神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)學臨床工作中，不可能對患者的神經(jīng)系統(tǒng)各項功能都進行全面、詳盡的檢査，實際上也沒有必要，這些特殊專業(yè)的檢査只在對患者某種神經(jīng)系統(tǒng)疾病有疑問時，按照必須和可能有選擇地進行。但是無論患者患有神經(jīng)系統(tǒng)哪個部位的和何種性質(zhì)的疾病，都應(yīng)對患者中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)有一個全面的了解，這種“常規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)檢査”是神經(jīng)科臨床所必須的；掌握正確的檢査方法是神經(jīng)科醫(yī)師的基本功；熟練掌握、解釋和鑒別各種神經(jīng)體征的解剖定位和臨床意義是靠臨床實踐的積累和不斷提高方能達到的。第一節(jié) 常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和診斷原則一、腦神經(jīng)檢査（一）嗅神經(jīng)1.方法（1）所用散發(fā)氣味的物體不能有刺激性。（2）雙側(cè)交替檢査，檢査一側(cè)時，另一側(cè)彝孔必須堵塞。（3）患者應(yīng)閉目，不能看到所用檢査物體。（4）丁香是最理想的檢査藥物，因其香味保持持久。（5）床邊檢査時可使用香皂、牙膏或香水等代替。2.正常反應(yīng)兩側(cè)皆能聞到氣味。3.異常反應(yīng)（1）單側(cè)嗅覺喪失更有意義，nJ能是由于器質(zhì)性腦病變侵及嗅球或嗅束，也可能是鼻局部病變所造成，如彝中隔偏曲或鼻道堵塞，（2）兩側(cè)嗅覺喪失常為鼻炎所致，也可因篩板病損所致。（二）視神經(jīng)1.視力（visualacuity）（1）方法①兩眼分別測試。②屈光不正應(yīng)用眼鏡矯正。③未經(jīng)視力矯正的患者，視力低于10（20/20）時，應(yīng)加做微孔視力測試，若經(jīng)微孔視力得到改善，則說明視力低下是屈光不正所致。④遠視力表檢査，能行動的患者可用此檢查（1m距離）或斯內(nèi)倫視力表（Snellenchart）檢査（3m或6m距離）。⑤近視力表檢査：神經(jīng)科患者多不能行動，癱瘓患者宜用耶格近視力表檢査（0,36m距離）（常用Jaeger讀數(shù)）。（2）正常反應(yīng)①多數(shù)正常年輕人視力，正常人國際視力表為1.0（lm距離）或斯內(nèi)倫視力表為20/20［是以?對數(shù)字（20/20）表示的視敏銳度，在6m（20英尺）距離，正常人在6m（20英尺）能看到的字體，其分子代表患者和視力表間的距離，分母代表正常眼能讀到的文字行列的距離，例如20/40代表患者在6m（20英尺）能讀到文字行列，而正常人從2倍遠的距離就能單獨讀到。②左右眼分別測定，右眼（oculusdexter，OD），左眼（oculussinister,OS）。（3）異常反應(yīng)①0.8（20/30）-2：患者在0.8（20/30）行錯漏2個字體。②0.3（20/200）：法定的眼盲，患者在6m（20英尺）才能讀出正常人60m（200英尺）就能讀出的字體。③數(shù)指（CF）:若患者不能讀出最上行的字體，讓患者辨認手指的指數(shù)，記錄最大距離能辨認指數(shù)的距離。④手動（HM）：若患者不能數(shù)指數(shù)，讓患者辨別手動的方向。⑤光感（LP）:若患者不能辨認手動，讓患者識別光感。⑥無光感（NPL）:無光感。2.視野（visualfield）（1）方法①對質(zhì)法：神經(jīng)科常規(guī)應(yīng)用對質(zhì)法檢査視野，是以檢査者（醫(yī)生）自己正常的視野為對照物，對比檢査患者的視野正常與否。②兩眼分別檢査。③擺動手指同時檢査雙眼。④檢査者和患者的距離（眼間距）約lm。單眼測試時，讓患者直視檢査者的眼（左與右相對）；雙眼測試時，讓患者直視檢查者的彝梁。檢查物可以是擺動的手指（1或2個手指）或白色的大頭針頭。檢査物置于患者眼和檢査者眼的中間等距位，自視野外向內(nèi)移動，至患者報告看到為止。⑤中心視野（垂直子午線左右各20°的范圍內(nèi)）：為測中心視野視力需應(yīng)用紅色的大頭針或其他紅色點狀物，方法同上，要患者報告識別出紅色檢査物的初始點。紅色大頭針也被用于測定盲點。