2022食管癌診療指南

2022食管癌診療指南（完整版）

一、概述

食管癌已是全世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計,

食管癌的新發(fā)病人數(shù)達(dá)60.4萬，死亡人數(shù)達(dá)54.4萬。我國是食管癌高發(fā)

地區(qū)，雖然我國食管癌的發(fā)病率及死亡率均呈下降趨勢，但依舊是威脅我

國居民健康的主要惡性腫瘤。根據(jù)2015年我國惡性腫瘤流行情況估計，

我國食管癌新發(fā)病例為24.6萬，食管癌粗發(fā)病率為17.8/10萬，城市粗

發(fā)病率為12.6/10萬，農(nóng)村粗發(fā)病率為24.6/10萬;食管癌死亡病例為

18.8萬，食管癌粗死亡率為13.7/10萬，城市粗死亡率為10.0/10萬，

農(nóng)村粗死亡率為18.4/10萬，發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第

6位和第4位。食管癌的發(fā)病有明顯的地域差異，高發(fā)區(qū)主要集中在太行

山脈附近區(qū)域（河南、河北、山西、山東泰安、山東濟(jì)寧、山東荷澤），

以及安徽、江蘇蘇北、四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、福建閩南等地區(qū)。

我國食管癌流行病學(xué)典型特征為男性發(fā)病率高于女性，農(nóng)村人口發(fā)病率高

于城市人口。然而，自2000年開始，無論城市抑或農(nóng)村，無論男性抑或

女性，食管癌發(fā)病率均呈現(xiàn)下降趨勢，其中女性發(fā)病率下降趨勢尤其明顯。

我國食管癌的組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞癌為主，已知其發(fā)病與飲食生活習(xí)慣

密切相關(guān)，包括燙食、熱茶、飲酒、吸煙等，此外還包括食品霉變、炭烤

或煙熏制備方式、飲用水、土壤成分或環(huán)境微生物菌群等因素。

通過提倡健康生活方式，改變不良飲食習(xí)慣，有助于預(yù)防食管癌發(fā)生；針

對高危人群開展早期篩查，有助于提高早期食管癌檢出率；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

貫徹食管癌早診早治策略，有助于改善患者長期生存及生活質(zhì)量；通過規(guī)

范化診療及多學(xué)科綜合治療模式進(jìn)一步提升局部進(jìn)展期與晚期食管癌患

者預(yù)后。只有上述多層面醫(yī)療措施充分得到執(zhí)行，才能從根本上減輕我國

民眾食管癌疾病負(fù)擔(dān)，因此制定并執(zhí)行食管癌診療指南是必要的，需要各

專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者予以高度重視。

二、食管癌診斷指南

(-)癥狀體征

1.臨床癥狀

典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，進(jìn)食后哽噎感、異物感、燒灼感、停滯

感或飽脹感等，伴或不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼熱、曖氣，起初為進(jìn)

普通飲食困難，隨后逐漸惡化為僅可進(jìn)半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，可伴或不

伴有進(jìn)食后隨即出現(xiàn)食糜或黏液反流、咳黃膿痰、發(fā)熱、胸悶、喘憋、嘔

吐、嘔血、黑便、胸背部疼痛、聲音嘶啞或飲水嗆咳等。由于進(jìn)食困難導(dǎo)

致營養(yǎng)攝入不足風(fēng)險升高，累積數(shù)月后可能消瘦、乏力、倦怠、體力減弱

等。

2.相關(guān)體征

早期食管癌通常無明顯特異性體征；中晚期階段可能出現(xiàn)頸部或鎖骨上區(qū)

淋巴結(jié)腫大，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；黃疸、觸診肝腫大或肝區(qū)壓痛等，提

示肝轉(zhuǎn)移可能；胸廓呼吸運(yùn)動受限，呼吸淺快，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)

移位，患側(cè)語音震顫減弱或消失等，提示惡性胸水可能，?腹壁緊張度增加、

腹式呼吸運(yùn)動減弱、移動性濁音陽性等，提示惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移可能；

近期體質(zhì)量明顯減輕、皮褶厚度變薄、舟狀腹等，提示營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)。

(二)輔助檢查

1.影像學(xué)檢杳

(1)CT:推薦胸段食管癌CT掃描常規(guī)包含頸、胸、腹部區(qū)域；食管胃

交界部癌CT掃描根據(jù)病情可納入盆腔區(qū)域(臨床判斷必要時'推薦使用

靜脈滴注以及口服對比劑增強(qiáng)，CT平掃/增強(qiáng)掃描及多角度重建影像，用

于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系、

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍血管侵犯。如果患者有靜脈對比劑的禁忌證，則

推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者補(bǔ)充頸部或腹部超聲檢杳。

(2)上消化道造影：用于評估食管原發(fā)腫瘤情況。其對于食管癌的位置

和長度判斷較直觀，但是不能評估原發(fā)灶侵犯深度或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

檢查操作指南建議需至少3個攝片體位：正位、左前斜位及右前斜位，上

界包括下咽，下界達(dá)胃幽門以遠(yuǎn)。

(3)MRI:對于CT無法判別食管癌原發(fā)灶與周圍氣管及支氣管膜部、主

動脈外膜鄰界關(guān)系時，MRI可提供有價值的補(bǔ)充信息。此外，還對診斷肝

臟、顱腦、骨骼等遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移灶具有臨床價值，是否推薦取決于主診醫(yī)師判

斷。體內(nèi)有金屬植入物或幽閉恐懼綜合征患者慎用或禁用。

(4)正電子發(fā)射計算機(jī)體層成像(positronemission

tomographycomputedtomography,PET/CT):用于輔助診斷、治療

前/后分期、療效評估，輔助重要臨床決策。掃描范圍推薦全身掃描(至少

包括顱底至大腿根部X合并糖尿病患者檢查前血糖水平需w11」mmol/L,

以避免影響顯像質(zhì)量。新輔助治療后再分期建議同一中心同一儀器重復(fù)檢

查，氟-18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)劑

量差異應(yīng)在20%放射性活度以內(nèi)，并且注射示蹤劑后靜息時間差異W15

妊娠婦女應(yīng)權(quán)衡檢查對臨床決策與胎兒發(fā)育風(fēng)險的利弊；哺乳期婦

min0

女注射18F-FDG后需暫停母乳喂養(yǎng)12h以上。幽閉恐懼綜合征為相對禁

忌證。目前對于最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值在診斷與評效環(huán)節(jié)的閾值尚缺乏共識，因

此應(yīng)結(jié)合主診醫(yī)師經(jīng)驗進(jìn)行解讀，在設(shè)備條件允許的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦。

(5)超聲：指常規(guī)體表超聲檢查，主要應(yīng)用于食管癌患者雙側(cè)頸區(qū)、鎖

骨上區(qū)淋巴結(jié)評估(N分期)及肝臟轉(zhuǎn)移灶評估(M分期)診斷。超聲引

導(dǎo)下可穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷證據(jù)。上述頸部及腹/盆腔超聲分期檢查與

診斷醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān)，專業(yè)資質(zhì)雄厚的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇。此外，還可用于晚

