小兒外科先天性胸腹裂孔疝和膈膨升手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

小兒外科先天性胸腹裂孔疝和膈膨升手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范先天性胸腹裂孔疝修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.先天性胸腹裂孔疝必須進(jìn)行膈肌修補(bǔ)。可根據(jù)臨床癥狀采用急診手術(shù)、延期手術(shù)或擇期手術(shù)。2.無(wú)嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒、休克和硬腫癥等。【禁忌證】有嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒、休克和硬腫癥等。【術(shù)前準(zhǔn)備】患側(cè)臥位，禁食，胃腸減壓，適量補(bǔ)液。正確供氧，避免面罩加壓吸氧，強(qiáng)調(diào)機(jī)械通氣(低壓高頻呼吸最為安全有效)或體外膜式氧合(ECMO)。解除肺動(dòng)脈高壓，糾正酸中毒，監(jiān)測(cè)血?dú)猓瑧?yīng)用抗生素。【操作方法及程序】1.全身麻醉，氣管內(nèi)插管。2.左側(cè)上腹橫切口或左肋弓下斜切口，適用于新生兒和嬰幼兒，操作方便，又可糾正可能存在的腸道等畸形。3.患側(cè)第7或第8肋間腋后線(xiàn)斜切口，適用于右側(cè)胸腹裂孔疝和3歲以上較大的兒童，便于分離粘連于胸腔的腹腔臟器。4.進(jìn)腹后先將導(dǎo)管經(jīng)疝孔插入胸腔，導(dǎo)人空氣以降低胸腔內(nèi)負(fù)壓，再逐漸還納疝人胸腔的腹腔臟器。檢査可能存在的腸道畸形，必要時(shí)一并處理。5.修補(bǔ)膈肌用絲線(xiàn)全層間斷或“U”形縫合。如缺損過(guò)大，可用人造織物（滌綸片、硅膠膜等）修補(bǔ)。有疝囊者縫合前切除疝囊。6.腡肌修補(bǔ)后逐層關(guān)腹或關(guān)胸。【術(shù)后處理】1.術(shù)后吸氧，必要時(shí)繼續(xù)機(jī)械通氣，輔助呼吸，并監(jiān)測(cè)血?dú)狻Ｒ话??5d后逐步撤離。定期復(fù)査胸片。2.用外源性或內(nèi)源性血管擴(kuò)張藥物（妥拉唑林、前列地爾等）改善動(dòng)脈高壓。3.控制酸中毒，使用多巴胺，增加外周及腎血流量。必要時(shí)通過(guò)體外膜式氧合使發(fā)育不良之肺“靜息”，逐步恢復(fù)氣體交換功能。4.術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液及使用抗生素。術(shù)后補(bǔ)液量應(yīng)該偏少?！咀⒁馐马?xiàng)】1.機(jī)械通氣時(shí)注意控制壓力以免發(fā)生氣胸。一旦發(fā)生氣胸應(yīng)行胸腔閉式引流。2.復(fù)發(fā)。腩肌缺損較大者有時(shí)復(fù)發(fā)，必要時(shí)再手術(shù)。3.胃食管反流，術(shù)后發(fā)生率為0.6%?1%，體位及飲食治療可緩解。4.腎上腺損傷。膈缺損較大時(shí)，易發(fā)生損傷。膈膨升折疊術(shù)【適應(yīng)證】1.嚴(yán)重呼吸窘迫者行急診手術(shù)。2.合并胃扭轉(zhuǎn)、腸旋轉(zhuǎn)不良等畸形并有腸梗阻表現(xiàn)者。3.與伴發(fā)呼吸窘迫的先天性膈疝難以鑒別，非手術(shù)治療無(wú)效者。4.有反復(fù)慢性呼吸道感染癥狀者可行擇期手術(shù)。【禁忌證】嚴(yán)重的肺部感染及重癥營(yíng)養(yǎng)不良。【操作方法及程序】1.術(shù)前糾正嚴(yán)重缺氧狀況，并使用抗生素控制肺部感染。2.全身麻醉，氣管插管。3.第6或第7肋間后外側(cè)切口。4.將膈肌薄弱部分牽起，做前后向折疊，用不吸收縫線(xiàn)做間斷褥式縫合。將折疊之膈游離緣，成“U”形覆蓋縫合于膈上，使之加強(qiáng)成為3層。5.亦可切除多余松弛的膜狀橫膈，將兩邊橫膈間斷重疊縫合。6.必要時(shí)胸腔閉式引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.縫合時(shí)，防止誤傷附近器官和