中心視野視力比周圍視野的更精細，而黃斑處視錐細胞（conecells）的數(shù)量遠遠高于視桿細胞（rodcells），視錐細胞是顏色視覺的主要組織結(jié)構(gòu)。（2）正常反應(yīng)：單眼視野為顳外側(cè)約100°，鼻內(nèi)側(cè)60°,上側(cè)60'，下側(cè)75，生理盲點位于視固定點顳側(cè)15°，水平子午線略下。（3）異常反應(yīng)：見相關(guān)章節(jié)。3.眼底檢查方法：（1）需在光線暗的情況下檢査。（2）檢査時要求患者凝視遠方的目標。（3）檢査患者的右眼時，檢査者應(yīng)右手持檢眼鏡（眼底鏡〉，從患者右側(cè)，用右眼觀察（右右右右），檢査患者左眼時同樣操作，但應(yīng)采用（左左左左）側(cè)。（4）檢査視盤以及周圍的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜血管。（5）要求患者注視檢眼鏡的亮光，可檢査黃斑及其周圍。4.瞳孔對光反應(yīng)光線從眼進入刺激視網(wǎng)膜光線感受器，神經(jīng)沖動沿視神經(jīng)到達中腦的頂蓋前區(qū)造成瞳孔縮小，傳出通路是動眼神經(jīng)的內(nèi)臟運動和睫狀短神經(jīng)成分。檢査內(nèi)容和方法如下：（1）觀察瞳孔的大?。ㄖ睆揭詍m表示）。（2）觀察瞳孔的形狀和位置及是否對稱。（3）需在光線暗處檢査，要求患者向遠處注視，用亮光束（一般用手電筒，光線不要過于彌散，以免影響對側(cè)瞳孔）從側(cè)方照射一側(cè)眼的瞳孔，隨后檢査另一側(cè)瞳孔。觀察直接光反應(yīng)（同側(cè)眼）和間接光反應(yīng)（對側(cè)眼）。（4）檢査調(diào)節(jié)反射（accommodationreflex）:要求患者向遠處注視時，再突然注視患者的彝尖。如患者執(zhí)行困難，可要求患者伸展自己的前臂，注視手指尖，跟隨手指尖回收指到自己的鼻尖。正常反射是瞳孔縮小和雙眼球會聚。（三）動眼、滑車和展神經(jīng)檢査內(nèi)容和方法：（1）檢査者和患者之間相隔1m左右，觀察。（2）上瞼下垂：患者向前直視時，觀察眼瞼有無下垂，若眼瞼遮蓋部分或全部瞳孔時可定為上瞼下垂。（3）眼球運動：要求患者向左、右側(cè)注視和上、下注視，按“H”形順序。（4）跟蹤眼動（pursuit）：要求患者頭向前方不動，用眼跟蹤檢査者的手指或者筆做上、下和左、右運動，于每個凝視方向觀察眼球活動是否受限及程度，于每個凝視方向的終點觀察有無眼震。（5）掃視運動（saccadicmovement）:要求患者做快速的水平和垂直方向的眼運動。（6）視動性眼球震顫（optokineticnystagmus）:要求患者凝視視動鼓的黑白相間的條紋,視動鼓做水平或垂直轉(zhuǎn)動觀察眼球震顫。（四）三叉神經(jīng)（V-trigeminalnerve）三叉神經(jīng)（第5腦神經(jīng)）包括三支感覺神經(jīng)成分（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頷神經(jīng)）和一支運動神經(jīng)成分（下頜神經(jīng)）。感覺和運動功能檢査的內(nèi)容和方法：1.觸覺（touchsensation）（1）一般將棉簽頭部捻成細束用于檢査觸覺。（2）分別監(jiān)測額區(qū)、面頰區(qū)和下頡區(qū)（眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下領(lǐng)神經(jīng)的分布區(qū)），不要檢査下頜角處，該處由上頸脊神經(jīng)根分布。（3）若患者有感覺主述時，應(yīng)在三支神經(jīng)分布區(qū)和兩側(cè)做對比檢査，從感覺減退處向感覺正常處移動。2.角膜反射（cornealreflex）角膜反射是面部感覺的客觀評價手段。角膜反射的傳人支是三叉神經(jīng)的第一支（眼神經(jīng)），傳出支是面神經(jīng)。檢査方法如下：（1）向患者解釋檢査的目的。（2）避免視覺恐嚇反應(yīng)，要患者向上和對側(cè)注視，檢查者手持棉簽從后外側(cè)碰觸角膜。結(jié)膜感覺不靈敏不用做此檢査。（3）用棉簽頭部捻成細束輕觸角膜，觀察直接瞬目反應(yīng)（同側(cè)眼）和交感性瞬目反應(yīng)（對側(cè)）。（4）同樣操作檢査對側(cè)角膜反射。3.痛覺和溫度覺（painandtemperature）檢査內(nèi)容和方法:（1）向患者解釋檢査的內(nèi)容，并保證所用的刺針是一次性的。