脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓

脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓精選ppt患者男性，67歲，體重69kg，身高168cm。因“腰椎椎管狹窄癥〞擬行“椎管切開減壓，L3-L5切開復位植骨融合內固定術〞。術前訪視：既往高血壓病史12年，平素未正規(guī)治療，入院前5月開始口服卡托普利，術前血壓控制尚可132-165/75-89mmHg。輔助檢查無特殊。8:30入室，開放靜脈通道一組，生命體征平穩(wěn)，BP137/82mmHg，HR85次/分，SPO2

97%。8:40局部麻醉下行右頸內靜脈置管8:55開始麻醉誘導，誘導用藥：咪唑3mg，舒芬20ug，順阿12mg，丙泊酚80mg。3min后順利插入氣管插管〔ID7.5mm加強導管〕。插管后患者生命體征平穩(wěn)，BP114/72mmHg，HR73次/分，SPO2

100%。隨即1%丙泊酚25ml/h+0.002%瑞芬10ml/h泵注維持麻醉。9:07患者改變體位為俯臥位，隨即BP下降至88/59mmHg，HR81次/分，SPO2100%。給予麻黃堿6mg靜脈注射，BP上升至96/60mmHg。2分鐘后再次下降至77/43mmHg，給予多巴胺2mg靜脈注射，10分鐘內反復3次，血壓依然呈下降趨勢，降低麻醉深度〔1%丙泊15ml/h+0.002%瑞芬5ml/h泵注維持麻醉〕。脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓精選ppt9:20液體入量900ml〔晶體500ml，膠體400ml〕，考慮患者因術前禁飲禁食容量缺乏，開放第二組外周靜脈，快速補液，同時給予甲強龍40mg靜脈注射和0.004%去甲腎泵注，初始計量4ml/h，無法維持血壓，逐漸加量至12ml/h，收縮壓最高至82mmHg，去甲腎減量，血壓便呈下降趨勢。9:35患者平臥位觀察30分鐘后，血壓上升不明顯，維持在75-80/42-49mmHg之間。請示上級醫(yī)生，并與手術醫(yī)生溝通后，暫停手術。10：15帶管帶藥入ICU復蘇。該患者在ICU復蘇后，生命體征平穩(wěn)，BP113-128/77-84mmHg，HR76-88次/分，SPO298%。次日返回病房，調整降壓藥，硝苯地平緩釋片10mg口服，2次/日。動態(tài)監(jiān)測血壓128-153/70-88mmHg之間。

脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓精選ppt一周后患者再次入手術室，擬行“椎管切開減壓，L3-L5切開復位植骨融合內固定術〞。入室生命體征BP121/70mmHg，HR84次/分，SPO298%。局麻行左橈動脈穿刺，右頸內靜脈穿刺置管，行有創(chuàng)動脈壓及CVP監(jiān)測。麻醉誘導〔咪唑2mg，舒芬25ug，順阿12mg，丙泊酚80mg〕后，生命體征平穩(wěn).改變體位后BP〔有創(chuàng)〕104/69mmHg，HR64次/分，SPO2100%，CVP7cmH2O。術中丙泊酚+瑞芬泵注，間斷順阿靜推，手術過程1.5小時，術中平穩(wěn)。術畢清理呼吸道，10分鐘后患者蘇醒，呼之睜眼，TV380ml，F14次/分，耐管。脫氧5分鐘后SPO296%，肌力Ⅱ-Ⅲ級，拔除氣管導管?；颊呱w征平穩(wěn)，入復蘇室。重要時間節(jié)點梳理精選ppt8:559:079:2010：15時間節(jié)點改變體位開放有創(chuàng)監(jiān)測，補液甲強龍40mg靜脈注射0.004%去甲腎泵注帶管帶藥入ICU麻醉誘導關于病例的幾個疑問精選ppt123患者第一次手術時發(fā)生低血壓后是否可以繼續(xù)手術？如繼續(xù)，術中關注點是什么？第一次手術術前準備，麻醉后處理是否妥當？頑固性低血壓原因是什么？如何處理？患者54歲，行腹腔鏡廣泛全子宮的病例，合并高血壓，自訴院外服用硝苯地平緩釋片血壓控制很好，血壓在120-130mmHg之間，住院后血壓就波動很大，在120-180mmHg之間，2次心內科會診調整血壓，最后術前改用硝苯地平緩釋片+吲哚帕胺+倍他洛克控制血壓，仍然不理想，而且尿多低鉀，入室誘導前查了血氣鉀2.6mmol/L，術中用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，術中維持用丙泊酚+瑞芬+七氟烷，手術歷時5小時，術中出血約500，補液1500，尿量300，糾正血鉀到3.6mmol/L，幾乎沒用血管活性藥，快結束的時候血壓開始降低，去甲腎上腺素一直調到0.2ug/kg/min才維持在90-100mmHg之間，手術結束后帶去甲腎上腺素送PACU，在PACU開始頑固性低血壓，收縮壓最低在50mmHg，去甲腎上腺素泵注到到0.3ug/kg/min，血色素下降，引流量增多，在PACU觀察了一段時間，輸了400ml紅細胞懸液，400的血漿，1000的液體血壓開始好轉，后來拔管回病房，術后隨訪無特殊?；貞浽摬±孩倏紤]到術前方式一定要關注降壓藥種類，假設加用了利尿劑一定監(jiān)測電解質，術中再糾正時就很被動，而且術前一定補充足血容量，術中注意適當增加輸液量，這種病人在術中很容易出現頑固性的低血壓或者惡性心律失常。②患者從術前一天晚10點開始禁食，12點禁水，到次日手術結束約3點，共補液1500ml，按患者體重粗略計算，每小時補液量缺乏，另患者尿液根本是導尿后引出來的陳尿，手術中產生的尿液偏少；從結局看，未加大補液量前患者血壓對去甲反響差，去甲走的量很大，且對其他血管活性藥物維持時間短，患者在恢復室補液后血壓明顯好轉。這例婦科病人，未使用SVV或者CO等高級血流動力學監(jiān)測，憑經驗或者補液實驗猜測頑固性低血壓與血容量缺乏有關。精選ppt術中低血壓的影響因素精選pptContentsContentsContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.術前準備手術情況

