醫(yī)院骨科培訓(xùn)課件：《關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉》

關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉

講授主要內(nèi)容全髖置換手術(shù)后功能鍛煉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉全髖置換手術(shù)后功能鍛煉

1123術(shù)后康復(fù)鍛煉解剖生理及人工關(guān)節(jié)體位指導(dǎo)解剖生理髖關(guān)節(jié)股骨髖關(guān)節(jié)股骨正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）人工髖關(guān)節(jié)定義人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)疾病的一種較常選用，較安全的手術(shù)方法。它可以矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)行走功能。概述人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：是通過置入人工全髖關(guān)節(jié)假體治療髖關(guān)節(jié)疾患的外科技術(shù)，是近年來發(fā)展最快的骨科分支之一。發(fā)展：西方國家從十九世紀(jì)中葉就開始了人工髖關(guān)節(jié)置換的探索。目前，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)普及并廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是繼膽囊切除術(shù)后占第二位的外科手術(shù)。在美國，每年開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不少于20萬例，全世界每年約50萬例。我國大約在60年代以后逐漸開展人工關(guān)節(jié)工作，比國外晚20年左右，現(xiàn)已逐步跟上世界人工關(guān)節(jié)的發(fā)展.概述手術(shù)方法人工髖關(guān)節(jié)假體仿照人體髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，將假體柄部插入股骨髓腔內(nèi)，利用頭部與關(guān)節(jié)臼或假體金屬杯形成旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)股骨的曲伸和運(yùn)動。原則個性化原則循序漸進(jìn)原則全身鍛煉原則髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥年齡在60歲以上，髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疾患，伴有疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，影響日常生活，非手術(shù)治療無法緩解者。適應(yīng)癥：1、原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎2、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4、強(qiáng)直性脊柱炎5、股骨頸囊內(nèi)骨折6、髖臼骨折，脫位7、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎8、股骨頭無菌性壞死9、某些類型的骨腫瘤10、慢性炎癥性髖關(guān)節(jié)病損

全髖關(guān)節(jié)置換的禁忌癥1、各種急性炎癥病變或髖部有感染灶者2、髖部神經(jīng)性病變、3、髖部肌力不足4、骨骼發(fā)育未成熟者5、重要臟器疾病未收到控制者6、難以配合治療者7、病理性肥胖8、下肢患有嚴(yán)重血管性疾病術(shù)前準(zhǔn)備積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)并協(xié)助患者練習(xí)床上大小便，鍛煉深呼吸，學(xué)會有效咳嗽、咳痰的方法；

術(shù)前即應(yīng)教會患者進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，核心是提高患肢肌力，對于術(shù)后功能的康復(fù)至關(guān)重要?？刂婆c預(yù)防急慢性感染；給予書面健康處方一份術(shù)后護(hù)理監(jiān)測：生命體征