（2）痛覺檢査用一次性的刺針，如大頭針、牙簽、折斷的木制棉簽棒的尖端（國外有用折斷木制壓舌板）或一次性注射用針頭等。（3）溫度覺一般用冷卻的音叉檢査，音叉冷卻用自來水沖洗后擦干即可。若欲測熱覺，可換用熱自來水沖洗后擦干。試管內(nèi)放冷熱水的方法操作麻煩，重復(fù)使用更繁瑣。（4）請患者報告有無冷的感覺和程度及兩側(cè)感覺是否相同。（5）三叉神經(jīng)周圍三支各自負責面部上部（眼上及前額部）、中部（眼下的頰部和上唇）和下部（下頜）的感覺。三叉神經(jīng)的核性損害其感覺障礙可呈洋蔥皮樣分布。三叉神經(jīng)脊束及核主管痛溫覺，感覺主核主管觸覺。如果兩個核中的其一發(fā)生損害，就可能出現(xiàn)面部的感覺分離。4.運動功能三叉神經(jīng)運動功能是由三叉神經(jīng)第三支的運動支配同側(cè)的咀嚼肌，其中最大的是顳肌和咀嚼肌。（1）方法①請患者反復(fù)做咬牙動作，檢査者用雙手觸摸患者兩側(cè)的咀嚼肌和顳肌。②請患者反復(fù)做張口動作，檢査者用手放于患者的下頜給予一定的阻力，觀察其肌力和下頜有無偏斜。③請患者在張口的情況下，左右側(cè)交替移動下頜對抗檢査者的手。④下頜反射（jawjerkreflex）:請患者半張口和下頜放松，檢査者將示指橫放在下頒中部，用另一手持叩診錘向下叩擊示指。下頜反射的傳人沖動來自三叉神經(jīng)（下頜神經(jīng)）的感覺支，傳出沖動來自下頜神經(jīng)的運動支，（2）正常反應(yīng)①正常張口時，下頜不偏斜。②下頜反射正常時缺如或輕微存在。（3）異常反應(yīng)①張口時，下頜偏向患側(cè)（力弱側(cè)）。②下頜反射亢進：提示三叉神經(jīng)運動核以上錐體束的病損，特別是兩側(cè)病損時。（五）面神經(jīng)（VH-facialnerve）1.味覺常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢査一般省略不做，但有面神經(jīng)麻痹的患者應(yīng)作為常規(guī)檢査。面神經(jīng)支配舌前2/3、硬腭和軟腭的味覺。方法①味覺檢査可用咸（鹽）、甜、酸和苦的溶液。②患者伸舌，檢査者輕輕握住舌尖。③用棉簽蘸某一種味道的溶液，涂抹到一側(cè)的舌前2/3處。④患者在伸舌的情況下，用手指出所用的是“咸、甜、酸、苦”中的哪種。⑤請患者用水漱口后，用其他味道溶液再檢査同側(cè)或?qū)?cè)。2.運動-面部表情肌面神經(jīng)主要功能是支配面部的表情肌，在患者主述病史時就可觀察其功能。（1）方法①觀察眼裂是否增寬，彝唇溝是否變平。②有無不自主運動（如面肌抽搐、口面運動障礙和肌纖維顫搐等）。③請患者將眉毛上提，觀察額紋；緊閉雙眼觀察能否將睫毛掩埋和測定閉目。④觀察兩側(cè)肌力是否對稱；請患者示齒觀察鼻唇溝是否變淺和兩側(cè)是否對稱，請患者鼓腮，測定其肌力和兩側(cè)是否對稱。⑤引患者發(fā)笑，觀察自發(fā)運動時典唇溝是否變淺和自主運動（示齒時）是否致。⑥需回顧角膜反射是否正常，因其傳出支是通過面神經(jīng)（傳人是三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)）。（2）正常反應(yīng)：正常人面部可不對稱，但無面肌無力。（3）異常反應(yīng)①下運動神經(jīng)元病損（包括面神經(jīng)核）造成同側(cè)面部表情肌無力，面上部和下部肌群受累的程度相等。②上運動神經(jīng)元病損（不包括面神經(jīng)核）主要造成對側(cè)下部面部表情肌受累，支配面表情肌上部肌群（額肌和眼眶?。┑拿嫔窠?jīng)核接受極少的同側(cè)半球來的神經(jīng)支配。（六）前庭蝸神經(jīng)（VB-vestibulocochlearnerve）前庭蝸神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺和平衡覺。1.方法（1）遮蔽患者一側(cè)耳，用耳語數(shù)數(shù)字，后請患者重復(fù)，逐漸增音量至患者能聽到為止，并兩側(cè)進行對比。（2）林納試驗（Rinnetest）為檢査聽力宜使用512Hz的音叉。先將振動音叉底部放于患者乳突處檢査骨導(dǎo)，至患者再不能聽到時，將音叉移至耳前測定氣導(dǎo)。（3）韋伯試驗（Webertest）:將音叉低部置于患者前額中間處，同時檢査雙側(cè)骨導(dǎo)，請患者告知是否雙耳皆能聽到，兩側(cè)音量是否相等。（4）前庭功能，一般不做常規(guī)檢査，只于檢査眼球運動時觀察有無眼震顫，主述為前庭功能癥狀的患者應(yīng)按病情進行相應(yīng)的前庭功能檢査。