診斷課件腹部檢查

2023/12/111腹部檢查AbdominalExamination溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科曹曙光2023/12/112講授目的和要求掌握：腹部檢查的方法，肝脾觸診熟悉：腹部常見體征及其臨床意義了解：腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)，與腹腔內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系2023/12/113講授主要內(nèi)容腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)腹部視診（Inspection）腹部觸診（Palpation）腹部叩診（Percussion）腹部聽診（Auscultation）腹部常見病癥狀和體征2023/12/114SurfaceMarkingsAndRegionsOfAbdomen2023/12/115腹股溝韌帶肋弓下緣髂前上棘劍突腹中線臍腹直肌外緣恥骨上緣腹部體表標(biāo)志--前面腹上角2023/12/116腹部體表標(biāo)志--后面肋脊角2023/12/117腹部體表標(biāo)志--后面2023/12/118腹部解剖2023/12/119腹部解剖2023/12/1110腹部體表分區(qū)--四區(qū)法右上腹左上腹右下腹左下腹2023/12/1111右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部腹部體表分區(qū)--九區(qū)法2023/12/1112Inspection2023/12/1113視診方法和注意事項病人仰臥位、充分暴露腹部，注意，避免受涼醫(yī)生站于患者右側(cè)觀察順序：自上而下光線充足、柔和、從前側(cè)方入投射2023/12/1114視診方法和注意事項2023/12/1115視診腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型

蠕動波腹部其

它情況視診內(nèi)容2023/12/1116腹部外形2023/12/1117正常腹部外形腹部平坦腹部飽滿腹部凹陷2023/12/1118異常腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷2023/12/1119全腹膨隆腹腔積液呈蛙腹(外形隨體位而變)肝硬化、心衰、腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌腹腔積氣

呈球形(不隨體位變化)腸梗阻、腸麻痹腹內(nèi)巨大腫塊

巨大卵巢囊腫、畸胎瘤、足月妊娠2023/12/1120全腹膨隆2023/12/1121患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍和第四腰椎棘突繞腹一周，測得其周長即為腹圍（臍周腹圍），通常以厘米為單位。腹圍測量法2023/12/1122局部膨隆病因臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性腫塊、腹壁上的腫塊或疝視診時應(yīng)注意

膨隆的部位、外形與體位、呼吸的關(guān)系、博動等2023/12/1123局部膨隆2023/12/1124局部膨隆部位上腹中部肝左葉腫大、胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤右上腹肝腫大、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤左上腹脾腫大、結(jié)腸脾區(qū)腫瘤或巨結(jié)腸腰部多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水臍部臍疝、腹部炎癥性包塊下腹子宮增大（妊娠、肌瘤）、膀胱脹大右下腹回盲部結(jié)核或腫瘤，克隆病及闌尾周圍膿腫左下腹降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊2023/12/1125局部膨隆外形類圓形：囊腫、腫瘤、炎性包塊長形：腸管病變（腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等）

隨體位變動而移位

多為游走臟器、帶蒂腫物、或大網(wǎng)膜腸系膜上的腫物隨呼吸移動：多為膈下臟器或其腫塊有搏動：動脈瘤或其上的臟器、腫塊傳導(dǎo)其搏動2023/12/1126如何區(qū)別腹腔內(nèi)、腹壁上的腫物仰臥坐起2023/12/1127腹部凹陷腹部凹陷：仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人；嚴(yán)重者可呈舟狀腹。局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2023/12/1128腹部凹陷2023/12/1129腹部凹陷舟狀腹全腹凹陷2023/12/1130腹部呼吸運動視診要點：觀察腹式呼吸運動強度正常情況：成年男性或小兒以腹式呼吸為主成年女性以胸式呼吸為主異常腹式呼吸運動2023/12/1131腹部呼吸運動異常腹式呼吸運動腹式呼吸減弱劇烈腹痛、腹膜炎、腹內(nèi)壓增高腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸增強少見，癔癥性呼吸或胸腔疾病2023/12/1132腹壁靜脈正常人不顯露較瘦或皮膚較白的隱約可見老年人可見靜脈顯露，但較直異常情況：門靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈阻塞2023/12/1133腹壁靜脈曲張2023/12/1134腹壁靜脈曲張2023/12/1135食管靜脈曲張2023/12/1136腹壁靜脈評估血流方向2023/12/1137腹壁靜脈水母頭：臍部可見一簇靜脈向四周放射2023/12/1138腹壁靜脈判斷靜脈曲張來源門靜脈高壓時腹壁曲張靜脈血流分布和方向2023/12/1139腹壁靜脈判斷靜脈曲張來源下腔靜脈阻塞時腹壁曲張靜脈血流分布和方向2023/12/1140腹壁靜脈判斷靜脈曲張來源上腔靜脈阻塞時腹壁曲張靜脈血流分布和方向2023/12/1141胃腸型和蠕動波正常人不見胃腸型及蠕動波多見于胃腸道梗阻胃蠕動波2023/12/1142胃腸型和蠕動波2023/12/1143腹壁其他情況1.皮疹