意識

出入量（及時自體

血回輸）

傷口情況：感染

滲出

神經(jīng)、血管功能

各管道在位通暢

鼓勵深呼吸、有效咳嗽

輸液（血）用藥護(hù)理

疼痛管理

正確體位

皮膚護(hù)理

功能鍛煉

預(yù)防并發(fā)癥：脫位、

感染、下肢深靜脈血栓術(shù)后體位術(shù)后第一天，取平臥位，雙下肢外展中立30度，兩腿間夾一軟枕術(shù)后六小時內(nèi)不宜用枕頭，雙下肢取外展中立位。術(shù)后一天以后，可取半臥位，但床頭要高不宜超過30度。術(shù)后一周后可將床頭抬高45度到60度，但不宜超過90度。側(cè)臥位時應(yīng)向患側(cè)，兩下肢之間放置枕頭，保持下肢外展位。術(shù)后功能鍛煉(術(shù)后1～3天）主要以肌肉的靜力收縮運(yùn)動和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，目的是促進(jìn)下肢血液循環(huán)，對預(yù)防血栓形成十分重要。術(shù)后康復(fù)鍛煉（第一階段）2自主活動恢復(fù)后1麻醉未消除之前股四頭肌訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)背屈背伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動丁字鞋固定由家屬行雙下肢肌肉按摩，每隔半小時揉捏5-10分鐘。股四頭肌訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)背屈背伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動丁字鞋固定仰臥位，放一個小圓枕頭（或紙卷）在膝關(guān)節(jié)下，使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后主動伸直，在伸直位控制10秒。仰臥位主動最大限度屈、伸、環(huán)轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的活動是預(yù)防靜脈血栓形成的措施之一，運(yùn)動時，避免髖內(nèi)外旋，每個動作保持10秒。用“丁字鞋”將患側(cè)下肢保持外展中立位，為防止人工關(guān)節(jié)脫位。1~3天功能鍛煉1.踝關(guān)節(jié)運(yùn)動

仰臥位，主動地進(jìn)行足趾伸屈運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸，每個動作保持10秒，再放松，每組10次，每天3~4次。2.股四頭肌等長收縮鍛煉仰臥位，下肢伸直不離床，股四頭肌主動收縮向近端牽拉髕骨，緩慢運(yùn)動，每次持續(xù)5～10秒，然后休息5分鐘，每天90次左右。股四頭肌鍛煉目的下肢傷病或者手術(shù)之后，股四頭肌是萎縮最明顯最快的。是因?yàn)楣伤念^肌平時的任務(wù)太重，經(jīng)常需要支撐體重才能完成本職工作，所以一旦突然停止下來，沒有這么大的應(yīng)力刺激了，就會萎縮得特別明顯。因此，能夠盡早地對股四頭肌進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，就是恢復(fù)功能和防止廢用性肌萎縮等并發(fā)癥發(fā)生必須要做的了。股頭四肌等長收縮所謂等長收縮，指的就是肌肉在收縮時，肌肉的長度不變，不會產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運(yùn)動，只是肌肉內(nèi)部張力增加。因?yàn)橹w和關(guān)節(jié)不用動，所以又叫做靜力性收縮。是最常用的傷病和手術(shù)后早期的肌力練習(xí)，可以保持肌肉的張力，維持或者是增強(qiáng)肌肉的力量。非負(fù)重直腿抬高等長收縮訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬起整個下肢大約15cm,保持5秒鐘，再保持同樣姿勢，緩慢直腿放下負(fù)重直腿抬高等長收縮訓(xùn)練一般使用2kg的沙袋開始，將沙袋固定在踝關(guān)節(jié)進(jìn)行等長收縮訓(xùn)練股四頭肌等張收縮所謂等張收縮，能對抗一定的負(fù)荷，做關(guān)節(jié)的活動鍛煉，同時也可做鍛煉肌肉收縮，因伴有大幅度大關(guān)節(jié)運(yùn)動，又稱動力運(yùn)動。床上股四頭肌等張收縮訓(xùn)練仰臥床上，雙膝并攏屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝與健側(cè)持平，快速伸直膝關(guān)節(jié)5s，并緩慢放下床邊股四頭肌等張收縮訓(xùn)練坐在床邊，雙小腿自然垂下，雙手扶雙側(cè)大腿，雙小腿交替快速伸直，緩慢落下。交叉效應(yīng)是一種神經(jīng)生理概念，指的是一側(cè)肢體用力可以導(dǎo)致對側(cè)肢體正在收縮的肌肉力量增加?？梢宰屖中g(shù)這一側(cè)腿的肌力增加30%。功能鍛煉(術(shù)后4～10天)主要是加強(qiáng)肌肉的收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動。1.直腿抬高運(yùn)動仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20厘米，在空中停頓2～3秒，以后停頓時間逐步增加，每天90次左右。2.屈髓屈膝運(yùn)動仰臥位，陪護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖、屈膝運(yùn)動，但屈髖角度不宜大，應(yīng)小于45度，每天30次左右。