2.正常反應(yīng)（1）林納試驗：雙側(cè)皆氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。（2）韋伯試驗：兩耳聽到的骨導(dǎo)聲相等，患者多反應(yīng)為無大差別。3.異常反應(yīng)（1）林納試驗：傳導(dǎo)性聾表現(xiàn)為：骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)；感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)為：氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。（2）韋伯試驗:單側(cè)耳聾或雙側(cè)耳聾但受累程度不同時，韋伯試驗方能測定出兩側(cè)感知的骨導(dǎo)強弱不同。傳導(dǎo)性聾表現(xiàn)為患耳骨導(dǎo)的音響強和長；感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)為健耳音響強。（七）舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)因其共同支配吞咽、發(fā)聲以及喉音和腭音的發(fā)音（面神經(jīng)負責唇音）。舌咽神經(jīng)還負責舌后1/3的味覺，但多不作為常規(guī)檢查。1.方法（1）讓患者張口連續(xù)發(fā)“啊”聲，觀察軟腭運動，注意觀察軟腭而不是觀察腭垂（懸雍垂）。（2）嘔吐反射（vomitingreflex）:輕觸軟腭，兩側(cè)分別測試。（3）吞咽功能檢査：觀察患者飲水或吞咽食物的功能。（4）聽患者說話是否帶有鼻音。（5）檢査腭、喉和唇音的發(fā)音：請患者發(fā)“咖_ka”音以檢査腭音發(fā)音；發(fā)“溝gou”音檢査喉音；發(fā)“怕_pa”音檢查唇音（面神經(jīng)）。2.正常反應(yīng)（1）軟腭在發(fā)“啊”聲時，或一側(cè)受刺激時，觀察軟腭向上抬舉的程度是否一致。（2）嘔吐反射雙側(cè)性缺失可見于正常人，這時可詢問患者是否感覺到刺激。3.異常反應(yīng)單側(cè)軟腭無力或抬舉不及對側(cè)以及單側(cè)嘔吐反射缺失方可認為有價值的體征。（八）副神經(jīng)（XI-accessorynerve）脊髓副神經(jīng)支配斜方肌和胸鎖乳突肌，只檢査該兩肌群的運動功能，其方法如下：1，觀察肌肉是否對稱和有無肌萎縮。2.讓患者一側(cè)轉(zhuǎn)頭，檢査者給予阻力，觀察和觸摸該側(cè)胸鎖乳突肌；同樣方法檢査對側(cè)。3.讓患者頭頸前屈，檢察者在患者的前額部給予阻力，檢査雙側(cè)胸鎖乳突肌。4.讓患者聳肩，檢査者用手對抗，觀察斜方肌和測定其肌力，并兩側(cè)進行對比。5.讓患者上肢外展，從水平位上舉可用以觀測單側(cè)斜方肌。（九）舌下神經(jīng)檢査舌的運動功能。1.方法（1）觀察舌肌有無萎縮或有無肥大。（2）舌肌難以松弛，故輕度的肌纖維礙顫難以肯定。（3）要求患者伸舌，觀察有無偏斜，隨后做兩側(cè)往返運動，觀察兩側(cè)運動度是否相同。（4）要求患者用舌尖推頂面頰內(nèi)部，檢查者在外部給予阻力，檢查肌力，并兩側(cè)對比。2.正常反應(yīng)伸舌正直和位置居中，輕度舌尖偏斜（數(shù)厘米）無臨床意義。3.異常反應(yīng)舌無力時，伸舌偏向病變側(cè)（肌無力側(cè)）。二、運動功能檢查（一）檢査項目和注意事項1.檢査項目（1）不自主運動。（2）身體的姿態(tài)。（3）肌肉的體積。（4）肌張力。（5）肌力。（6）協(xié)調(diào)運動。（7）深腱反射，2.注意事項（1）患者最好只穿內(nèi)衣，罩以外袍，便于對全身肌肉全面對比檢査，以免遺漏。（2）應(yīng)兩側(cè)對比以及近端和遠端對比檢査。（3）觀察雙側(cè)的對稱性，有無肌萎縮和肌肥大。（4）觀察不自主運動。（二）肌張力檢查1.方法（1）確?；颊咄耆潘?、（2）檢査上肢，患者取坐或臥位均可.檢査下肢時患者最好取仰臥位。（3）向患者解釋檢査的目的，以求得合作。（4）痙攣狀態(tài)（spasticity）是速度依賴性的，所以必須快速地屈曲/伸直膝或肘關(guān)節(jié)或快速地旋前/旋后上肢。痙攣狀態(tài)是錐體束受損的肌張力增高的特征性表現(xiàn)，被形容為折刀狀（claspknife）。