期食管癌患者胸腹腔積液診斷及定位。

2.內(nèi)鏡學(xué)檢查

(1)食管普通光鏡：食管癌臨床診斷的必要檢查項目之一，兼顧食管癌

原發(fā)病灶大體分型與活檢病理學(xué)確診。內(nèi)鏡下分型詳見食管癌分類章節(jié)內(nèi)

容。存在食管不全或完全梗阻患者，食管內(nèi)鏡可能無法獲得腫瘤遠(yuǎn)端累及

信息，可結(jié)合上消化道造影或胸部CT、MRI、PET/CT影像進(jìn)行判斷。

(2)食管色素內(nèi)鏡：常用染劑包括碘液、甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也

可聯(lián)合使用。通過噴灑色素對比正常黏膜顯示上皮不典型增生或多原發(fā)早

癌區(qū)域，提高T分期準(zhǔn)確性。

(3)特殊內(nèi)鏡技術(shù)：利用窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭

內(nèi)毛細(xì)血管株(intrapapillarycapillaryloops,IPCL)與黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)

有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度；放大內(nèi)鏡通過直

接觀察食管黏膜表面形態(tài)，根據(jù)IPCL的分型可進(jìn)一步鑒別病變良惡性及

食管病變可能的浸潤深度，可指導(dǎo)靶向活檢及判斷是否符合治療適應(yīng)證;

激光共聚焦顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicroscopy,CLE)可將組

織放大至1000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情

況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)"光學(xué)活檢"的效果；

上述特殊內(nèi)鏡技術(shù)若醫(yī)療設(shè)備條件準(zhǔn)許可考慮選擇。

(4)食管超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS):內(nèi)鏡下超

聲技術(shù)有助于顯示食管癌原發(fā)病灶侵及層次，對于T分期診斷比較重要。

此外，EUS還可評估食管及腹腔干周圍淋巴結(jié)，EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢

(endoscopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS-

FNA)獲得病理學(xué)確認(rèn)N分期。影像學(xué)檢查提示管腔狹窄導(dǎo)致EUS無法

通過者，或者存在可疑穿孔患者禁忌。EUS同樣受內(nèi)鏡診斷醫(yī)師經(jīng)驗影響，

專業(yè)資質(zhì)雄厚的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇。

3.其他檢查

(1)目前缺乏食管癌特異性血液腫瘤標(biāo)志物，諸如循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)

腫瘤DNA/RNA、表觀遺傳學(xué)標(biāo)志物(DNA甲基化、非編碼RNA、組蛋

白修飾等)外泌體等尚處于實(shí)驗室或臨床前研究階段，除非臨床研究范疇

內(nèi)，不推薦常規(guī)臨床診療。

(2)影像學(xué)檢查疑似食管胸上/中段癌侵犯氣管/支氣管膜部者，建議具備

設(shè)備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步行支氣管鏡/超聲支氣管鏡檢查。

(3)具備設(shè)備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對影像學(xué)檢查懷疑的氣管/支氣管周圍腫

大淋巴結(jié)行超聲支氣管鏡下穿刺活檢明確病理學(xué)診斷。

(4的隔鏡/胸/腹腔鏡下淋巴結(jié)切取活檢術(shù)等全身麻醉下有創(chuàng)性檢查可在

經(jīng)多學(xué)科討論后對高選擇性患者開展以輔助診療決策。

（三）臨床診斷

病理學(xué)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）需要食管內(nèi)鏡下活檢確診。存在內(nèi)鏡檢查禁忌或者

多次嘗試活檢均未能明確病理學(xué)診斷者可綜合上消化道造影、（頸）胸（腹）

部增強(qiáng)CT、全身PET/CT或EUS或超聲支氣管鏡（endobronchial

ultrasound,EBUS）引導(dǎo)下穿刺活檢輔助診斷。影像學(xué)檢查可疑轉(zhuǎn)移性

淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器應(yīng)根據(jù)醫(yī)療條件及操作風(fēng)險因素經(jīng)綜合評估后，由主診

醫(yī)師酌情選擇合理的活檢方式。

臨床分期診斷應(yīng)包括（頸）胸/腹（盆）部增強(qiáng)CT,依據(jù)醫(yī)療條件可選擇

超聲、EUS、PET/CT及MRI等影像學(xué)檢查評估方法。新輔助治療后再分

期診斷仍以治療前初始臨床分期方法為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)療條件及操作風(fēng)險，

針對可疑轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器可進(jìn)行有創(chuàng)性活檢病理學(xué)再確認(rèn)。

（四）食管癌高危健康人群的篩查

年齡240歲，來自食管腫瘤高發(fā)地區(qū)，或有食管腫瘤家族史，食管癌高危

因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、喜食高溫及腌制食物、口

腔衛(wèi)生狀況不良等）為高危人群，推薦行內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色法篩查。

若內(nèi)鏡下未見病灶，即定期復(fù)查內(nèi)鏡隨訪。若發(fā)現(xiàn)淺表型病灶，取活檢評

估病理情況。若病理學(xué)為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，每3年隨訪1次；

若病理學(xué)為高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、黏膜內(nèi)癌，并且未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，

可考慮行內(nèi)鏡下治療。如果內(nèi)鏡表現(xiàn)較活檢病理學(xué)結(jié)果更重，建議行精細(xì)

食管內(nèi)鏡檢查（包括放大內(nèi)鏡、窄光譜成像、染色等）以評估病變情況、

決定診治計劃。

年齡240歲，具有食管癌高危因素（賁門失弛緩癥、腐蝕性狹窄、月并臟癥、

肥胖癥）的高危人群，推薦每1~3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色評

估。

對于已知或食管內(nèi)鏡下新發(fā)現(xiàn)的具有巴雷特食管高危因素的患者，推薦食

管內(nèi)鏡下每隔2cm行4點(diǎn)位活檢（至少8塊活檢組織X若存在洛杉磯

分級診斷為B、C、D級別的食管炎，需先規(guī)律服用質(zhì)子泵抑制劑，治療

8~12周后再行內(nèi)鏡下診斷；若沒有巴雷特食管，則可以終止內(nèi)鏡篩查；

若病理學(xué)診斷為巴雷特食管不伴有異型增生，每隔3~5年再次行內(nèi)鏡檢杳

及病理活檢；若病理學(xué)診斷為巴雷特食管伴低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生,

則需行食管內(nèi)鏡下治療或每年行內(nèi)鏡檢查并每隔1cm行4點(diǎn)位活檢；若

病理學(xué)診斷為巴雷特食管合并高級別上皮內(nèi)瘤變，則需行食管內(nèi)鏡下治療

或外科手術(shù)治療。

（五）食管癌的分類和分期

1.食管癌的臨床分段

（1）頸段食管：上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰

氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下通常距門齒15~20cm。

(2)胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣(即肺門水平之上I

其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)

鏡下通常距門齒20-25cm0

(3)胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣(即肺門水平

之間X其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，

右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下通常距門齒25~30cm0

(4)胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結(jié)合部(即肺門水

平之下X內(nèi)鏡下通常距門齒30-40cm。臨床上需綜合多種影像學(xué)與內(nèi)

