胸外科胸膜剝脫術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科胸膜剝脫術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.慢性膿胸，肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病灶，肺內(nèi)無(wú)空洞，無(wú)廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計(jì)肺組織能擴(kuò)張者。2.慢性膿胸，無(wú)結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。3.機(jī)化性和凝固性血胸患者。4.特發(fā)性胸膜纖維化患者?！窘勺C】1.有急性感染灶存在。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做痰液和胸液檢査，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細(xì)胞。痰液中應(yīng)無(wú)抗酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無(wú)惡性腫瘤細(xì)胞。行胸部平片檢査，肺內(nèi)應(yīng)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢査可顯示患側(cè)有無(wú)空洞及其他肺內(nèi)病變。纖維支氣管鏡檢査對(duì)排除支氣管內(nèi)病變十分重要。結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療2?4周以上，至血沉接近正常。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。2.麻綷與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）側(cè)臥位，常用后外側(cè)切口。3.手術(shù)步驟（1）經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離。（2）切除肋骨，切開(kāi)骨膜，進(jìn)入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開(kāi)器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時(shí)糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動(dòng)靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血。在胸膜剝離過(guò)程中常會(huì)遇到一個(gè)增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會(huì)合處的標(biāo)志，即膿腔的邊緣。超過(guò)此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。（4）右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動(dòng)脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離，看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和唳返神經(jīng)。（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個(gè)隧道，然后擴(kuò)大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對(duì)側(cè)胸壁上，互相捏擠移動(dòng)，完成胸頂剝離。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能肓目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時(shí)應(yīng)從前面心包開(kāi)始，注意保護(hù)膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應(yīng)找準(zhǔn)界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷腩肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應(yīng)停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護(hù)后面的膈肌附著點(diǎn)。在右胸手術(shù)時(shí)，解剖后縱隔應(yīng)注意保護(hù)食管和胸導(dǎo)管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細(xì)。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過(guò)程中，如破入膿腔則應(yīng)吸浄膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進(jìn)行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無(wú)法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無(wú)法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開(kāi)，切開(kāi)深度為到達(dá)臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個(gè)纖維層后，仍有漏氣的裂口應(yīng)用小圓針細(xì)絲線仔細(xì)縫合。最后分開(kāi)葉間裂中的粘連。（9）手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢査并縫扎細(xì)支氣管漏氣部位，電凝止血，用14000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過(guò)氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管，必要時(shí)負(fù)壓吸引。（10）對(duì)于病程長(zhǎng)、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過(guò)于肥厚者，手術(shù)直接切開(kāi)膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開(kāi)，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個(gè)臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板影響膈肌活動(dòng)，則沿膈肌的邊緣切開(kāi)纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。（11）如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔下的肺組織有嚴(yán)重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術(shù)的同時(shí)可做肺葉切除術(shù)或全胸膜肺切除術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴(kuò)張。如果下葉充分?jǐn)U張后仍留有殘腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后處理（1）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選用敏感抗生素，結(jié)核性膿胸應(yīng)給予抗結(jié)核治療3?6個(gè)月。（2）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當(dāng)胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時(shí)，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔。2.主要并發(fā)癥（1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。如果手術(shù)后每小時(shí)胸腔引流出的血性液體達(dá)200ml，應(yīng)立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關(guān)胸前止血不徹底，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)定者，在充分準(zhǔn)備的情況下，可以再次開(kāi)胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無(wú)支