（5）強直或僵直是連續(xù)性的肌張力增高，而不是速度依賴性的，主動肌群和被動肌群皆受累，所以檢査時，給予的被動運動應(yīng)慢鈞連續(xù)。（6）輕度強直狀態(tài)的增強：要求患者連續(xù)運動對側(cè)肢體，可視檢査側(cè)的肢體輕度僵直狀態(tài)變得明顯，（7）頸部的強直狀態(tài)可慢速度地曲、伸和旋轉(zhuǎn)患者的頸部。2.正常反應(yīng)正常時對被動運動的阻力很小。3.異常反應(yīng)（1）痙攣狀態(tài)是上運動神經(jīng)元病損的特征性表現(xiàn)。程度可輕可重，輕微時只有痙攣的感覺，嚴重時肢體被動運動不能。在皮質(zhì)和內(nèi)囊病損吋，痙攣性偏癱表現(xiàn)為上肢屈肌和下肢伸肌痙攣地抗地心吸力體位；脊髓病損時，因損害的程度不同可表現(xiàn)為伸直性截癱或屈曲性截癱。痙攣狀態(tài)作為上運動神經(jīng)元綜合征的一部分，還可伴有痙攣（spasm）、陣攣、深腱反射增高和伸性足跖反射出現(xiàn)，如巴賓斯基征（Babinskisign）。（2）強直是錐體外系的特征表現(xiàn)，如帕金森?。≒arkinsondisease）。強直狀態(tài)表現(xiàn)為主動肌和被動肌對被動運動的連續(xù)一致的阻力，被形容為“鉛管”樣肌強直，若伴有震顫時又被形容為“齒輪”樣強直，以腕部表現(xiàn)明顯。強直狀態(tài)多伴有其他錐體外系綜合征的體征，如聯(lián)合運動減少（錐體束病損時增強）、自發(fā)和自主運動的減少、靜止性震顫、姿態(tài)障礙、位置反射喪失和凍僵現(xiàn)象等。（3）張力過低（hypotonia）難以評定，當兩側(cè)或上下肢不對稱時則有臨床意義，張力過低見于下運動神經(jīng)元和小腦病損時。｛三）肌力檢查1.方法（1）肌力檢査先近端，后遠端，并兩側(cè)對比。（2）個別肌肉或肌群的肌力檢查方法和周圍神經(jīng)支配，因篇幅所限在此省略，參考周圍神經(jīng)章節(jié)。2.肌力的分級（MRC）附錄表1常用的肌力分級級別 程 度0級 無肌肉收縮可見1級 有微弱的肌肉收縮可見2級 能運動，但肌力不足以對抗地心吸力3級 能做對抗地心吸力的運動4級 能做對抗地心吸力和附加阻力的運動5級 正常肌力（1）4級可按給予阻力的弱、中、強，再細分分為4-、4、4+，則更能滿足臨床實際的需要。（四）常規(guī)檢查主要是檢査肢體的運動功能，故主要檢査是脊髓頸膨大和腰膨大支配的肌群。三、共濟和協(xié)調(diào)運動檢査任何運動都需要錐體系、錐體外系、感覺和小腦系統(tǒng)共同完成，故小腦系統(tǒng)應(yīng)和其他系統(tǒng)的運動功能同時檢査和考慮。檢查方法如下：1.上肢檢查方法（1）指彝試驗，患者以手指反復(fù)（離開-碰觸）自己的鼻尖。（2〉快復(fù)輪替試驗：患者快速、反復(fù)用示指或其他手指碰擊拇指；以手掌和手背交替反復(fù)快速拍擊尤腿。（3）應(yīng)兩側(cè)分別撿査對比，為排除感覺性共濟失調(diào)應(yīng)進行睜眼和閉眼檢查對比。2.下肢檢查方法應(yīng)兩側(cè)分別檢査以及進行睜眼和閉眼對比檢査（1）跟膝脛試驗：患者仰臥，用一側(cè)足踉置于對側(cè)膝蓋，然后沿脛骨前緣下滑。（2）要求患者以大足趾反復(fù)碰觸檢査者的手指（類似上肢的指鼻試驗）。（3）快復(fù)輪替試驗：要求患者足踉反復(fù)碰擊對側(cè)的膝蓋或要求患者以足反復(fù)快速拍擊地面。3.軀干檢查方法龍貝格征（Rombergsign）:（1）方法：要求患者兩腳并攏站立，先觀察患者睜眼時能否獨自站立及其穩(wěn)定性；然后要求患者閉眼，觀察患者軀干的穩(wěn)定性。（2）臨床意義：患者睜眼和閉眼時站立皆不穩(wěn)，見于小腦性共濟失調(diào)。睜眼站立穩(wěn)定，閉眼不穩(wěn)見于感覺性共濟失調(diào)。臨床實際中，龍貝格征的特異性不高。（3）不能站立的患者，可觀察患者坐位的穩(wěn)定性。四、神經(jīng)反射檢査（一）深鍵反射（deeptendonreflex）1.檢查方法（1）患者必須放松。（2）向患者解釋操作方法，以求得合作。（3）檢査反射的原則是要求患者被檢査的肢體處于放松和屈曲狀態(tài)，腕和踝感覺需處于輕度背曲狀態(tài)，同時檢查者用手和前臂支撙患者被檢查的肢體和手（霍夫曼征）等部位。（4）增強腱反射檢査：患者非檢査部位的肌肉做強力收縮動作，如要求患者緊咬牙齒或?qū)?cè)手緊握拳，以檢査上肢反射。兩手手指彎曲相互鉤住，并用力向外拉，以檢査下肢反射。