鏡學(xué)檢查結(jié)果，以病變中心位置所處食管分段進(jìn)行診斷。

2.食管胃交界部定義

食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相當(dāng)于賁門切跡或腹膜返折水平或

食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致，解剖范圍包括胸下

段食管、食管胃交界線及胃近端5cm范圍。臨床診療常根據(jù)Siewert分

型，根據(jù)病變中心位于食管胃交界線(又稱鱗柱交界線、Z線或EGJ線)

上下5cm范圍內(nèi)分為：

SiewertI型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上1~5cm范圍內(nèi)。

SiewertII型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上1cm至以下2cm范圍

內(nèi)。

SiewertHI型：腫瘤中心位于食管胃交界線以下2~5cm范圍內(nèi)。

若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在胃側(cè)2

cm之內(nèi)者（SiewertI型和II型），遵照食管癌分期原則；腫瘤中心在近

端胃2cm之外（SiewertIB型）或腫瘤中心雖在近端胃2cm之內(nèi)但未

累及食管胃交界部者，遵循胃癌分期原則。

3.淺表型食管癌及癌前病變內(nèi)鏡下分型

我國內(nèi)鏡學(xué)分型：隱伏型（充血型X糜爛型、斑塊型和乳頭型。

國際內(nèi)鏡學(xué)分型（2005年巴黎分型）：隆起型病變（0-11平坦型病變

（0-n）和凹陷型病變（o-m1o-1型又分為有蒂型（o-1p）和無蒂型

（0-Is\黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ub型、0-Ua型及0-Uc型，病灶表

面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-1型及0-DI型，病灶

表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。詳見附錄10

病理學(xué)病變層次分類:病變僅局限于上皮內(nèi)，未突破基底膜者為Ml型（高

級別上皮內(nèi)瘤變/重度異型增生；Tis）;淺表型食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜

下癌：黏膜內(nèi)癌分為M2型與M3型；M2型指病變突破基底膜，侵及黏

膜層；M3型指病變侵及黏膜肌層。黏膜下癌根據(jù)其侵犯深度可分為SM1

型、SM2型、SM3型，SM1型指病變侵犯黏膜下層上1/3;SM2型指病

變侵犯黏膜下層中1/3；SM3型指病變侵犯黏膜下層下1/30對于內(nèi)鏡下

切除的食管鱗癌標(biāo)本，以200Rm作為區(qū)分病變侵犯黏膜下淺層與深層的

臨界值。

4.進(jìn)展期食管癌大體分型

髓質(zhì)型：病變以食管壁增厚為特點(diǎn)，邊緣坡狀隆起。

蕈傘型：腫瘤邊緣隆起，唇狀/蘑菇樣外翻，表面可伴有淺潰瘍。

潰瘍型：病變中央有明顯潰瘍，通常伴有邊緣隆起。

縮窄型：以管腔明顯狹窄為特點(diǎn)，患者的吞咽困難癥狀明顯。

腔內(nèi)型：病變呈現(xiàn)蘑菇樣或息肉樣，伴有/無蒂。

5.食管癌病理組織學(xué)類型

參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，常見病理組織學(xué)類型包括鱗癌、

腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等類型

6.食管癌國際分期原則

參照國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl,UICC）/

美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）

第8版TNM分期體系，將食管原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）、遠(yuǎn)隔臟

器轉(zhuǎn)移（M）及病理學(xué)分化程度（G）分別定義如下：

TO:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis:高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生

Tia:腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層

Tib:腫瘤侵犯黏膜下層

T2:腫瘤侵犯固有肌層

T3:腫瘤侵犯食管纖維膜

T4a:腫瘤侵犯鄰近臟器（可切除），如胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜

T4b:腫瘤侵犯鄰近重要臟器（不可切除），如主動脈、椎體或氣管

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不可評價

NO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1:1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2:3~6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3:>7個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

病理學(xué)分化程度

Gx:分化麒不可評估

G1:高分化

G2:中分化

G3:低分化

根據(jù)不同臨床情況,分為臨床分期（cTNM）、病理學(xué)分期（pTNM）與誘

導(dǎo)治療后病理學(xué)分期（ypTNM）3種類型，具體內(nèi)容見附錄30

上述分期原則適用于食管癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌、未分化癌、

神經(jīng)內(nèi)分泌癌、伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的腺癌等，但不適用于食管的神經(jīng)內(nèi)分

泌瘤及非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和黑色素瘤等。

7.國際UICC/AJCC第8版食管癌TNM分期的區(qū)域淋巴結(jié)分站

1R右側(cè)頸部氣管旁：右側(cè)鎖骨上區(qū)氣管周圍至右肺尖部區(qū)域

1L左側(cè)頸部氣管旁：左側(cè)鎖骨上區(qū)氣管周圍至左肺尖部區(qū)域

2R右側(cè)上段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至右肺尖部區(qū)域

2L左側(cè)上段氣管旁：主動脈弓上緣至左肺尖部區(qū)域

4R右側(cè)下段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至奇靜脈上緣區(qū)域

4L左側(cè)下段氣管旁：主動脈弓上緣至隆突水平區(qū)域

7隆突下：氣管隆突下區(qū)域

8U胸上段食管旁：肺尖部至氣管分叉區(qū)域

8M胸中段食管旁：氣管分叉至下肺靜脈下緣區(qū)域

9R右側(cè)下肺韌帶：右側(cè)下月椒帶內(nèi)

9L左側(cè)下肺韌帶：左側(cè)下月椒帶內(nèi)

15膈?。弘跫№斨岭跫∧_區(qū)域

16賁門旁：緊鄰食管胃交界部區(qū)域

17胃左動脈：沿胃左動脈走行區(qū)域

18肝總動脈：緊鄰肝總動脈近端區(qū)域

19脾動脈：緊鄰脾動脈近端區(qū)域

20腹腔腹腔動脈根部區(qū)域頸部VI區(qū)及VD區(qū)淋巴結(jié)參照頭頸部腫瘤區(qū)域淋

巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)。

8.日本食道學(xué)會（JapanEsophagusSociety,JES）第11版食管癌分

期的區(qū)域淋巴結(jié)分站

JES關(guān)于食管癌的分期系統(tǒng)主要針對食管鱗癌外科手術(shù)方案及放療靶區(qū)規(guī)

劃均具有指導(dǎo)意義，因此也對我國廣大食管鱗癌患者具有參考價值。

JES區(qū)域淋巴結(jié)分站：

頸部淋巴結(jié)：頸淺淋巴結(jié)（100）,頸部食管旁淋巴結(jié)（101）,頸深淋巴

結(jié)（102）,上部的頸深淋巴結(jié)（102up）,中部的頸深淋巴結(jié)（102mid）,

咽后淋巴結(jié)（103）,鎖骨上淋巴結(jié)（104X

胸部淋巴結(jié)：胸上段食管旁淋巴結(jié)（105）,胸段氣管旁淋巴結(jié)（106）,

喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（106rec）,左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（106recL）,右喉返神經(jīng)

淋巴結(jié)（106recR），氣管前淋巴結(jié)（106pre），氣管支氣管淋巴結(jié)（106tb）,

左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（106tbL）,右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（106tbR）,

