愛愛醫(yī)資源-胰腺癌06

胰腺癌(carcinomaofpancreas)概述病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷分期放射治療

概述胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤發(fā)病率:逐漸增多的趨勢臨床:早期缺乏典型病癥，明確診斷時已屬晚期生存:90％診斷后1年內(nèi)死亡，5年生存率僅l一3%年齡:40歲以上好發(fā)性別:男性比女性多見病因:不明，吸煙、飲酒、高脂肪和高動物蛋白飲食、飲咖啡和糖尿病等因素，可能與胰腺癌發(fā)病有關(guān)治療:手術(shù)療效差，放療已成為主要的治療手段之一概述解剖形狀:狹長形腺體,分頭、頸、體和尾四局部位置:橫臥于腹后壁前方，第一、二腰椎水平胰腺痛覺神經(jīng):沿交感神經(jīng)走行經(jīng)腹腔叢分布至胰腺，胰腺癌病人的疼痛病癥與腫瘤侵犯神經(jīng)叢有關(guān)概述淋巴引流胰腺有豐富的淋巴引流胰頭部淋巴引流經(jīng)胰十二指腸上淋巴結(jié)引流至腹腔淋巴結(jié)或胰十二指腸下淋巴結(jié)引流至腸系膜上淋巴結(jié)胰體上部淋巴引流經(jīng)肝淋巴結(jié)入腹腔淋巴結(jié)，下部人腸系膜上淋巴結(jié)胰尾部的淋巴主要入脾淋巴結(jié)(圖4—4—5)病理大體:胰頭癌占胰腺癌的70％一80％胰體尾部癌病理組織學:導管細胞腺癌:占90％的胰腺癌囊腺癌黏液癌腺泡細胞癌等臨床表現(xiàn)早期胰腺癌:可沒有任何病癥常見的病癥如下：1．疼痛2．黃疽3．消化道病癥4．其他上腹可捫及腫塊，腹水征陽性及惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)疼痛常為上腹部疼痛，以隱痛開始

陣發(fā)性疼痛提示膽道有梗阻

持續(xù)性疼痛提示神經(jīng)受累；向兩季肋部延伸至腰背部，提示腹腔神經(jīng)叢受累，疼痛持久而嚴重，常提示病變已屬晚期

臨床表現(xiàn)黃疽－－胰頭癌的突出表現(xiàn)

多為梗阻性黃疸，發(fā)生率可超過90％黃疸常呈持續(xù)性且進行性加深大便色澤變淡，甚至呈陶土色皮膚黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥臨床表現(xiàn)消化道病癥食欲減退、腹脹、消化不良、消瘦、睡眠不佳、胃腸道出血原因：膽汁和胰液分泌及排泄障礙疼痛使睡眠不佳，引起十二指腸功能障礙，出現(xiàn)上述病癥腫瘤侵犯十二指腸使腸腔變窄，可出現(xiàn)嘔吐。侵犯胃及十二指腸，出現(xiàn)胃腸道出血

診斷及鑒別診斷

本病早期多無明顯的病癥，診斷比較困難40歲以上：有進行性阻塞性黃疸不明原因上腹部隱痛消化功能紊亂明顯的體重減輕不明原因的脂肪瀉，應做以下檢查：超聲檢查CT檢查逆行胰膽管造影(ERCP)胰腺癌的細胞學檢查

診斷及鑒別診斷

超聲檢查

超聲檢查是胰腺癌的首選無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)2cm以上病灶在發(fā)現(xiàn)有膽管擴張，特別是病人有黃疸，亦未發(fā)現(xiàn)膽石癥，應警惕存在早期壺腹周圍腫瘤的可能。必須作進一步檢查CT檢查

CT對胰腺癌的診斷具有重要作用可顯示胰腺腫塊的位置、大小、密度，有無胰管或膽管擴張、病灶的局部蔓延、血管受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征像。但在診斷直徑小于2cm的腫瘤時仍有相當難度。應配合其他方法檢查·診斷及鑒別診斷

逆行胰膽管造影(ERCP)ERCP對胰腺癌有一定的診斷價值可發(fā)現(xiàn)主胰管中斷、狹窄、管壁僵硬、擴張或移位，這些均提示胰體尾部腫瘤的可能。胰頭癌常已阻塞胰管開口，造影那么不易成功胰腺癌的細胞學檢查超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢，陽性率80％并發(fā)癥：少數(shù)可有出血或胰瘺，但均可經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。在剖腹探查手術(shù)中，穿刺活檢常被推薦診斷及鑒別診斷

鑒別診斷

黃疽性肝炎膽石癥原發(fā)性肝癌胃潰瘍變異性心絞痛

分期

美國癌癥聯(lián)合會(AfCC)結(jié)合國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期T原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)Tx無法估計原發(fā)灶Nx局部淋巴結(jié)無法估計Mx無法估計Tis原位癌N。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mo無遠處轉(zhuǎn)移Tl腫瘤最大直徑≤2cmN1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移T2腫瘤最大直徑>2cmPNla區(qū)域單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3腫瘤直接侵及如下任何部位：PNlb多個區(qū)域單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十二指腸、膽管或胰旁組織T4腫瘤直接侵及如下任何部位：胃、脾、結(jié)腸或鄰近大血管臨床分期0期TisNoMoI期T1～2NoMoⅡ期T3N0M0，Ⅲ期T1～3N1MoⅣA期T4任何NMoⅣB期任何T任何N放射治療

治療原那么手術(shù)治療：胰腺癌的治療雖以手術(shù)治療為主，但相當多的病人在就診時已屬中晚期，臨床上胰頭癌的手術(shù)切除率僅在15％左右，胰體尾部癌的切除率約5％以下放射治療：僅為姑息減癥治療，應與手術(shù)、化療結(jié)合，可提高治療效果。有條件的可采用術(shù)中放射治療

放射治療

放射治療適應證1．臨床估計腫瘤手術(shù)切除有困難者，可給術(shù)前放射治療或術(shù)前放化疔2．手術(shù)確定有殘留，術(shù)中做標記，可給術(shù)后放射治療或術(shù)后放化療3．手術(shù)不能切除的胰腺癌可給姑息放射治療或放化療放射治療

禁忌證胰腺癌的放射治療多用于姑息、減癥，沒有嚴格禁忌證，如病變廣泛，全身狀況差者不宜做放射治療照射范圍

體外照射的靶區(qū)：

腫瘤周圍的胰腺組織鄰近淋巴結(jié)

其中包括肝門、胰十二指腸上、下、胰周、腹腔動脈干、腸系膜上血管周圍及腹主動脈旁淋巴結(jié)。放射治療

布野方法體外照射腹前和兩個腹側(cè)加楔形板的三野照射技術(shù)前后各一野和兩個腹側(cè)野的四野照射技術(shù)照射野上界：應在第1l胸椎椎體中部或上界水平下界：在第3腰椎體下緣左、右界：病變或瘤床周圍3－5cm胰腺組織側(cè)野后界：在椎體前緣前方，保護腎臟，胰頭癌放射治療還應包括十二指腸靶區(qū)體積不宜過大，限制在1000cm3以內(nèi)

放射治療

布野方法術(shù)中放射治療

在剖腹情況下，利用手術(shù)室安裝的放射治療設備，在直視下對腫瘤進行放射治療。根據(jù)病變的厚薄選用適當?shù)碾娮泳€，限光簡直徑5～7cm，照射范圍包括腫瘤外lcm正常組織，不包括胃腸道在內(nèi)

放射治療

放射源選用高能X線或60Co-γ線術(shù)中放射治療采用18～22MeV電子束照射放射治療劑1．單