麻醉方式和方法

術中處理

病人基礎情況術中低血壓應用ACEI類藥物麻醉期間有頑固性低血壓的可能，相關報道不少，是否停藥有爭議，麻醉誘導和較大幅度體位改變時要加倍小心。處理也有欠缺，麻黃素和多巴胺無效時可以給間羥胺、去氧腎上腺素或甲氧胺之類相對強烈的縮血管藥，應該給一個負荷量，使血壓升高到平安范圍再持續(xù)泵注，必要時追加劑量。如果應用后血壓提升幅度缺乏且伴心率降低趨勢，可以用小劑量阿托品。用去甲腎上腺素也同樣要注意。注意麻醉前、中擴容，排除過敏，盡快糾正血壓防止心腦供血缺乏。另外，麻醉誘導后約8分鐘接丙泊酚泵注銜接，而不是誘導插管完了就接泵。丙泊酚麻醉推薦方法就這樣要求。升壓藥干預要及早，不建議用多巴胺，因其半衰期太短且增加心肌氧耗。老年患者注意合并癥；手術比較大，時間較長，麻醉后需要變?yōu)楦┡P位〔手術體位〕，術中出血量大，術前備血情況，以及術中是否有條件使用自體血回收裝置；合并高血壓，術中血壓波動比常人增大，麻醉風險增加，關于ACEI，建議術前1天停用，改為其他降壓藥物；此病人應該在局麻下行動靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，在誘導時候動態(tài)監(jiān)測血壓變化；而深靜脈置管，誘導時候直接深靜脈給藥，加快藥物起效時間，另外緊急時，直接深靜脈給與心血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時監(jiān)測CVP。這個病人麻醉成功改變體位后，出現血壓持續(xù)不升狀況，我認為有以下幾個原因：①長期高血壓病人，心血管系統(tǒng)順應性下降，大劑量全麻藥物的進入，使心血管系統(tǒng)受到嚴重抑制，導致病人血壓一時低下。②這個病人術前，是否存在血容量缺乏情況。③術前降壓藥的作用。椎管手術多是中老年病人，其特點是根底病多，麻醉前訪視需注重全面了解患者情況，切忌被病人一般情況尚好所迷惑。這讓我想起許多年前兩例老年高血壓患者因前列腺肥大行前列腺電切術，麻醉選擇行低位硬膜外，首次試驗劑量后就導致病人頑固性低血壓而進行搶救，在ICU呆了數天才脫險。最后的結論也是與術前降壓藥使用不當有關。