隆突下淋巴結(jié)（107）,胸中段食管旁淋巴結(jié)（108）,主支氣管淋巴結(jié)（肺

門淋巴結(jié),109）,胸下段食管旁淋巴結(jié)（110）,膈上淋巴結(jié)（111）,后

縱隔淋巴結(jié)（112）,胸主動脈前方淋巴結(jié)（112aoA）,胸主動脈后方淋巴

結(jié)（112aoP）,下肺韌帶淋巴結(jié)（112pul）,動脈韌帶淋巴結(jié)（113）,前

縱隔淋巴結(jié)（114X

腹部淋巴結(jié)：賁門右淋巴結(jié)（1）,賁門左淋巴結(jié)（2）,胃小彎淋巴結(jié)（3）,

沿胃左動脈分支的胃小彎側(cè)淋巴結(jié)（3a）,胃右動脈第二分支遠(yuǎn)端的胃小

彎淋巴結(jié)（3b）,左側(cè)胃大彎沿胃短動脈淋巴結(jié)（4sa）,左側(cè)胃大彎沿胃

網(wǎng)膜左動脈淋巴結(jié)（4sb）,右側(cè)胃大彎沿胃網(wǎng)膜右動脈第二分支至遠(yuǎn)端淋

巴結(jié)（4d）,幽門上淋巴結(jié)（5）,幽門下淋巴結(jié)（6）,胃左動脈淋巴結(jié)（7）,

肝總動脈前上淋巴結(jié)（8a），肝總動脈后淋巴結(jié)（8p），腹腔干淋巴結(jié)（9）,

脾門淋巴結(jié)（10），脾動脈近端淋巴結(jié)（lip），脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)（lid）,

肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝固有動脈淋巴結(jié)（12a）,肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽總

管淋巴結(jié)（12b）,肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈淋巴結(jié)（12p）,胰頭后淋

巴結(jié)（13）,腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（14v）,結(jié)腸中動脈淋巴結(jié)（15）,腹

主動脈裂孔淋巴結(jié)（16al）,腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍

脈淋巴結(jié)（16a2）,左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍

淋巴結(jié)（16bl）,腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋

巴結(jié)（16b2）,胰頭前淋巴結(jié)（17）,胰腺下緣淋巴結(jié)（18）,膈下淋巴結(jié)

（19）,膈肌食管裂孔淋巴結(jié)（20X

（六）食管癌患者的營養(yǎng)評估

食管癌診療初始階段即需重視患者營養(yǎng)評估，也是基線期綜合評估的重要

組成部分。營養(yǎng)評估包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評定2部分。

1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具判斷患者是否具有可能影響臨床

結(jié)局的營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險的過程。目前臨床常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002

(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)工具等。患者入院后24

h內(nèi)應(yīng)由受過培訓(xùn)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師及護(hù)師等應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營

養(yǎng)風(fēng)險篩查。有營養(yǎng)風(fēng)險者，需針對性制訂營養(yǎng)診斷與干預(yù)計劃；無營養(yǎng)

風(fēng)險患者，應(yīng)于7d后再次行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。擇期手術(shù)者，營養(yǎng)風(fēng)險篩查

時間應(yīng)提前至術(shù)前10d以上。NRS2002工具包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾

病嚴(yán)重程度評分及年齡評分部分，詳見附錄當(dāng)總評分分時，即

34023

具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要制訂營養(yǎng)診斷與干預(yù)計劃。

2.營養(yǎng)評定

營養(yǎng)評定是對有營養(yǎng)風(fēng)險者進(jìn)一步了解其營養(yǎng)狀況的過程。包括2個部分:

基本營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良評定。

(1)基本營養(yǎng)評定：基本營養(yǎng)評定是有營養(yǎng)風(fēng)險者均需接受的營養(yǎng)管理

項目。評定內(nèi)容包括：營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體格檢查(身高、體質(zhì)

量等)實(shí)驗室檢查(肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等X上

述指標(biāo)是住院患者常規(guī)采集內(nèi)容，也是制訂營養(yǎng)干預(yù)計劃、開具營養(yǎng)處方

及實(shí)施監(jiān)測的必要內(nèi)容。

(2)營養(yǎng)不良評定：營養(yǎng)不良評定涉及營養(yǎng)不良的診斷與分級。推薦根

據(jù)全球(營養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識進(jìn)行營養(yǎng)不良評定。

對于營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性者，如在表現(xiàn)型指標(biāo)與病因型指標(biāo)中，至少各自具

有1項陽性者(附錄5),即可診斷為營養(yǎng)不良。此外，也可考慮選擇主觀

全面評定(subjectiveglobalassessment,SGA)患者參與的SGA等評

定量表。

三、食管癌治療指南

(-)外科治療

外科治療是食管癌的主要根治性手段之一。在2000年以前我國食管癌外

科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹

小導(dǎo)致上縱隔淋巴結(jié)清掃不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上

縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%~40%,嚴(yán)重影響患者長期生存。導(dǎo)致我國以

左胸入路外科治療食管癌術(shù)后5年生存率近30年來一直徘徊在

30%?40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化治療的進(jìn)步和食管癌胸、腹腔鏡

微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，右胸入路逐漸增多。右胸入路由于沒有主動脈弓的

遮擋，淋巴結(jié)清掃較為徹底。大部分醫(yī)院頸部淋巴結(jié)清掃為選擇性。相比

較左胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃

能降低術(shù)后頸部和胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，可明顯提高5年生存率。此外，

局部進(jìn)展期食管癌的單純外科治療模式已經(jīng)被以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合

治療模式替代，后者包括新輔助治療與術(shù)后輔助治療，涉及化療、放化療

與免疫治療等。本章節(jié)僅聚焦外科治療相關(guān)指南內(nèi)容。

1.手術(shù)治療原則

(1)外科可切除性需由食管外科經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師評估后判定,包

括手術(shù)入路及淋巴結(jié)清掃策略，以達(dá)到包括原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的

根治性切除目標(biāo)。

(2)外科治療方案應(yīng)在將食管癌疾病情況(包括食管癌累及部位與臨床

分期X患者合并癥、手術(shù)者習(xí)慣等因素綜合考慮的前提下謹(jǐn)慎制訂。

(3)手術(shù)入路選擇：對胸段食管癌推薦經(jīng)右胸入路手術(shù)。對上縱隔無淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管胸中下段癌，也可選擇經(jīng)左胸入路等手術(shù)。

(4)可選擇的手術(shù)方式：可選擇傳統(tǒng)開放式或腔鏡輔助或機(jī)器人輔助下

的McKeown食管癌切除術(shù)(經(jīng)右胸游離食管+經(jīng)上腹游離胃+頸部吻合

術(shù))，IvorLewis食管癌切除術(shù)(經(jīng)上腹游離胃+經(jīng)右胸游離食管+胸內(nèi)吻

合術(shù))，Sweet食管癌切除術(shù)(經(jīng)左胸游離食管+經(jīng)膈肌游離胃+胸內(nèi)或頸

部吻合術(shù)),左胸腹聯(lián)合切口+頸部或胸部吻合，聯(lián)合胸、腹二野或頸、胸、

腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于不耐受經(jīng)胸手術(shù)的CT1-2N0期食管癌患者，

