脊柱腫瘤治療進(jìn)展

脊柱腫瘤的治療進(jìn)展1整理課件概述脊柱腫瘤并不少見(jiàn)，種類(lèi)繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命是醫(yī)患雙方追求的目的。2整理課件乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)原發(fā)病3整理課件前列腺癌的發(fā)病情況美國(guó)：發(fā)病率占男性首位，死亡率僅次于肺癌，黑人149/10萬(wàn)白人107/10萬(wàn)歐共體：85000/年新病人，僅次于肺癌日本：39/10萬(wàn)28/10萬(wàn)年齡<50歲發(fā)病率低40-59歲1/10060-80歲1/8>50歲風(fēng)險(xiǎn)30%美國(guó)白人：<65歲21/10萬(wàn)>65歲819/10萬(wàn)潛伏癌：>80歲40%>70歲25%〔中國(guó)〕4整理課件診斷原那么——三結(jié)合臨床病癥體征放射學(xué)X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺5整理課件脊柱腫瘤的治療原那么脊柱良性腫瘤與瘤樣病變的治療原那么暫時(shí)觀察——無(wú)病癥，不開(kāi)展，不影響脊柱功能如小血管瘤、骨囊腫、骨軟骨瘤非手術(shù)治療——有病癥，有開(kāi)展如血管瘤、嗜酸性肉芽腫對(duì)放療敏感者可放療6整理課件手術(shù)治療病變開(kāi)展病理骨折脊柱不穩(wěn)神經(jīng)受壓如：向椎管內(nèi)生長(zhǎng)的骨軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤——術(shù)后輔以放療已有截癱和病理骨折致脊柱不穩(wěn)者盡早手術(shù)切除腫瘤，脊髓減壓，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定7整理課件脊柱原發(fā)惡性腫瘤的治療原那么?非手術(shù)治療放、化療敏感的腫瘤：骨髓瘤、惡性淋巴瘤，首選放，化療，只在截癱，脊柱不穩(wěn)才考慮手術(shù)。?手術(shù)治療〔1〕對(duì)放、化療不敏感的腫瘤〔2〕病理骨折，壓迫脊髓，截癱或?yàn)l臨截癱者?腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性8整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療原那么對(duì)癥支持治療積極治療原發(fā)腫瘤綜合治療轉(zhuǎn)移瘤9整理課件綜合治療轉(zhuǎn)移瘤全身化療：乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移等使用對(duì)原發(fā)瘤有效的藥物10整理課件內(nèi)分泌治療乳腺癌——切除卵巢前列腺癌——切除睪丸11整理課件放射性核素治療內(nèi)放療：γ、β射線131I89Srβ射線153Sm-EDTMPγ、β射線12整理課件局部放療25—30Gy/7—10d〔大分割計(jì)量〕40—50Gy/4—5w〔常規(guī)計(jì)量〕13整理課件骨吸收抑制劑的應(yīng)用骨膦300mgiv第1，2天800mgpo.Tid.第3-16天阿可達(dá)90mgiv1/月×12次14整理課件手術(shù)治療目的：穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛切除轉(zhuǎn)移瘤明確診斷解除腫瘤對(duì)脊髓壓迫，改善癱瘓15整理課件脊柱原發(fā)腫瘤的WBB分類(lèi)Weinstein.Boriani.Biagnini椎管為中心順時(shí)針?lè)较騽澇?2個(gè)區(qū)，按腫瘤所在部位劃分五個(gè)層面。4~8區(qū)5~9區(qū)脊柱切除3~5區(qū)8~10區(qū)半脊柱切除10~3區(qū)椎弓切除16整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Kostuik分類(lèi)

〔六柱〕分前右、前左、中右、中左、后右、后左六柱。當(dāng)累及6柱中的3柱，脊柱可有不穩(wěn)定，可手術(shù)治療。17整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Harrington分型