充血性或出血性皮疹常見于高熱性疾病或傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等2023/12/1144皮疹2023/12/1145腹壁其他情況2.色素散在點狀深褐色色素沉著---血色病皮膚皺摺處有褐色素沉著---Addison左腰部皮膚呈藍色（Grey-Turnner征），臍周皮膚發(fā)藍（Gullen征）---急性胰腺炎腹部和腰部不規(guī)則色素沉著---多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤2023/12/1146色素2023/12/1147腹壁其他情況3.腹紋白紋真皮結(jié)締組織斷裂肥胖或經(jīng)產(chǎn)婦紫紋皮質(zhì)醇增多真皮層中結(jié)締組織斷裂2023/12/1148色素2023/12/1149色素2023/12/1150色素2023/12/1151腹壁其他情況4.疤痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡2023/12/1152色素2023/12/1153腹壁其他情況5.疝腹內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或簿弱部分突出體表腹內(nèi)疝和腹外疝白線疝、臍疝、切口疝、腹股溝斜疝、腹股溝直疝2023/12/1154疝2023/12/1155腹壁其他情況6.臍凸出或凹陷臍分泌物為漿液性、膿性、有臭味---炎癥水樣有尿味---臍尿管未閉臍部潰爛---結(jié)核臍部潰瘍、堅硬、固定突出---癌2023/12/1156臍2023/12/1157臍2023/12/1158腹壁其他情況7.腹部體毛男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥2023/12/1159腹壁其他情況8.上腹部搏動正常搏動---腹主動脈傳來，瘦者可見異常搏動：上腹明顯搏動---右室肥大、主動脈瘤、肝血管瘤鑒別方法：用拇指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動為右心室增大，如于呼氣時指腹感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動2023/12/1160Palpation2023/12/1161觸診方法和注意事項體位：仰臥，頭低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平靜呼吸，兩上肢置軀干兩側(cè)醫(yī)師：站于病人右側(cè)，手掌溫暖、動作柔和順序：逆時針方向，從左下腹開始，先健康部位2023/12/1162觸診方法和注意事項注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。方法：先淺部觸診法，后深部、浮沉、雙手觸診法2023/12/1163觸診腹部觸診體位腹部觸診順序2023/12/1164觸診內(nèi)容觸診腹腔臟器腹壁緊

張度腹部腫塊震水音液波震顫壓痛及

反跳痛2023/12/1165腹壁緊張度正常情況腹壁柔軟，無明顯抵抗異常情況腹壁緊張度增加腹壁緊張度減低或消失2023/12/1166腹壁緊張度1.腹壁緊張度增加腹壁張力增加，無肌痙攣，無壓痛--腹腔積液、腸脹氣、氣腹腹肌痙攣，腹壁緊張，強硬如木板--板狀腹腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷--揉面感局部肌緊張--局限性腹膜炎2023/12/1167腹壁緊張度2.腹壁緊張度減低經(jīng)產(chǎn)婦慢性消耗性疾病年老體弱或脫水大量放腹水消失：脊髓損傷或重癥肌無力2023/12/1168壓痛及反跳痛壓痛正常腹壁觸摸不引起疼痛，重按是有一種壓迫感壓痛最明顯部位常提示病變部位膽囊點、麥?zhǔn)宵c結(jié)腸充氣征（Robsing’ssign）腰大肌征陽性2023/12/1169壓痛點與相對應(yīng)的臟器病變右鎖中線與肋緣交界處膽囊炎臍與右骼前上嵴連線中、外1/3交界(麥?zhǔn)宵c)闌尾炎左上腹及相應(yīng)后腰部胰腺病變臍右上十二指腸潰瘍下腹恥骨聯(lián)合上深壓痛膀胱、子宮病變左右骼窩、腹股溝上方附件病變2023/12/1170壓痛點與相對應(yīng)的臟器病變1.胃炎或潰瘍2.十二指腸潰瘍3.胰腺炎或腫瘤4.膽囊炎或腫瘤5.闌尾炎6.小腸疾病7.膀胱或子宮8.回盲部病變9.乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤10.脾或結(jié)腸脾區(qū)病變11.肝或結(jié)腸肝區(qū)病變12.胰腺炎的腰部壓痛點2023/12/1171膽囊點麥?zhǔn)宵c2023/12/1172膽囊點