可選擇經(jīng)膈肌裂孔食管內(nèi)翻拔脫術(shù)等多種手術(shù)方式。對于食管胃交界部癌,

依據(jù)Siewert分型進(jìn)行術(shù)式選擇：SiewertI型參照食管外科手術(shù)方式；

SiewertDI型參照胃外科手術(shù)方式；SiewertII型外科治療爭議較大，目

前更多是根據(jù)胸外科與胃腸外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣及不同熟練程度共同決

定。

(5)可采用的淋巴結(jié)清掃方式：若頸部區(qū)域無可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則對于

食管胸中下段癌建議行胸、腹完全二野淋巴結(jié)清掃(常規(guī)胸腹二野+上縱

隔區(qū)域淋巴結(jié)，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈周圍的區(qū)域淋巴結(jié))；若頸部區(qū)域

有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或者食管胸上段癌，則推薦頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清

掃術(shù)(雙側(cè)下頸區(qū)+雙側(cè)鎖骨上區(qū)+上述完全二野淋巴結(jié)\

(6)可選用的代食管器官及上消化道重建路徑：最常用的代食管器官可

選擇胃、結(jié)腸及空腸；是否需要帶蒂血管行顯微外科吻合應(yīng)酌情考慮。上

消化道重建路徑可選擇原食管床、胸骨后或胸骨前。

(7)食管外科手術(shù)數(shù)量及相關(guān)專業(yè)團(tuán)隊規(guī)模是影響食管癌圍術(shù)期并發(fā)癥

率及死亡率的重要因素之一，故推薦在經(jīng)驗豐富的食管癌診療大中心或接

受規(guī)范化培訓(xùn)合格的醫(yī)師治療組實(shí)施食管癌切除術(shù)。

2.外科術(shù)后隨訪指南

術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)

查1次。復(fù)查項目包括頸/胸/腹部CT或頸部及腹部超聲及各項實(shí)驗室檢

查。上消化道造影、全身PET/CT、骨掃描、顱腦MRI等影像學(xué)檢查與上

消化道內(nèi)鏡檢查可根據(jù)患者術(shù)后病情變化作為選擇性檢查項目。隨訪期間

發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可酌情行病理學(xué)活檢明確診斷。

（二）放射治療

放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分，涉及新輔助、術(shù)后輔助、根

治性及姑息性治療多個方面。

對于cTis~2Nl~3M0期或cT3~4aNanyM0期食管癌擬行手術(shù)者，推薦

新輔助放化療以提高根治性切除率、病理學(xué)完全緩解率、局部腫瘤控制率,

進(jìn)而改善術(shù)后長期生存；非計劃手術(shù)或拒絕手術(shù)治療者，推薦行根治性同

步放化療；術(shù)后經(jīng)病理學(xué)評估為非根治性切除（R1或R2）,或者雖為R0

切除，但為（y）pT4NanyM0期者,可根據(jù)患者恢復(fù)情況考慮行術(shù)后輔

助同步放化療。

淺表型食管癌經(jīng)內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)，病理學(xué)評估為Tib期或Tia期

合并脈管癌栓、神經(jīng)受累及低分化或未分化癌或非R0切除者，首選食管

切除術(shù)，經(jīng)外科評估不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可考慮行輔助放療或同步

放化療；經(jīng)外科評估不可切除的cT4bNanyM0期食管癌患者,或拒絕手

術(shù)治療者，推薦行根治性同步放化療。

術(shù)后局部復(fù)發(fā)、晚期食管癌合并食管梗阻、廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并遠(yuǎn)隔

臟器轉(zhuǎn)移(肺、骨、腦等)經(jīng)全身系統(tǒng)性藥物治療后評估疾病穩(wěn)定或腫瘤

退縮者，可考慮姑息性放射治療。

1.放療方案制定指南

(1)放射治療技術(shù)：建議采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，優(yōu)選后者。

已有多項放射物理方面的研究表明，相較于早年的常規(guī)二維放療技術(shù)，三

維適形或調(diào)強(qiáng)放療在靶區(qū)劑量分布和正常組織器官保護(hù)等方面均表現(xiàn)優(yōu)

異，特別是對于心臟和肺的保護(hù)，可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)。

(2)CT模擬定位：采取仰臥位，雙臂伸直置于體側(cè)或者雙手交叉抱肘置

于額前。頸段及上段患者建議頭頸肩罩固定，中下段及食管胃交界癌體膜

固定。行靜脈造影增強(qiáng)掃描，層厚有對比劑過敏史者可不行增強(qiáng)

0.5cm0

掃描。

食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴結(jié)的患者，為減

少胃部充盈大小造成的照射體積差異，CT模擬定位前空腹3~4h,CT掃

描前及每次放療前15min，患者需服用200-300mL半流質(zhì)飲食(如稠

粥、酸奶等，每次定量X

術(shù)后殘胃位于縱隔的患者，不要充盈胃，以胃內(nèi)無內(nèi)容物時定位為佳，放

療時亦如此。

(3)靶區(qū)定義：

1)新輔助同步放化療或根治性同步放化療：目前尚無食管癌放療靶區(qū)規(guī)

范，建議根據(jù)根治性放療靶區(qū)設(shè)計原則勾畫新輔助放療靶區(qū)。勾畫靶區(qū)時

需考慮后續(xù)食管切除術(shù)計劃吻合口位置，應(yīng)盡量避免吻合口位于射野內(nèi)。

大體腫瘤靶區(qū)(GrossTumorVolume,GTV)及淋巴結(jié)靶區(qū)(GrossTumor

Volume-LymphNode,GTVnd):結(jié)合各項治療前臨床評估可見的食管

癌原發(fā)腫瘤為GTV,確診轉(zhuǎn)移或不能除外轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為GTVnd.

臨床靶區(qū)(ClinicalTargetVolume,CTV):①頸段/胸上段食管癌：GTV

上下外擴(kuò)三維外擴(kuò)一般需包括中頸下頸、

3cm,GTVnd0.5~1cm0,1(

雙側(cè)鎖骨上)，2,4,7淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可不包括7區(qū)。相離較遠(yuǎn)的

靶區(qū)可考慮累及野照射，如上段食管癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②胸中段食管

癌:GTV上下外擴(kuò)3cm,GTVnd三維外擴(kuò)0.5~1cm。一般需包括1、2、

4、7、部分8淋巴結(jié)引流區(qū)。因中段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率亦比較高，

部分患者可能需要照射15、16、17甚至是20區(qū)。③胸下段食管癌/Siewert

I/SiewertII型食管胃交界癌：GTV上下外擴(kuò)3cm,GTVnd三維外擴(kuò)

0.5~lcm,一般需包括7、8、15、16、17、20淋巴結(jié)引流區(qū)，部分患

者可能需要包括18、19區(qū)的近端。相離較遠(yuǎn)的靶區(qū)可考慮累及野照射，

如下段食管癌伴1區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

計劃靶區(qū)（PlanningTargetVolume,PTV）:根據(jù)實(shí)際擺位誤差決定，

一般在CTV的基礎(chǔ)上三維外擴(kuò)0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或胸

上段食管癌可外擴(kuò)

0.3cm0

（采用序貫或同步加量時）:三維外擴(kuò)