〔5型〕Ⅰ型：無(wú)神經(jīng)功能障礙或輕度感覺(jué)障礙Ⅱ型：骨質(zhì)破壞，但無(wú)椎體塌陷或不穩(wěn)定Ⅲ型：嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙〔感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)〕Ⅳ型：椎體塌陷機(jī)械性疼痛或脊柱不穩(wěn)定但無(wú)神經(jīng)功能障礙Ⅴ型：椎體塌陷或不穩(wěn)定伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙ⅠⅡⅢ型放、化療內(nèi)分泌治療ⅣⅤ型應(yīng)手術(shù)18整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Tomita五區(qū)椎體；椎弓根；椎板、橫突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁組織19整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的Tomita七型Ⅰ型：腫瘤局限于椎體或椎板內(nèi)；Ⅱ型：腫瘤組織侵及椎弓根；Ⅲ型：腫瘤侵及整個(gè)脊椎；Ⅳ型：腫瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型：腫瘤累及椎旁組織；Ⅵ型：腫瘤累及相鄰脊椎；Ⅶ型：多發(fā)、跳躍脊椎；認(rèn)為ⅥⅦ型不要手術(shù)20整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)ToKuhashi評(píng)分表項(xiàng)目0分1分2分一般情況差一般好原發(fā)腫瘤肝、肺腎、子宮乳腺、甲狀腺、前列腺脊柱外轉(zhuǎn)移數(shù)321主要內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除可手術(shù)切除無(wú)受累椎體數(shù)目321脊髓損害完全不完全無(wú)≥9分手術(shù)≤5分姑息性手術(shù)21整理課件Tomita評(píng)分項(xiàng)目124原發(fā)腫瘤緩慢生長(zhǎng)（乳腺、甲狀腺癌）中等生長(zhǎng)（腎、子宮癌）高速生長(zhǎng)（肺、胃癌）內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶*可手術(shù)的無(wú)法手術(shù)的骨轉(zhuǎn)移灶**單個(gè)的或孤立的多發(fā)的*無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移=0**骨轉(zhuǎn)移灶包括脊柱得分治療目標(biāo)外科策略2-3長(zhǎng)期局部控制廣泛或邊緣切除4-5中期局部控制邊緣或病灶內(nèi)切除6-7短期姑息姑息性手術(shù)8-10臨終關(guān)懷支持治療22整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)癥脊柱不穩(wěn)疼痛經(jīng)放療后加重或放、化療后復(fù)發(fā)或加重進(jìn)行型脊髓、神經(jīng)功能受損者原發(fā)腫瘤不明或病理診斷不明，冰凍病檢時(shí)同時(shí)手術(shù)估計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月者23整理課件脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤生存期估計(jì)甲狀腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移確定后可≥2-3年乳腺癌骨轉(zhuǎn)移確定后約34月腎癌、子宮頸癌骨轉(zhuǎn)移確定后約18月胃腸道癌骨轉(zhuǎn)移確定后約13月肝、肺癌骨轉(zhuǎn)移確定后可<10月24整理課件脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式前路手術(shù)后路手術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù)25整理課件手術(shù)切除的方法26整理課件手術(shù)切除的方法27整理課件手術(shù)切除的方法28整理課件手術(shù)切除的方法29整理課件手術(shù)切除的方法30整理課件手術(shù)切除的方法31整理課件手術(shù)切除的方法32整理課件手術(shù)切除的方法33整理課件手術(shù)切除的方法34整理課件手術(shù)切除的方法35整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介36整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介37整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介38整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介39整