3.下地活動術(shù)后三天，可借助助行器下地活動。患者移至床邊，健肢先著地，患肢后觸地，拄雙拐、利用健肢和助行器支撐力站立，開始訓(xùn)練站立2分鐘即可，以防止體位性低血壓，以后逐漸增加。行走時必須有陪護(hù)人員保護(hù)，以免發(fā)生意外，時間根據(jù)患者體力，一般每次不超過15分鐘。

功能鍛煉(術(shù)后11天～1月)

此時，患者疼痛已經(jīng)減輕或消失，假體周圍的肌肉和韌帶開始修復(fù)，以離床訓(xùn)練為主。11天～1月功能鍛煉臥位髖部外展仰臥位，下肢伸直外展，每天120次左右。臥位髖部屈曲屈膝，由臀部滑向足跟，注意屈髖小于70度，同時膝關(guān)節(jié)向上。伸髖收緊臀部，略微抬高臀保持5秒鐘。功能鍛煉(術(shù)后2個月后)進(jìn)行抗阻力練習(xí)。可將橡皮帶置于小腿下段完成各種動作。小貼士：康復(fù)鍛煉中的注意事項(xiàng)避免重體力勞動及劇烈的體育活動。一定要做到“四不”，即：不用力屈患髖下蹲、不要盤腿、不坐矮板凳、不蹺二郎腿。上樓時健肢先上，患肢后上，下樓時患肢先下，健肢后下。術(shù)后日常生活防止髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后防髖關(guān)節(jié)脫位的注意事項(xiàng)1.不可屈髖關(guān)節(jié)超過90°；2.不可交叉雙腿，不可扭曲髖關(guān)節(jié)或身體；3.不可單靠患腳來承受全身重量；4.不可提取重物。5.術(shù)后使用便盆時，切忌屈髖，應(yīng)將骨盆整個托起，以防脫位。平臥位側(cè)臥位半臥位坐位行走