PGTVGTV+GTVnd0.5cm0

2）術(shù)后輔助放療/同步放化療：需包括吻合口情況：原發(fā)于頸段或上段食

管癌，或切緣距腫瘤

43cm0

GTV及GTVnd:R1或R2切除后，GTV包括殘留的原發(fā)腫瘤、切緣陽性

的吻合口，GTVnd包括殘留的淋巴結(jié)。

CTV:①頸段/胸上段食管癌：包括GTV+GTVnd（如有），吻合口、1、2、

4、7淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可不包括7區(qū)。T4b需包括瘤床。②胸中段食

管癌：包括GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、部分8淋巴結(jié)引流區(qū)。

根據(jù)病理學(xué)結(jié)果酌情包括15、16、17、20淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b需包括瘤

床。③胸下段食管癌/SiewertI/SiewertII型食管胃交界癌：包括

GTV+GTVnd(如有)，1、2、4、7、8、15、16、17、20淋巴結(jié)引流區(qū)。

T4b需包括瘤床。

PTV:根據(jù)實(shí)際擺位誤差決定，一般在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5cm形成,

頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外擴(kuò)

0.3cm0

PGTV(有腫瘤或淋巴結(jié)殘存需序貫或同步加量時)：GTV+GTVnd外擴(kuò)

0.5cm0

2.處方劑量指南

(1)新輔助放療/同步放化療：95%PTV40-50Gy/1.8~2.0Gy,每日1

次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。

(2)術(shù)后輔助放療/同步放化療:

R0術(shù)后:95%PTV50-54Gy/1.8~2.0Gy,每日1次，每周5次。

R1/2術(shù)后35%PTV50Gy/1.8~2.0Gy序貫95%PGTV10Gy/1.8~2.0

Gy,每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。

(3)根治性放療/同步放化療:①95%PTV60Gy/1.8~2.0Gy,每日1

次，每周5次。②95%PTV50Gy/1.8~2.0Gy,序貫95%PGTV10

Gy/1.8~2.0Gy,每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量

技術(shù)。

注：根治性同步放化療中放療劑量可酌情降至50~54Gy,目前國內(nèi)單位

多數(shù)采用

60Gy0

3.正常組織劑量

對于術(shù)后或術(shù)前放療的患者，建議先按足量處方劑量(如95%PTV60Gy)

進(jìn)行正常組織評估，再按實(shí)際處方劑量執(zhí)行，同時確定正常組織的實(shí)際受

量。

(1)雙肺：平均齊(J量<14~16Gy,V20<28%,V30<20%;同步放化療

者V20W25%;已行免疫藥物治療的患者肺受量盡量低。

(2)心月莊：V30<40%,V40<30%

(3)脊髓(計劃危及器官)：Dmax<45Gy

(4)胃：V40<40%,Dmax<55~60Gy

(5)小腸:V40<40%,Dmax<55Gy

(6)雙腎：V20<30%

(7)肝：V30<30%

4.同步化療方案

(1)紫杉醇+粕類：

紫杉醇45~60mg/m2,靜脈滴注，第1天。

順粕20-25mg/m2,靜脈滴注，第1天［或卡粕濃度-時間曲線下面積

(areaundertheconcentrationtimecurve,AUC)=2,靜脈滴注,第

1天］o

每周重復(fù)

(2)順粕+氟尿嚏碇或卡培他濱或替吉奧：由于卡培他濱或替吉奧療效與

氟尿嘴咤相似或更優(yōu),不良反應(yīng)較輕,并且口服方便,可代替氟尿喀咤。

順粕30mg/m2,靜脈滴注，第1天。

卡培他濱800mg/m2，靜脈滴注每日2次，第1~5天;或替吉奧40-60

mg/m2,口服，每日2次，第1~5天。

每周重復(fù)

(3)紫杉醇+氟尿喀咤或卡培他濱或替吉奧：

紫杉醇45~60mg/m22,靜脈滴注，第1天。

卡培他濱625-825mg/m2,靜脈滴注，每日2次，第1~5天；或替吉

奧40-60mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。

每周重復(fù)

(4)奧沙利粕+氟尿口密咤或卡培他濱或替吉奧(推薦腺癌)：

奧沙利伯85mg/m2,靜脈滴注,第1、15、29天。

卡培他濱625mg/m2，靜脈滴注每日2次，第1~5天;或替吉奧40-60

mg/m2,口服，每日2次，第1~5天。

每周重復(fù)

療效評估詳見附錄60

5.放療后評估及隨訪指南

(1)新輔助放療后評估：推薦于新輔助放療結(jié)束1個月后評估療效，復(fù)

查項目包括增強(qiáng)CT(包含頸部、胸部及腹部區(qū)域)及血常規(guī)、生化等實(shí)

驗室檢查。上消化道造影、全身PET/CT、骨掃描、顱腦MRI檢查可根據(jù)

病情選擇；為準(zhǔn)確臨床再分期需要，酌情可考慮行食管內(nèi)鏡重復(fù)活檢、纖

維支氣管鏡檢及EBUS引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(endobronchial

ultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA)

或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結(jié)再次活檢等有創(chuàng)性檢查。建議在放療結(jié)束后

4~8周實(shí)施食管癌根治術(shù)。

(2)術(shù)后輔助放療后隨訪:推薦于術(shù)后輔助放療結(jié)束后3個月開始隨訪，

推薦頻次為初始2年內(nèi)每3個月復(fù)杳1次，2~5年每半年復(fù)杳1次，5年

以后每年復(fù)查1次。包括增強(qiáng)CT(包含頸部、胸部及腹部區(qū)域)及血常

規(guī)、生化等實(shí)驗室檢查。上消化道造影、全身PET/CT、骨掃描、顱腦MRI

檢查可根據(jù)病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器可

疑轉(zhuǎn)移灶，酌情可考慮行上消化道內(nèi)鏡檢查、纖維支氣管鏡檢及EBUS-

TBNA或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結(jié)有創(chuàng)性檢查。

(3)根治性放化療后隨訪：推薦于根治性放化療結(jié)束后1~2個月開始隨

訪，推薦頻次為初始2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，

5年以后每年復(fù)查1次。包括增強(qiáng)CT(包含頸部、胸部及腹部區(qū)域)及血

常規(guī)、生化等實(shí)驗室檢查。上消化道造影、全身PET/CT、骨掃描、顱腦

MRI檢查可根據(jù)病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟

器可疑轉(zhuǎn)移灶，酌情可考慮行上消化道內(nèi)鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查及

EBUS-TBNA或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結(jié)有創(chuàng)性檢查。

（三）系統(tǒng)性藥物治療

早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)；大多數(shù)食管癌患者在確診時已

為局部晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，以控制播散為目的的系統(tǒng)性藥物治療

在食管癌的治療中占有重要地位。近年來，隨著分子靶向治療、免疫治療

新藥的出現(xiàn)和發(fā)展，藥物治療在食管癌綜合治療中的作用前景廣闊。目前,

藥物治療在食管癌中主要應(yīng)用領(lǐng)域包括針對局部晚期患者的新輔助治療

和輔助治療，以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療和免疫治療。

1.新輔助治療

新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移灶，并觀察腫瘤對該化療

方案的反應(yīng)程度，指導(dǎo)術(shù)后化療。對于食管鱗癌，可手術(shù)切除的局部晚期

患者可考慮行新輔助化療，包括cTis~2Nl~3M0期或cT3~4aNanyM0

期頸、胸段食管癌。可手術(shù)切除的局部晚期食管下段及食管胃交界部腺癌

推薦圍手術(shù)期化療或新輔助化療，包括cTis-2Nl~3M0期或

cT3~4aNanyM0期或可疑cT4b期食管胃交界部腺癌。

2.術(shù)后輔助治療

食管鱗癌根治性術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行輔助化療仍存在爭議，對于存在高危因

素（T4a及Nl~3期）的患者可考慮行輔助化療或放化療。食管下段及食

管胃交界部腺癌術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自于圍手術(shù)期化療的相關(guān)研究，對