右鎖骨中線與肋緣交界處2023/12/1173闌尾壓痛點

臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處McBurney點。2023/12/1174壓痛及反跳痛反跳痛觸診腹部出現(xiàn)壓痛，手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，后將手突然抬起，病人腹痛驟然加重2023/12/1175壓痛及反跳痛反跳痛急性腹膜炎的重要體征之一腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）提示炎癥受累及壁層腹膜意義：2023/12/1176臟器觸診肝臟（Liver）脾臟（Spleen）膽囊（Gallbladder）腎臟（Kidney）胰腺（Pancreas）2023/12/1177肝臟觸診注意事項最敏感觸診部位是指前端的橈側(cè)腹肌發(fā)達，右手宜置于腹直肌外緣稍外處配合呼吸動作觸診未及肝臟，右上腹飽滿，需考慮巨大肝臟腹水患者，深觸診、浮沉觸診法與其他腹腔臟器鑒別2023/12/1178肝臟觸診方法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法內(nèi)容大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)壓痛、搏動肝區(qū)摩擦感、肝震顫2023/12/1179肝臟觸診單手觸診法2023/12/1180肝臟觸診雙手觸診法2023/12/1181肝臟觸診鉤指觸診法2023/12/1182肝臟觸診肝腫大錯誤觸診法2023/12/1183肝臟觸診1.大小正常人：肋緣下觸不到；深吸氣時肋緣下＜1cm、劍突下＜3cm肝位置下移：內(nèi)臟下垂、肺氣腫、胸腔積液肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期2023/12/1184肝臟觸診2.質(zhì)地：三個等級質(zhì)軟--如觸口唇（正常肝臟）質(zhì)韌--如觸鼻尖（急慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血）質(zhì)硬--如觸前額（肝硬化、肝癌）囊性感--肝囊腫。2023/12/1185肝臟觸診3.邊緣和表面狀態(tài)正常表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致脂肪肝或肝淤血肝臟邊緣鈍圓肝癌、多囊肝、肝包蟲病邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀巨塊型肝癌、肝膿腫肝臟表面呈大塊狀隆起肝臟梅毒肝臟呈分葉狀似香蕉者2023/12/1186肝臟觸診4.壓痛正常無壓痛肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，有壓痛輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫肝頸返流征2023/12/1187肝頸返流征陽性充血性肝腫大2023/12/1188肝臟觸診5.搏動正常肝臟或肝腫大，不伴有搏動傳導(dǎo)性搏動擴張性搏動2023/12/1189肝臟觸診6.肝區(qū)摩擦感將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者做腹式呼吸運動肝周圍炎，肝表面與鄰近腹膜因有纖維素性滲出物而粗糙2023/12/1190肝臟觸診7.肝震顫將右手手指末端的掌面按在腫大的肝臟表面上，感到一種微細(xì)的震動感肝包蟲病2023/12/1191脾臟觸診區(qū)別脾下垂觸及脾臟，＞2倍正常位置表淺，右手單手觸診法，位置較深，雙手觸診法評估：大小、質(zhì)地、表面情況有無壓痛鑒別：增大的左腎、肝左葉、結(jié)腸脾區(qū)腫塊、胰尾部囊腫2023/12/1192脾臟觸診單手觸診法2023/12/1193脾臟觸診雙手觸診法2023/12/1194脾腫大測量法Ⅰ：甲乙線Ⅱ：甲丙線Ⅲ：丁戊線2023/12/1195脾臟觸診脾腫大分度及意義輕度＜肋下2cm急性肝炎、傷寒、結(jié)核、瘧疾、敗血癥中度肋下2cm-臍水平肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤高度＞臍水平或前正中線慢粒、慢性瘧疾、黑熱病2023/12/1196膽囊觸診方法單手觸診法鉤指觸診法臨床意義正常膽囊不能觸及膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動2023/12/1197膽囊觸診Murphy征：醫(yī)生以左手掌放在被檢查者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交點處（膽囊點），拇指用力壓迫腹壁后，再囑其深呼吸。被檢查者因疼痛而突然屏住吸氣，即Murphy征陽性。2023/12/1198膽囊觸診Courvoisier征（庫瓦濟埃征）