跟腱反射增強檢査是請患者跪在椅子上，用兩手緊握椅背，當檢査者數(shù)到3時+要求患者用力后拉椅背，同時檢查者將患者距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）略背曲，并以叩診錘叩擊跟腱。（5）只有在患者絕對放松，又經(jīng)增強腱反射檢査后方可確認腱反射消失。2.深腱反射累及脊神經(jīng)根。3.深腱反射的分級。4.陣攣（clonus）（1）腱反射增高時，應(yīng)檢査踝陣攣和髕陣攣。（2）要求患者放松。（3）檢査者用手和前臂支撐患者下肢的滕關(guān)節(jié)在輕度屈曲位。（4）突然快速地背屈患者足部，并維持足在背曲位，觀察有無節(jié)律性陣攣活動，突然向下推髕骨，后維持不動，觀察有無陣攣活動。（二）淺反射（superficialreflexes）刺激身體表淺部位能引出的非腱反射很多，但常規(guī)臨床檢查只選用臨床意義較大，發(fā)現(xiàn)率較高的如下一些淺反射。1.腹壁反射（abdominalreflexes）（1）向患者解釋檢査的目的。（2）患者需仰臥、放松，上肢置于身體兩側(cè)。（3）用一鈍尖的物體，如鑰匙輕劃一側(cè)腹部，于臍上和胳下，自外向內(nèi)劃動。觀察有無腹肌收縮和肚躋偏向刺激側(cè)。2.跖反射（plantarreflex）（1）向患者解釋，需患者放松身體。（2）用尖的物體從足底的外側(cè)，自足根處向前輕劃至近小趾處的基底部，后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至大腳趾的基底部，觀察大腳趾是跖屈向下收縮，還是背屈向上收縮，前者稱作屈（肌）性足跖反射（Hexorplantarresponses）.后者稱作伸（?。┬宰沲欧瓷洌煨宰銑伔瓷湟娪谡雰?，于1歲左右消失（18個月以前）成人出現(xiàn)伸性足跖反射屬異?，F(xiàn)象，慣稱作巴賓斯基征。（三）正常反射和異常反射1.深腱反射約10%正常人（無神經(jīng)系統(tǒng)病變）可發(fā)現(xiàn)深腱反射缺如T但確定腱反射消失必須確定患者放松、檢査方法正確，刺激強度合適。不對稱的腱反射有臨床意義，正常人，特別是年輕人的腱反射常很活躍，只要兩側(cè)對稱其腱反射無任何臨床意義。2.踝陣攣腱反射亢進，同時出現(xiàn)持續(xù)性踝陣攣有臨床意義。不持續(xù)的幾次踝陣攣可見于腱反射活躍的正常人，3.腹壁反射健康的青年人易引出。正常人特別是肥胖、婦女、老年、嬰幼兒和腹壁手術(shù)或外傷等原因致使腹肌不發(fā)達或腹肌病損的人，皆可造成腹壁反射缺如或兩側(cè)不對稱。單側(cè)腹壁反射消失合并有腱反射亢進等上運動神經(jīng)元綜合征體征時，方有臨床定位診斷價值。4.跖反射（1）正常和異常表現(xiàn)：正常反應(yīng)是大足趾呈屈曲向下收縮，稱作屈（?。┬宰沲欧瓷?異常反應(yīng)是大足趾背曲向上伸展，有時其他足趾呈跖屈扇形分開，但不作要求，稱作伸（?。┬宰沲欧瓷?，慣稱作巴賓斯基征。伸性足跖反射慣稱作病理反射。（2）伸性足跖反射的臨床意義：伸性足跖反射是上運動神經(jīng)元綜合征（慣稱錐體束征）的臨床表現(xiàn)體征之一，伸性足跖反射提示脊髓St段以上的錐體束病損，但不能告知病損的確切部位和水平；更無定性價值s伸性足跖反射偶可見于重癥吉蘭-巴雷綜合征和重癥肌無力危象等下運動神經(jīng)元病損患者。檢査方法：輕劃足底外側(cè)手法能引出的經(jīng)典巴賓斯基征外，應(yīng)用其他手法也可引出伸性足跖反射，臨床常用的有査多克征（Chaddocksign）（輕劃足背外側(cè)）、奧本海姆征（Oppenheimsign）（用手指壓擠腔骨前緣并向下滑動）和戈登征（Gordonsign）（擠壓腓腸肌），這些伸性足跖反射可用以輔助巴賓斯基征；或同時應(yīng)用作為巴賓斯基征的增強手段。（3）伸性足跖反射見于正常嬰兒，約18個月后消失，故不宜稱作“病理”反射。成人發(fā)現(xiàn)伸性足跖反射也只能提供上運動神經(jīng)元病損的定位診斷線索，不能提供任何“病理”意義的診斷證據(jù)。在大足趾伸肌嚴重無力時，伸性足跖反射可以消失。5.霍夫曼征手沒有與足跖反射相同的反射，在上肢腱反射活躍時，輕扣手掌的手指屈肌可引出的手指屈肌反射（fingerflexorreflexes）；另夕卜，在支撐患者的手腕略背曲，輕捏患者的中指，然后輕彈患者的中指的指甲，正?？稍斐芍兄傅妮p微伸展性反跳，若同時拇指屈曲和內(nèi)收，有時其他各指也呈屈曲收縮時，稱作霍夫曼征陽性。