于行新輔助化療并完成根治性手術(shù)的患者，術(shù)后可沿用原方案行輔助化療。

對于接受過新輔助放化療的食管癌和食管胃交界部癌（包括鱗癌和腺癌）

患者，在根治術(shù)后如未達(dá)到病理學(xué)完全緩解，接受納武利尤單抗治療1年

可顯著延長無病生存時間。目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)納武利尤

單抗用于食管或食管胃交界部癌輔助治療的適應(yīng)證，待獲批后可作為推薦

的治療策略。輔助治療一般在術(shù)后4周以后開始。

3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性食管癌的藥物治療

對初診晚期轉(zhuǎn)移性食管癌患者，如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。轉(zhuǎn)移性

食管癌經(jīng)全身治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可更換方案治療。對根治性治療后出

現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。

（1）一線治療：目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療已經(jīng)成為晚期食管癌

一線治療的標(biāo)準(zhǔn)。對于晚期食管癌和食管胃交界部癌（包括鱗癌和腺癌）

的患者，一線治療可在順伯+氟尿喀碇化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合帕博利珠單

抗；對于晚期食管胃交界部腺癌患者，一線治療可在奧沙利粕+氟尿喀咤

類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合納武利尤單抗；對于晚期食管鱗癌患者，一線治療可

在紫杉醇+順粕化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合卡瑞利珠單抗。

對于不適合接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者，可考慮行單純化療。晚期

食管鱗癌的常用化療方案包括順伯聯(lián)合氟尿喀咤、紫杉醇聯(lián)合伯類藥物等。

晚期食管胃交界部腺癌的常用化療方案為順粕或奧沙利粕聯(lián)合氟尿喀咤

類藥物；對于體力狀況良好的患者，一線治療也可以考慮紫杉類藥物聯(lián)合

粕類以及氟尿喀碇類藥物的三藥聯(lián)合方案。對于HER-2陽性的晚期食管

胃交界部腺癌患者,一線治療可在順伯+氟尿喀咤類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲

妥珠單抗。

(2)二線及以后治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為化療失敗的晚期食管癌

患者的重要治療選擇。對于一線化療失敗的晚期食管鱗癌患者，可選擇卡

瑞利珠單抗或替雷利珠單抗作為二線治療藥物。目前，國家藥品監(jiān)督管理

局尚未批準(zhǔn)替雷利珠單抗用于晚期食管癌或食管胃交界部癌二線治療的

適應(yīng)證，待獲批后可作為推薦的治療策略。對于一線化療失敗的PD-L1

CPS>10的食管鱗癌患者，二線治療可選擇帕博利珠單抗單藥；對于至少

二線化療失敗的食管胃交界部腺癌患者，三線及以后的治療可以選擇納武

利尤單抗。

晚期食管胃交界部腺癌患者二線治療的選擇包括紫杉醇單藥，或伊立替康

單藥，或多西他賽單藥化療。晚期食管鱗癌的二線化療無標(biāo)準(zhǔn)方案，如不

適合接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，臨床實(shí)踐中可參考腺癌的方案進(jìn)行化療。

在靶向治療方面，對于HER-2陽性的晚期食管胃交界部癌，三線及以后

的治療可選擇維迪西妥單抗。抗血管生成的靶向藥物也可以作為治療選擇：

晚期食管胃交界部癌的三線及以后治療可選擇阿帕替尼；晚期食管鱗癌二

線及以后治療可選擇安羅替尼或阿帕替尼。

4.系統(tǒng)性藥物治療前相關(guān)檢查評估

(1)評估腫瘤情況：通過病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確病理類型，通過病史、體

格檢杳、影像學(xué)檢查明確疾病的范圍、發(fā)展趨向，以確定治療目標(biāo)。治療

前應(yīng)行影像學(xué)評估，視具體情況留作基線資料，方便治療后對比療效或長

期隨訪。

(2)評估患者身體條件：患者應(yīng)當(dāng)一般狀況良好，ECOGPS評分0~1

分。詳見附錄7。

治療開始前1周內(nèi)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。心、肝、腎和造

血功能無明顯異常。血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對值21.5X109/L、PLT>80x

109/LHGB280g/L可考慮治療。

(3)評估合并疾病情況：患者應(yīng)無活動性消化道穿孔出血、胃腸梗阻、

肺栓塞、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。若合并非腫瘤性發(fā)熱，體溫應(yīng)＜℃

380

如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：

心肌酶譜、腦鈉肽、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。

5.常用系統(tǒng)性藥物治療方案

（1）新輔助治療：

1）氟尿喀碇+亞葉酸+奧沙利粕+多西他賽（FLOT）（推薦腺癌）：奧沙利

粕85mg/m2靜脈滴注、第1天，多西他賽50mg/m2靜脈滴注、第1

天，亞葉酸200mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿睡定2600mg/m2

持續(xù)靜脈滴注24h、第1天，每2周重復(fù)，術(shù)前、術(shù)后各4個周期。

2）氟尿口密咤+順粕（PF）:

①方案一：5-氟尿喀碇800mg/m2持續(xù)靜脈滴注24h、第1~5天，順

粕100mg/m2靜脈滴注、第1天，每4周重復(fù)，術(shù)前2~3個周期,術(shù)

后3~4個周期（推薦腺癌'

②方案二：5-氟尿喀。定1000mg/m2持續(xù)靜脈滴注24h、第1~4天，

順伯80mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)，術(shù)前2個周期。

③方案三：5-氟尿嚏碇800mg/m2持續(xù)靜脈滴注24h、第1~5天，順

粕80mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)，術(shù)前2個周期（推薦鱗

癌）0

3）紫杉醇+順粕（TP）（推薦鱗癌）:

①方案一：紫杉醇150mg/m2靜脈滴注、第1天，順粕50mg/m2靜

脈滴注、第1天，每2周重復(fù)。

②方案二：紫杉醇135mg/m2靜脈滴注、第1天，順粕70mg/m2靜

脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

4）多西他賽+順伯+氟尿哪碇（DCF）（推薦鱗癌）:多西他賽70mg/m2

靜脈滴注、第1天，順粕70mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿喀碇750

mg/m2靜脈滴注、第1~5天，每3周重復(fù)。

（2）術(shù)后輔助治療：

1）納武利尤單抗：納武利尤單抗240mg靜脈滴注、第1天，每2周重

復(fù)，治療16周；然后，納武利尤單抗480mg靜脈滴注、第1天，每4

周重復(fù)?？傊委煏r長不超過1年。（注：目前國家藥品監(jiān)督管理局尚未批

準(zhǔn)納武利尤單抗用于食管癌或食管胃交界部癌輔助治療的適應(yīng)證，待獲批

后可作為推薦的治療策略。)