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介40整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介41整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介42整理課件手術(shù)入路簡(jiǎn)介43整理課件脊柱腫瘤手術(shù)中穩(wěn)定性重建重建穩(wěn)定性的必要性維持穩(wěn)定性的時(shí)限44整理課件前路手術(shù)穩(wěn)定性的重建內(nèi)固定加植骨——良性腫瘤〔ORION，Z-plate等〕內(nèi)固定加充填物——惡性、轉(zhuǎn)移瘤〔骨水泥〕人工椎體、鈦網(wǎng)——良、惡性45整理課件后路手術(shù)穩(wěn)定性的重建經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)TSRH后路固定器Lugue環(huán)46整理課件病例介紹

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移47整理課件甲狀腺癌轉(zhuǎn)移48整理課件C3棘突腫瘤49整理課件C3棘突腫瘤50整理課件T2腫瘤51整理課件T2腫瘤52整理課件T4轉(zhuǎn)移瘤53整理課件T4轉(zhuǎn)移瘤54整理課件T6轉(zhuǎn)移性肝癌55整理課件T6轉(zhuǎn)移性肝癌56整理課件T12漿細(xì)胞瘤57整理課件T12漿細(xì)胞瘤58整理課件L3骨巨細(xì)胞瘤59整理課件L3骨巨細(xì)胞瘤60整理課件L4惡性腫瘤手術(shù)前61整理課件L4惡性淋巴瘤手術(shù)后62整理課件L5腫瘤63整理課件L5腫瘤64整理課件前后路固定65整理課件經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)在治療椎體病理性骨折中的應(yīng)用66整理課件經(jīng)皮椎體成型術(shù)

—減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱(PercutaneousVertebroplastyPVP)適應(yīng)證：某些良性腫瘤、病變、血管瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤，病理骨折骨質(zhì)疏松癥，病理骨折Weill報(bào)告37例24例疼痛減輕7例疼痛中度緩解2例疼痛無(wú)效隨訪6月，73%患者疼痛控制67整理課件經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplastyPVP)后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplastyPKP)是兩種新開(kāi)展起來(lái)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，兩種方法均可以用來(lái)治療椎體病理性骨折引起的疼痛，改善臨床病癥，提高患者的生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)最早由法國(guó)人首先應(yīng)用于椎體血管瘤疼痛的治療。此后這一技術(shù)在歐洲及北美得到進(jìn)一步的推廣，目前這兩種方法已在治療椎體病理骨折引起的疼痛中取得成功。68整理課件背景椎體的病理性骨折是老年人的常見(jiàn)疾病，患者的活動(dòng)能力受到很大的限制，會(huì)進(jìn)一步帶來(lái)脊柱畸形肺部感染營(yíng)養(yǎng)障礙69整理課件傳統(tǒng)的治療方法主要為保守治療臥床休息止痛藥應(yīng)用支具

70整理課件經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過(guò)在影像學(xué)的監(jiān)測(cè)下，將穿刺針經(jīng)皮膚置入病理骨折的椎體，通過(guò)注入骨水泥來(lái)恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，重新取得脊柱穩(wěn)定性，從而消除骨折造成的疼痛。后凸成形術(shù)是對(duì)椎體成形術(shù)的一種改進(jìn)，它通過(guò)在骨折椎體中置入一個(gè)氣囊，擴(kuò)張氣囊的同時(shí)椎體的高度得以恢復(fù)，由此糾正了脊柱的后凸畸形，并進(jìn)一步注入骨水泥恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。