雙側(cè)霍夫曼征可見于正常人，特別是腱反射活躍的年輕人，當合并其他錐體束征和單側(cè)出現(xiàn)時有病理意義。（四）病理反射病理反射的定義，范圍和臨床意義不確切，但神經(jīng)科臨床仍普遍應(yīng)用，且常用作伸性足跖反射的代名詞。伸性足跖反射和某些原始反射在嬰兒檢査時出現(xiàn)并無“病理”意義。而霍夫曼征可見于正常人，當單側(cè)出現(xiàn)時或合并其他錐體束等神經(jīng)系統(tǒng)體征時則有病理意義；腹壁和提睪反射在正常人可不能引出，但于單側(cè)不能引出或合并其他錐體束征時則有病理意義。故病理反射的病理意義是相對的，是有條件的或按特定情況而言的。以下介紹幾個常用的成人有病理意義的異常反射的檢査方法：1.伸性足煙反射以巴賓斯基征和査多克征最常用。其他跖反射作為輔助或于巴賓斯基征因故無法檢査時替代之用。（1）巴賓斯基征：用鈍尖的物體（常用的為叩診錘或鑰匙的尖端）劃患者足底的外緣，始自足根處向前劃至小趾根部后轉(zhuǎn)向足底內(nèi)側(cè)。典型的陽性表現(xiàn)為大足趾背伸和其他四趾呈半屈性的扇形分開。分別檢査兩側(cè)并作對比。（2）査多克征：檢査者從足背外側(cè)的外踝下向前劃至小趾根部。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。（3）奧本海姆征：檢査者用拇指和示指同時壓擠患者脛骨前緣并向下滑動。（4）Schaeffer征：檢査者用手指用力擠壓患者跟腱。（5）戈登征：檢査者用力壓擠患者的腓腸肌。（6）Gonda征：用力下壓第4、5趾，稍后突然放松。2.增強巴賓斯基征當檢查巴賓斯基征可疑時，為增強該反射，可將患者頭部轉(zhuǎn)向被檢査足的對側(cè)進行檢査；或同時進行巴賓斯基征和奧本海姆征檢査能使伸性足跖反射增強，3.其他有病理意義的反射（1）成人出現(xiàn)諸如強握反射等原始反射。（2）脊髓橫貫性損傷后的痙攣狀態(tài)可出現(xiàn)過度化的屈肌痙攣，特別是在屈曲性痙攣截癱患者，臨床表現(xiàn)為三屈反射，即于刺激脊髓病損平面下皮膚誘發(fā)患者的髓、膝和踝的屈曲運動；甚或出現(xiàn)總體反射（massreflex），即皮膚刺激除引發(fā)三屈反射外，尚出現(xiàn)諸如膀胱和直腸的排空，病損平面下的豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等自主神經(jīng)功能過度釋放的現(xiàn)象。這些反射的出現(xiàn)不代表脊髓功能的恢復(fù)。（3））聯(lián)合運動的增強反射：上運動神經(jīng)元病損造成的癱瘓患者，如卒中患者的偏癱側(cè)肢體，在打哈欠時上肢出現(xiàn)不自主上舉就是聯(lián)合運動增強的表現(xiàn)，易被誤認為是自主運動的恢復(fù)。與之相反，錐體外系病損時出現(xiàn)聯(lián)合運動減少，如帕金森綜合征患者于行走時上肢擺動運動的減弱或消失是聯(lián)合運動的減弱。五、感覺功能檢査（一）感覺檢查的項目1.輕觸覺（lighttouch）2.痛溫覺（painandtemperature）3.震顫覺（vibrationsense）4.位置覺（positionsense）5.兩點分辨覺（2pointdiscrimination）6.圖形覺（graphesthesia）7.實體覺（stereognosis）8.雙側(cè)同時刺激覺（doublesimultaneousstimuliextinction）（二）感覺檢查技巧1.患者最好只穿內(nèi)衣，罩以外袍，便于對全身的全面對比檢査。2.檢杳避開胼胝、瘢痕和變硬的皮膚部位。3.軀體和肢體應(yīng)雙側(cè)對比檢査軀體前、后面自下向上檢査，肢體做環(huán)形檢查，內(nèi)外和上下對比。4.按病情需要，詳細檢査感覺平面、周圍神經(jīng)分布或皮節(jié)（dermatomes）感覺障礙。（三）脊髓皮節(jié)（spinaldermatomes）1.體表的皮節(jié)代表區(qū)供應(yīng)身體相關(guān)區(qū)域的脊髓神經(jīng)由位于上下兩個椎體的椎間孔進入脊髓，這些神經(jīng)供應(yīng)的皮膚感覺區(qū)域稱為皮節(jié)（dermatomes）。脊髓的感覺皮節(jié)如附錄圖1所示，不要把皮節(jié)看作一成不變的，上下兩個皮節(jié)之間有交叉和重疊，另外，個體之間亦有差異存在。2.皮節(jié)的解剖標志臨床工作中，需熟練記憶身體解剖標志的皮節(jié)代表的脊髓節(jié)段，其他部位的皮節(jié)可依此推斷得出。3.