2)紫杉醇+順粕(TP)(推薦鱗癌):紫杉醇150mg/m2靜脈滴注、第1

天，順粕50mg/m2靜脈滴注、第1天，每2周重復(fù)。

(3)晚期一線治療：

1)氟尿嚏咤+順伯(PF):5-氟尿口密咤750-1000mg/m2持續(xù)靜脈滴

注24h、第1~4天，順粕70-100mg/m2靜脈滴注4h、第1天，每

3~4周重復(fù)。

2)紫杉醇類+順粕(TP):

①方案一：紫杉醇135-175mg/m2靜脈滴注3h、第1天，順粕75

mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

②方案二紫杉醇90~150mg/m2靜脈滴注3h、第1天順粕50mg/m2

靜脈滴注、第1天，每2周重復(fù)。

③方案三：白蛋白結(jié)合型紫杉醇125mg/m2靜脈滴注、第1、8天，順

伯75mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

3)奧沙利粕+亞葉酸鈣+氟尿口密碇(FLO)(推薦腺癌)：奧沙利粕85

mg/m2靜脈滴注2h、第1天，亞葉酸鈣200mg/m2靜脈滴注2h、第

1天，之后用5-氟尿嚏碇2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24h、第1天，

每2周重復(fù)。

4）多西他賽+順伯+氟尿喀碇（改良的DCF方案）（推薦腺癌）:多西他

賽40mg/m2靜脈滴注1h、第1天，順粕40mg/m2靜脈滴注1~3h、

第3天，5-氟尿喀碇2000mg/m2持續(xù)靜脈滴注48h、第1天，每2

周重復(fù)。

5）伊立替康+氟尿口密咤/亞葉酸鈣（推薦腺癌）:伊立替康180mg/m2靜

脈滴注30min、第1天，亞葉酸鈣400mg/m2靜脈滴注、第1天，5-

氟尿喀咤400mg/m2靜脈推注、第1天，5-氟尿喀碇1200mg/m2持

續(xù)靜脈滴注24h、第1~2天，每2周重復(fù)。

6）帕博利珠單抗+氟尿喀咤+順粕：帕博利珠單抗200mg靜脈滴注、第

1天，5-氟尿喀嚏800mg/m2靜脈滴注、第1~5天，順笆80mg/m2

靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

7）納武利尤單抗+氟尿嚏咤類+奧沙利粕（推薦腺癌）：

①方案一：納武利尤單抗360mg靜脈滴注、第1天，卡培他濱1000

mg/m2口服、每日2次、第1~14天，奧沙利伯130mg/m2靜脈滴注、

第1天，每3周重復(fù)。

②方案二納武利尤單抗240mg靜脈滴注、第1天，奧沙利粕85mg/m2

靜脈滴注、第1天，亞葉酸400mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿嚏咤

400mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿嚏碇1200mg/m2持續(xù)靜脈滴

注24h、第1~2天，每2周重復(fù)。

8）卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順粕（推薦鱗癌）：卡瑞利珠單抗200mg靜

脈滴注、第1天，紫杉醇175mg/m2靜脈滴注、第1天，順粕75mg/m2

靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

（4）晚期二線及后線治療：

1）卡瑞利珠單抗單藥：卡瑞利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，每2

周重復(fù)。

2）帕博利珠單抗單藥：帕博利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，每3

周重復(fù)。

3）納武利尤單抗單藥：納武利尤單抗3mg/kg靜脈滴注、第1天，每2

周重復(fù)。

（注：目前國家藥品監(jiān)督管理局僅批準(zhǔn)納武利尤單抗用于晚期或復(fù)發(fā)性食

管胃交界部腺癌及胃癌的三線治療，尚未批準(zhǔn)其用于晚期食管鱗癌二線及

后線治療的適應(yīng)證。）

4）替雷利珠單抗單藥：替雷利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，每3

周重復(fù)。

（注：目前國家藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)替雷利珠單抗用于晚期食管癌或

食管胃交界部癌二線治療的適應(yīng)證，待獲批后可作為推薦的治療策略。）

5）紫杉類單藥：

①方案一：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

②方案二:白蛋白結(jié)合型紫杉醇100-150mg/m2靜脈滴注、第1、8天，

每3周重復(fù)。

③方案三：多西他賽75-100mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復(fù)。

6）伊立替康單藥：伊立替康150~180mg/m2靜脈滴注、第1天，每2

周重復(fù)。

7）伊立替康聯(lián)合替吉奧：伊立替康160mg/m2靜脈滴注、第1天，替

吉奧40~60mg口服、每日2次、第1~10天，每2周重復(fù)。

8）阿帕替尼（推薦腺癌）:阿帕替尼250-500mg口服，連續(xù)服用。

系統(tǒng)性藥物治療的療效評估詳見附錄60

6.治療相關(guān)不良反應(yīng)的防治

治療期間應(yīng)根據(jù)治療方案的不良反應(yīng)特點(diǎn)，定期進(jìn)行實(shí)驗室檢查，必要時

應(yīng)給予相應(yīng)的對癥支持治療。

骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害是化療相對常見的不良反應(yīng)。免疫

治療和靶向治療藥物的毒性譜與化療有所不同，治療過程中應(yīng)予以關(guān)注。

（1）骨髓抑制：建議患者于化療后每周復(fù)查1~2次血常規(guī)。根據(jù)具體化

療方案及患者血常規(guī)變化的特點(diǎn)，復(fù)杳時間間隔可酌情增減。

若出現(xiàn)3、4度WBC或中性粒細(xì)胞降低應(yīng)停藥，對癥給予粒細(xì)胞集落刺

激因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療，并視具體情況延遲或減量下

一周期化療。當(dāng)PLT<50xl09/L時應(yīng)給予IL-11或重組人血小板生成素等

藥物治療，酌情使用止血藥物。根據(jù)患者的血常規(guī)結(jié)果和化療方案的特點(diǎn),

也可預(yù)防性使用上述升WBC及升PLT藥物。

(2)胃腸道反應(yīng)：化療相關(guān)惡心嘔吐可發(fā)生于化療后數(shù)小時或數(shù)天。可

單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5-羥色胺3受體拮抗劑類、糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)激肽-1受

體拮抗劑等藥物。甲氧氯普胺與苯海拉明連用，可提高鎮(zhèn)吐作用且可控制

錐體外系反應(yīng)。應(yīng)注意對癥糾正嚴(yán)重嘔吐造成水電解質(zhì)紊亂。

食欲下降：尤其是術(shù)后患者，手術(shù)改變造成消化系統(tǒng)異常，故化療時更要

注意營養(yǎng)支持。可以口服營養(yǎng)制劑和增強(qiáng)食欲的藥物，如甲地孕酮等?；?/p>

者放置胃或空腸營養(yǎng)管并通過營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，必要時應(yīng)靜脈營養(yǎng)支

持。

腹瀉：應(yīng)注意避免進(jìn)食寒涼和粗纖維豐富的食物，及時服用止瀉藥。腹瀉

超過每日5次或出現(xiàn)血性