在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛。2023/12/1199膽囊觸診膽囊增大的性質(zhì)囊性感，明顯壓痛囊性感、無壓痛實性感膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深急性膽囊炎壺腹周圍癌膽囊結(jié)石或膽囊癌胰頭癌2023/12/11100腎臟觸診方法：雙手觸診法正常不易觸及瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大鑒別：肝、脾2023/12/11101腎臟觸診2023/12/11102腎臟觸診季肋點：在第10肋前端上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：在兩髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點2023/12/11103腎臟觸診肋脊點：在第12肋下緣與脊柱夾角的頂點肋腰點：在第12肋下緣和豎脊肌夾角的頂點2023/12/11104膀胱觸診方法

單手滑動觸診檢查者以右手自臍開始向恥骨聯(lián)合方向觸摸正常情況膀胱不易觸及異常情況

膀胱增大：提示尿潴留2023/12/11105胰腺觸診胰腺位于腹膜后，位置較深位置上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側(cè)上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎2023/12/11106胰腺觸診2023/12/11107腹部包塊正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)2023/12/11108腹部包塊觸到包塊時應(yīng)注意以下各點：⑴位置（location）⑵大?。╯ize）⑶形態(tài)（form）⑷質(zhì)地（quality）⑸壓痛（tenderness）⑹搏動（impulse）⑺移動度（movingdegree）2023/12/11109液波震顫1.檢查方法：一手掌平貼一側(cè)腹壁一手指端叩擊對側(cè)腹壁2.臨床意義：腹腔內(nèi)有大量游離腹水（3000-4000ml）2023/12/11110振水音1.檢查方法：耳或聽診器胸件放在上腹部沖擊觸診法觸擊上腹部聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音2.臨床意義：正常人餐后胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴張2023/12/11111Percussion2023/12/11112叩診目的：臟器的大小及叩擊痛；腹腔內(nèi)有無積氣、積液、包塊方法：間接叩診法和直接叩診法音響：鼓音：大部分區(qū)域濁音：肝、脾部位、兩側(cè)腹近腰肌、增大的膀胱或子宮2023/12/11113叩診內(nèi)容腹部叩診音臟器叩診移動性濁音2023/12/11114腹部叩診音鼓音范圍增大胃腸脹氣、胃腸穿孔鼓音范圍縮小

腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水2023/12/11115肝臟叩診確定肝上、下濁音界上移、下移擴大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣消失：9-11cm急性胃腸穿孔2023/12/11116肝區(qū)叩擊痛陽性：肝炎、肝癌、肝膿腫2023/12/11117胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）部位：左前胸下部，肋緣上邊界：上界：下界：左界：右界：縮小或消失：右側(cè)胸腔積液、心包積液脾大、肝左葉大2023/12/11118脾臟叩診范圍：左腋中線上第9-11肋之間長4-7cm前方不超過腋前線擴大：脾腫大縮小：左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸2023/12/11119腎區(qū)叩擊痛部位：肋脊角陽性：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核2023/12/11120移動性濁音移動性濁音定義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動意義：鼓音腹水＞1000ml2023/12/11121巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別濁音部位濁音移動壓尺試驗2023/12/11122Auscultation2023/12/11123聽診內(nèi)容腸鳴音血管雜音摩擦音搔彈音2023/12/11124腸鳴音定義：腸蠕動，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動聽診部位：右下腹正常：4-5次/min2023/12/11125腸鳴音活躍＞10次/min，音調(diào)不高亢；腹瀉或胃腸道大出血亢進次數(shù)多，響亮、高亢；機械性腸梗阻減弱次數(shù)明顯減少；便秘、低鉀血癥消失持續(xù)聽診3～5min未聞及腸鳴音；急性腹膜炎、腹部大手術(shù)后或麻痹性腸梗阻2023