翻身時一手托臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊上枕頭，禁內(nèi)收內(nèi)旋。平臥位——側(cè)臥位臥位——坐位雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患肢移至小腿能自然垂于床邊。移動健側(cè)，坐在床旁，注意盡量保持患肢伸直。坐位——站位訓(xùn)練（拄拐，拄助行器）患肢不負(fù)重：患者移至床邊，健腿著地，患腿在前觸地，上肢拄雙拐，利用健腿和雙拐的支撐力挺髖站立。首先伸直患肢（手術(shù)側(cè)肢體），用雙上肢在座椅扶手上支撐軀體起立或者坐下保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部，坐時身體向后靠腿向前伸。站位——行走站位到行走訓(xùn)練（拄拐平地行走患肢逐漸少量負(fù)重）：拄拐，健腿先向前邁進(jìn)，患腿隨后，拐杖隨后或同時，患腿由不負(fù)重到部分負(fù)重。上下臺階上下樓梯，不僅需要力量而且需要調(diào)節(jié)能力，開始時必須使用扶手，每次只能上下一級樓梯。上樓梯時，先用健肢，下樓梯時，先用手術(shù)的下肢。記住“上用健肢，下用患肢”。開始時應(yīng)有家人陪伴在旁邊，直到您的力量和活動度已經(jīng)基本恢復(fù)。體位指導(dǎo)NOYES不要交叉雙腿，雙膝應(yīng)分開15厘米。NOYES轉(zhuǎn)身時因先轉(zhuǎn)角后轉(zhuǎn)身NOYES不能彎腰撿東西總結(jié)隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，術(shù)后康復(fù)鍛煉日益受到廣泛的重視，再精細(xì)的手術(shù)只有結(jié)合完美的康復(fù)鍛煉，才能獲得理想的效果。因?yàn)椋_的康復(fù)鍛煉可促使病人恢復(fù)體力、增強(qiáng)肌力、增大關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)日常生活動作的協(xié)調(diào)性，并可有效地減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)是下肢的主要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能都是人體關(guān)節(jié)中最復(fù)雜的1、股骨2、脛骨3、半月板4、前后十字韌帶概念1、人工膝關(guān)節(jié)置換是在近代人工髖關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于病人后逐漸發(fā)展起來的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)。全世界平均每年進(jìn)行50萬例全膝關(guān)節(jié)置換。1、人工膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。1、其中單純置換一側(cè)股骨髁和脛骨平臺的人工關(guān)節(jié)置換稱為單髁置換。目前應(yīng)用最普遍術(shù)后遠(yuǎn)期效果最好的是全膝關(guān)節(jié)表面置換，即置換全部的股骨、脛骨關(guān)節(jié)面或髕骨。原則1、個別對待2、全面訓(xùn)練3、循序漸進(jìn)原則全膝置換術(shù)目的緩解膝關(guān)節(jié)疼痛糾正膝關(guān)節(jié)畸形改善膝關(guān)節(jié)功能全膝置換術(shù)適應(yīng)癥退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎大面積骨軟骨壞死，常規(guī)治療失敗者感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞涉及關(guān)節(jié)面的腫瘤影響關(guān)節(jié)功能全膝置換術(shù)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變手術(shù)耐受性差無痛并長期功能位融合的病例其他病理情況存在具體的方法1、手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行踝泵運(yùn)動。方法是：平臥，伸直雙下肢，向上勾腳背，并且用力繃緊小腿，堅(jiān)持6″，同時旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，隨心的進(jìn)行腳趾的運(yùn)動2、術(shù)后一天主動訓(xùn)練股四頭肌等長舒縮練習(xí)，每隔1小時10下，每個動作持續(xù)10秒。做法：足的上勾和下踩的動作健膝屈曲，患肢充分伸直做壓床動作3.術(shù)后2-3天，可指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。每次5-10下，每天2-3次。時間要根據(jù)病人疼痛耐受的情況定。4、術(shù)后3-4天，遵醫(yī)囑進(jìn)行患膝的被動功能鍛煉。一般使用CPM，每天一次，每次20分鐘5、手術(shù)后4-7天，進(jìn)行主動地屈伸膝練習(xí)。每次5～10下，每天2-3次。做法是：抱大腿上提，呈屈膝活動，然后慢慢伸直患肢。6、術(shù)后4-5天，在床上練習(xí)的同時，遵醫(yī)囑可指導(dǎo)病人在床邊練習(xí)坐。同時進(jìn)行患肢的主動功能鍛煉。如健側(cè)足與小腿壓于患側(cè)足踝上，做向下悠壓的動作。健側(cè)足勾于患側(cè)足跟部，協(xié)助患側(cè)小腿做上舉的動作7.在病人情況允許下，術(shù)后5-7天遵醫(yī)囑進(jìn)行行走練習(xí)。8.手術(shù)后8-14天，扶欄桿做下蹲練習(xí)堅(jiān)持5～7秒，每天練習(xí)3～4組，每組20次，逐漸增加下蹲角度關(guān)節(jié)功能鍛煉機(jī)（CPM）

continouspassivemotion應(yīng)用于下肢手術(shù)后及下肢的康復(fù)活動，目的是使髖、膝、踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生同步的連續(xù)活動，模擬人體大腿肌肉帶動骨骼的方式作用于膝關(guān)節(jié)，從而防止關(guān)機(jī)內(nèi)外粘連、僵硬。另外還可減輕腫痛，預(yù)防深靜脈血栓。CPM機(jī)應(yīng)用指征1、下至關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折的內(nèi)固定術(shù)后2、下肢關(guān)節(jié)松解術(shù)或滑膜切除術(shù)后3、下肢肌腱損傷康復(fù)和肌腱重建術(shù)后4、下肢持續(xù)牽引日久關(guān)節(jié)活動受限者另外，腦血管意外后遺癥及截癱康復(fù)期CPM機(jī)使用方法1、術(shù)后24-48h內(nèi)使用（但可根據(jù)創(chuàng)傷程度、出血可能性延緩1-2天），應(yīng)用7-14天左右2、活動范圍和速度設(shè)置在病人能