qiáng)外周阻力↑腹腔內(nèi)臟小血管收縮汗腺分泌增加

皮膚缺血中樞高級(jí)部位興奮脈搏細(xì)速脈壓↓尿量↓肛溫↓出汗臉色蒼白四肢冰冷煩躁不安2淤血性缺氧期（可逆性失代償期）⑴微循環(huán)變化特點(diǎn)：灌而少流，灌>流，微循環(huán)淤血⑵微循環(huán)變化機(jī)制①酸中毒的作用不同血管對(duì)酸中毒耐受性不同②代謝產(chǎn)物的作用③內(nèi)毒素作用④血液流變學(xué)改變⑶微循環(huán)變化的後果-失代償

a.回心血量急劇減少

b.自身輸液停止

c.心腦血液灌流量減少D.組織間隙親水性↑A.真毛細(xì)血管開放數(shù)↑B.毛細(xì)血管流體靜力壓↑C.微血管通透性↑失代償原因⑷臨床表現(xiàn)—反映微循環(huán)淤血

治療原則針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療a糾酸b擴(kuò)容“需多少，補(bǔ)多少”c疏通微循環(huán)3休克的難治期（不可逆期）⑴微循環(huán)變化特點(diǎn)：

“不灌不流”，淤血加重－形成DIC⑵DIC發(fā)生機(jī)制①血管內(nèi)皮損傷→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)②組織損傷啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)③血液呈高凝狀態(tài)，血流速度減慢，加速血栓形成。⑶

微循環(huán)變化的後果DIC的形成多器官功能衰竭a.血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降

b.DIC的形成

休克發(fā)病示意圖第三節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制

一、神經(jīng)－體液機(jī)制（一）.血管活性胺1.兒茶酚胺（catecholamine，CAs）2.組胺(histamine)3.5-羥色胺（serotonin，5-HT）（二）、調(diào)節(jié)肽（regulatory

peptide）1.內(nèi)皮素（endothelin，ET）2.血管緊張素Ⅱ（angiotensin，AngⅡ）3.血管升壓素（vasopresin，VP或ADH）4.心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）5.血管活性腸肽（vasoactiveintestinalpeptideVIP）6.降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene-relatidepeptide,CGRP）7.激肽（kinin）8.內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptid）二、休克的細(xì)胞代謝改變1細(xì)胞代謝障礙

⑴糖酵解↑⑵ATP↓，鈉泵失靈,鈉水內(nèi)流

⑶酸中毒2細(xì)胞損害

⑴細(xì)胞膜受損

⑵線粒體受損

⑶溶酶體受損

⑷細(xì)胞凋亡休克時(shí)細(xì)胞損傷的示意圖第四節(jié)休克的防治原則一.病因?qū)W防治二.發(fā)病學(xué)治療

1糾正酸中毒

2擴(kuò)充血容量

“量需而入”

3合理應(yīng)用血管活性藥物

⑴擴(kuò)血管藥物：

充分補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用；過敏性休克和神經(jīng)源性休克不宜使用。

⑵縮血管藥物:

不宜長(zhǎng)期使用；過敏性休克和神經(jīng)源性休克首選。

4細(xì)胞損傷的防治

5其他

防止器官功能衰竭，拮抗體液因數(shù)三、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）概述：因感染或非感染病因作用於機(jī)體而引起的失控性自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)：為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)氾濫到血漿並在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥.

具有下列二項(xiàng)或二項(xiàng)以上即可成立：

①體溫>380C或<360C;②心率>90次/分;③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4.0×109/L或幼稚粒細(xì)胞

>10%.（一）原因⒈嚴(yán)重感染：以G-菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素為主，G+及其產(chǎn)生的外毒素也可，另外有腸道功能降低後腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)位。⒉非感染性打擊：變性壞死的組織細(xì)胞及其產(chǎn)物、缺血缺氧、免疫複合物等。（二）SIRS的病生變化及發(fā)病機(jī)制病生變化:全身高代謝狀態(tài)(靜息時(shí)全身耗氧量增高),高動(dòng)力迴圈狀態(tài)(CO↑)和多種炎癥介質(zhì)失控性釋放。發(fā)病機(jī)制為：⒈播散性炎癥細(xì)胞活化：炎癥細(xì)胞活化一般出現(xiàn)在損傷局部，而SIRS時(shí)可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位故稱為播散性炎癥細(xì)胞活化。2.促炎介質(zhì)的氾濫：⒊促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控SIRS炎癥細(xì)胞活化↑↑突破產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的自限作用自我放大炎癥介質(zhì)↑↑適量的抗炎有助於控制炎癥，若過量釋放入血，則引起免疫功能降低及對(duì)感染的易感性增強(qiáng)。即代償性抗炎反應(yīng)綜合癥CARS）。SIRS與CARS並存又相互加強(qiáng):混合性拮抗反應(yīng)綜合癥(MARS)

第五節(jié)多器官功能障礙和衰竭

（MODSandMSOF)一、MODS的臨床經(jīng)過與分型⒈速發(fā)單相型

2.遲發(fā)雙相型二、MODS發(fā)病機(jī)制⒈器官微循環(huán)灌注障礙

2.高代謝狀態(tài)⒊缺血/再灌注損傷二.重要器官功能障礙和衰竭

1急性腎功能衰竭2急性呼吸功能衰竭3心功能障礙4腦功能障礙5消化道和肝功能障礙6多系統(tǒng)器官功能衰竭第九章彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)第一節(jié)DIC的原因和發(fā)病機(jī)制一、病因感染性疾病腫瘤疾病婦科疾病創(chuàng)傷及手術(shù)1啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)2啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)二、發(fā)病機(jī)制ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因數(shù)ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程3血細(xì)胞大量破壞，血小板被啟動(dòng)機(jī)制：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→“粘附反應(yīng)”→暴露膜受體→血小板粘附聚集→血小板釋放反應(yīng)血小板被啟動(dòng)

血小板啟動(dòng)的機(jī)制ADP腎上腺素PLA2PEPCAACOXPGG2PGH2TXSTXA2TXA2凝血酶G蛋白PLCPIP2IP3DGSR釋Ca2+Ca2+-CaM

分泌：ADP5-HT纖維蛋白原凝血酶敏感蛋白纖維連接蛋白Actin收縮血小板形態(tài)變化PKC啟動(dòng)血小板圖9－2血小板微聚物形成機(jī)制示意圖

PL血小板EC內(nèi)皮細(xì)胞

SE內(nèi)皮下組織BM基底膜血小板啟動(dòng)後的改變2.GP-IIb/IIIa-Fbg-Ca2+-Fbg-IIb/IIIa-GP