精選ppt患者術前準備欠佳，血壓高而未進行系統(tǒng)的內科治療，心血管功能不穩(wěn)定導致麻醉后血流動力學變化較大。麻醉誘導期患者血流動力學較平穩(wěn)，在術中改變體位后血壓下降且對升壓藥不敏感，個人考慮原因：①由于患者術前應用卡托普利，術前禁食時間較長導致血容量缺乏，尤其是全身麻醉后交感神經抑制，幾個方面作用導致嚴重的低血壓。②改變體位后導致血流動力學波動，加重了低血壓。在做泌尿外科手術〔如經皮腎鏡碎石〕有很多患者在改變體位后〔由截石位改為俯臥位〕出現明顯的低血壓，尤其是術前有高血壓、容量缺乏以及老年患者。對于這類患者出現的嚴重低血壓，處理除用升壓藥外還應積極的進行容量治療。這位患者第一次手術暫停是正確的，暫停手術重新評估及治療患者，才有第二次手術的平安順利完成。假設僅從藥物解釋，卡托是血管緊張素轉換酶抑制，長期用可能有血管張力調節(jié)功能的問題，在與鎮(zhèn)靜麻醉等中樞抑制藥合用時，可能加劇對血管平滑肌收縮功能的抑制，特別敏感個體或許表現為頑固性低血壓，但一般不會太低，如此例可能也與體位相關。改用硝苯，血管緊張素正常水平了，麻藥就不會再協同作用致血壓極低了。此提示，不僅利血平，卡托一類也應警惕與全麻藥的協同效應。估計如做個椎管麻下的手術，可能就不會如此嚴重了。如以血管張力低血管床容量相對缺乏定性，膠體預擴容量是防范之首選，先把過大的水池裝滿，麻藥引起的影響就小很多，而縮血管藥的效果卻不好，只好去甲上了。精選ppt?黃紹強教授：首先，這個全麻后循環(huán)不穩(wěn)定的病例，分析其持續(xù)性低血壓的原因，可能從幾方面來考慮：1、老年患者，高血壓多年，不規(guī)那么治療，這本身就決定了其全麻術中容易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定，尤其是體位大幅度變化時。并且他第一次手術前一直是服用ACEI類降壓藥，不過手術當日是否服用未提及。關于ACEI類降壓藥以及血管緊張素II受體拮抗劑〔ARB〕術前是否應該停藥一直都有爭議，自2021年以來，已經有至少三份指南對圍手術期該類藥物的調整予以了相應的建議和意見。2021年歐洲心臟協會/歐洲麻醉學會〔ESC/ESA〕的指南認為：〔1〕合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，接受非心臟手術時，可考慮繼續(xù)服用ACEIs/ARBs藥物，但應加強監(jiān)測；〔2〕合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，手術前至少1周應該已開始服用ACEIs/ARBs藥物；〔3〕高血壓患者在接受非心臟手術前，可考慮暫停ACEIs/ARBs藥物。而2021年美國心臟病學會/美國心臟協會〔ACC/AHA〕指南認為：圍手術期繼續(xù)服用ACEIs/ARBs是合理的；假設術前暫停ACEIs/ARBs，術后盡早恢復上述藥物。而2021加拿大心血管學會〔CCS〕非心臟手術患者圍術期心臟風險評估和管理指南推薦，長期服用ACEIs/ARBs的患者，接受非心臟手術前24小時暫停服用上述藥物。在今年1月份的Anesthesiology雜志上發(fā)表了一項國際多中心前瞻性隊列研究〔VISION〕，研究者分析了2007至2021年間14687例年齡≥45歲、接受非心臟住院手術的患者臨床資料，結果顯示，術前24h暫停服用ACEI或ARB類藥物者的術中低血壓風險低于未停藥者〔aRR=0.80;95%CI0.72-0.93〕，術后30天內心血管事件發(fā)生風險也降低。綜合這些觀點，權威專家建議高血壓病患者在接受非心臟手術前24h暫停ACEIs/ARBs藥物，或至少在手術日當天不服用上述藥物，這可能使該類患者圍術期管理〔尤其是血壓管理〕更為平穩(wěn)。所以說本例患者持續(xù)低血壓的原因可能與術前未停用ACEI類藥物有關。2、另外也需要考慮術前禁飲禁食等原因是否引起循環(huán)血容量缺乏，在沒有其他血流動力學監(jiān)測措施的情況下，應該通過快速補液并動態(tài)觀察中心靜脈壓的變化來評估其容量狀況，從而指導補液以及血管活性藥物的使用。3、還需要排除過敏性休克、酸堿失衡和電解質紊亂等情況。嚴重酸中毒時心血管系統(tǒng)對升壓藥的反響也是非常差的，因此需要及時進行血氣和電解質檢查，發(fā)現異常及時糾正。其次，本例中麻醉處理有待改進的地方，除了前面已經說的三方面外，還有一個就是升壓藥的使用，在麻黃堿無效的情況下，單次注射多巴胺，其實并不是適宜的選擇，多巴胺在目前越來越不被推薦用于低血壓的處理。麻黃堿無效時應該迅速換為去氧腎上腺素、乃至去甲腎上腺素。本例后來用0.004%去甲腎上腺素最高輸注速率12ml/h，其實這個劑量并不是非常高，需要時可以再翻一倍甚至2倍，直至血壓穩(wěn)定。最后，對于這樣的病人發(fā)生低血壓后是否繼續(xù)手術的問題，原那么上我傾向于更積極一點，畢竟已經實施了麻醉，但前提是仔細排除了其他心源性疾病。術中處理按前面的分析，有異常及時糾正，并更積極地應用去甲腎上腺素。精選ppt一、高血壓患者權衡是否需要延遲手術依據美國心臟病學學會/美國心臟協會〔ACC/AHA〕在2007年發(fā)表的指南中指出，輕～中度高血壓〔<180/110mmHg〕可以進行手術，因為它不增加圍術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險，但建議重度高血壓〔≥180/110mmHg〕應延遲擇期手術，爭取時間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，那么血壓上下不應成為立即麻醉手術的障礙。由于嚴重高血壓患者的研究數量少，尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。當前推遲手術只有兩點理由:①推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；②高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。二、術前補液術前補液遵循421原那么，即第一個10kg4ml/kg/h；第二個10kg2ml/kg/h；20kg以上1ml/kg/h。簡化為〔體重kg+40〕ml/h。術前患者體液喪失還包括，失血、嘔吐、利尿和腹瀉引起的失水。如有此類特殊情況，術前補液量應相應增加。三、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1.