71整理課件適應(yīng)癥各種原因引起的椎體病理性骨折椎體的轉(zhuǎn)移性腫瘤椎體骨髓瘤椎體血管瘤骨質(zhì)疏松72整理課件可行治療的脊柱節(jié)段HardouinP認(rèn)為可以進(jìn)行這兩種手術(shù)的脊柱節(jié)段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。WetzelSG于2002年報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療寰椎腮腺癌轉(zhuǎn)移的病例這家醫(yī)院還報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療甲狀腺癌頸二轉(zhuǎn)移73整理課件后凸成形術(shù)適應(yīng)癥的拓展以往的觀點(diǎn)認(rèn)為椎體病理性骨折如果為爆裂性時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)壓迫病癥，這種情況下就只有用傳統(tǒng)減壓手術(shù)的方法而無(wú)法行椎體成形術(shù)。BoszczykB認(rèn)為在骨質(zhì)疏松造成的不完全性爆裂骨折病人中后凸成形術(shù)仍然具有它的價(jià)值。因?yàn)樵陂_(kāi)放的后路減壓術(shù)的同時(shí)加用后凸成形術(shù)可以在減壓的的同時(shí)方便地復(fù)位骨折椎體，即時(shí)恢復(fù)椎體強(qiáng)度。74整理課件手術(shù)方法入路：在胸椎，可以通過(guò)肋骨頭與椎弓根后外側(cè)之間進(jìn)針。腰椎椎體較大，一般采用椎體后外側(cè)入路，如果采用經(jīng)椎弓根的入路，那么必須采用雙側(cè)氣囊。75整理課件手術(shù)方法椎體成形術(shù)：穿刺成功后，將套管針置入準(zhǔn)確的位置，移去內(nèi)針，注入造影劑以確定針頭不在靜脈中，如針頭在靜脈中那么必須重新定位。因?yàn)閷⒐撬嘧⑷腱o脈中會(huì)造成骨水泥栓塞或骨水泥進(jìn)入椎管。用最大的手的壓力通過(guò)小注射器將較稀釋的骨水泥注入椎體。同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)的監(jiān)測(cè)。通常每邊注入1-4毫升。76整理課件后凸成形術(shù)77整理課件一：導(dǎo)針經(jīng)椎弓根置入骨折椎體。78整理課件二：一個(gè)套管通過(guò)導(dǎo)針進(jìn)入椎體。79整理課件三：取出導(dǎo)針，用鉆頭在椎體中準(zhǔn)備一個(gè)較大的管腔。80整理課件四：取出鉆頭，置入氣囊。81整理課件五：在氣囊中注入可顯影的介質(zhì)以擴(kuò)張氣囊，同時(shí)通過(guò)數(shù)字氣壓計(jì)測(cè)定囊內(nèi)的壓力及體積，通過(guò)氣囊在椎體中產(chǎn)生一個(gè)腔隙，并恢復(fù)椎體高度。82整理課件六：完成以后將氣囊減壓，移走。通過(guò)套管針在較低的壓力下將較稠厚的骨水泥注入氣囊產(chǎn)生的腔隙，一般每邊2-6毫升。83整理課件后凸成形術(shù)操作示意84整理課件穿刺85整理課件造影86整理課件注入骨水泥87整理課件確認(rèn)骨水泥位置和范圍88整理課件對(duì)側(cè)穿刺89整理課件完成椎體成形90整理課件轉(zhuǎn)移瘤的椎體成形術(shù)91整理課件并發(fā)癥椎體成形術(shù)是一種相對(duì)平安的微創(chuàng)手術(shù)GarfinSR在2001年7月的spine雜志上回憶了以往的文獻(xiàn)報(bào)道,提出經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥主要包括神經(jīng)根受損脊髓壓迫肺栓塞感染肋骨骨折疼痛增加92整理課件骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，各家報(bào)道在30%至67%之間，但一般不產(chǎn)生臨床病癥。骨水泥滲漏導(dǎo)致的神經(jīng)根病和脊髓損傷在轉(zhuǎn)移性腫瘤或骨髓瘤的病人中似乎更常見(jiàn)。而在骨質(zhì)疏松骨折的最大一個(gè)報(bào)道中，神經(jīng)根病的發(fā)生率為4%，脊髓壓迫的發(fā)生率小于0.5%。大多數(shù)的報(bào)道顯示臨床病癥是一過(guò)性的，在極少數(shù)的情況下仍然需要做外科的減壓手術(shù)。93整理課件隨著椎體成形術(shù)的廣泛開(kāi)展2002年10月的Spine雜志上再次出現(xiàn)了有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。LeeBJ報(bào)道了一例術(shù)后截癱的病例JangJS報(bào)道了3例骨水泥肺栓塞的病例但臨床病癥均為一過(guò)性ChenHL報(bào)道了一例經(jīng)皮椎體成形術(shù)中肺栓塞致死的病人其他還有關(guān)于椎體成形術(shù)中