利尿藥

是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質的反響性，增加術中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術相關的體液缺失。因此，目前主張術前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。2.

β受體阻滯劑

是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發(fā)生率、非心臟手術心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術前血壓控制。術前要防止突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經腸道外給藥。3.

鈣通道阻滯劑

可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨。4.

血管緊張素轉化酶抑制劑〔ACEI〕和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑〔ARB〕

這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉歸方面具有獨特效果。高血壓患者術中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術相關的體液缺失，增加術中發(fā)生低血壓的風險。ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復后再服用。5.

交感神經抑制劑

可樂定是中樞性抗高血壓藥，假設術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術中麻醉藥藥量，因此，術前不必停用。6.

其他

利血平主要通過消耗外周交感神經末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術中出現低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。直接作用的擬交感神經藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經藥物如麻黃素和多巴胺那么升壓效應往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉平安。精選ppt腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)是血壓和水電解質平衡的重要調節(jié)系統(tǒng)，其中血管緊張素Ⅱ(AⅡ)是體內較強的縮血管物質。ACEI是通過抑制AⅡ的形成來治療高血壓的。文獻［1］報道，長期應用ACEI的病人麻醉期間易發(fā)生低血壓和心運過緩［1］。在正常生理條件下，交感神經系統(tǒng)(SNS)對血壓的維持起主要作用［2］。而在麻醉期間，SNS的功能完整性遭到破壞，RAS對血壓的維持起重要作用。有實驗［3］研究發(fā)現，在硬膜外麻醉前低血容量時，血漿中去甲腎上腺素(NA)和腎素活性(PRA)增加，而在硬膜外麻醉期間低血容量時只有PRA增加，這說明在硬膜外麻醉期間RAS對血壓維持起更為重要的作用。長期應用ACEI病人硬膜外醉時，SNS和RAS都不能有效地發(fā)揮維持血壓的作用，低血壓發(fā)生率增加。本文結果也說明，長期應用ACEI的病人硬膜外麻醉時容易發(fā)生低血壓。控制低血壓時，血漿PRA增高，并且認為是反跳性的高血壓和心動過速的重要原因［4、5］。ACEI抑制了RAS，并可改變血流分配，增加迷走神經張力［6］。長期應用ACEI的病人硬膜外麻醉期間低血壓時，心率并不增快。參考文獻1SelbyDG,etal.ACEinhibitors(letter).AnaesthIntensiveCare,1989，17∶1102PaulHB,etal.Supportofarterialbloodpressurebymajorpressorsysteminconsciousdogs.AmJPhysiol,1988,247∶H4833StanekB,etal.Plasmaconcentrationsofnoradrenalineandadrenalineandplasmareninactivityduringextraduralblockadeindogs.BrJAnesth,1980,52∶3054PaulHB,etal.Supportofarterialbloodpressurebymajorpressorsysteminconsciousdogs.AmJPhysiol,1988,247∶H4835曾邦雄，胡旭東.可樂定對硝普鈉控制性降壓期間血漿激素水平的影響.中華麻醉學雜志，1995，15(10)∶4506ColsonP,etal.Hemodynamiceffectsofanesthesiainpatientschronicallytreatedwithangiotensin-convertingenzymeinhibitors.AnesthAnalg,1992，74∶805精選pptClicktoedittitlestyle精選pptTextTextTextTextText4.Descriptionofthebusiness5.Descriptionofthebusiness1.Descriptionofthebusiness2.Descriptionofthebusiness3.DescriptionofthebusinessThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Clicktoedittitlestyle精選pptTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsTextinhereTextinhereTitleinhereClicktoedittitlestyle精選pptAddyourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereAddyourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereYourtextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.Clicktoedittitlestyle精選pptTitleinhereTitleinhereTitleinhereTitlein