脊髓皮節(jié)分布和周圍神經(jīng)分布的關(guān)系臨床工作中應(yīng)將皮節(jié)和周圍神經(jīng)分布區(qū)別開。周圍神經(jīng)是由數(shù)支脊神經(jīng)的不同組合，如撓神經(jīng)為尺神經(jīng)為C7~T!，正中神經(jīng)為。（四）脊髄與脊柱的關(guān)系由于脊髓與脊柱在生長發(fā)育過程中的速度不一致，最終長度也不同。脊柱生長速度和最終長度皆高于脊髓，故正常人脊髓的節(jié)段與脊柱椎體的節(jié)段不一致。頸下段脊髓較相應(yīng)脊柱高1個節(jié)段，上胸段高2個節(jié)段，下胸段高3個節(jié)段初學者在臨床工作中應(yīng)特別注意。（五）感覺檢査方法1.輕觸覺（1）用棉簽頭部捻成細束，輕觸碰患者皮膚，不要放在皮膚上拖拉。（2）要求患者閉眼，在感覺到觸碰時，報告“有”。2.痛覺（1）用一次性的刺針，如大頭針、牙簽、折斷的木制棉簽棒的尖端（也可用折斷木制壓舌板的）或一次性注射用針頭等。（2）要求患者閉目，檢查者用尖端和鈍端輕刺患者皮膚，要求患者報告“尖”或“鈍“，但全身都要做尖刺激檢查，而鈍刺激不作要求。3.溫度覺（1）用音叉檢査，需要時可用自來水將音叉沖冷擦干后應(yīng)用，不推薦試管內(nèi)放冷熱水的方法，因制備費力、費時和使用不便，作為常規(guī)檢査要求只是書面文章，實際已流于形式。（2）要求患者吿知感覺到的音叉溫度。溫熱覺可用溫熱水加溫音叉檢査，但不作為常規(guī)檢査之用。4.震顫覺（1）應(yīng)用128Hz的音叉檢査震顫覺。（2）將震動的音叉置于示指和大足趾的指（趾）骨遠端，要求患者告知感覺到震顫；然后告知何時震顫覺停止，以評價震顫覺的閾值，應(yīng)兩側(cè)對比檢査。（3）以上檢査震顫覺要和檢査者作對比。5.位置覺（1）首先在患者睜眼時，示范移動患者的手指做向上和向下方向的運動。（2）然后要求患者閉眼，檢査者用手穩(wěn)定患者手指的末端指間關(guān)節(jié)做上下運動，請患者報告移動的方向。（30下肢檢査是穩(wěn)定大足趾的趾間關(guān)節(jié)做上下方向的運動。（4）檢査者需用手指從左右兩側(cè)捏住患者手指和足趾做上下運動，不要從上下兩面捏住患者手指做運動，以避免患者借壓力感猜出運動的方向。6.兩點分辨覺（1）用測量器（雙腳規(guī)樣），或用曲別針自制成有兩個水平臂的終端。（2）首先在患者睜眼時，示范用一點或兩點刺激患者手指肚。（3）然后要求患者閉目檢査，給予刺激，要求患者回答是一點還是兩點。（4）正常人兩點分辨覺因不同部位敏感度差異很大，嘴唇最敏感，后背最差。常規(guī)檢査的部位和其兩點分辨覺的距離如下：其他部位可與正常人對比作參考。7.正常兩點分辨覺8.圖形覺（1）向患者解釋并示范在患者手掌上寫數(shù)字，請患者用感覺識別、（2）和患者約定所寫數(shù)字的方向，一般以手掌遠（手指〉端為上。（3）要求患者閉眼檢査，用一鈍物，如檢査者指尖在患者手掌上寫出一數(shù)字，大小需橫過手掌，請患者辨認和讀出。（1）向患者解釋將在他手中放一物體（不要告知何物），要求患者閉眼，用單手操作辨認出其為何物。（2）檢査物件可用不同的硬幣、積木、鑰匙、曲別針、安全別針。9.雙側(cè)同時刺教覺或忽略檢查（extinction）（1）觸覺或痛覺忽略①向患者解釋并示范觸碰或尖物刺激患者的左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)。②患者必須雙側(cè)感覺正常。③患者閉目，檢査者給予患者左和右單側(cè)的相同刺激，以及同時給予雙側(cè)的相同部位相同的刺激，請患者報告何側(cè)的何部位察覺到碰觸或痛覺。（2）視覺忽略：檢査者擺動手指，從左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)，自外向內(nèi)進入患者視野，要患者報告看到何側(cè)手動。（3）聽覺忽略：檢査者在患者耳邊搓磨手指發(fā)聲，變換左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)，要患者報告何側(cè)聽到摩擦聲。六、姿態(tài)（stance）檢査（—）一般檢查1.要求患者站立，雙足并攏，患者站穩(wěn)，要求患者閉目。2.若患者睜眼時不能保持平衡，不要勉強患者閉目。3.檢査者緊靠患者站立，保護患者以免患者摔倒。（二）位量穩(wěn)定試驗或后拉試驗（retropulsionorforcedpullbacktest）1.要求患者睜眼，雙足舒適地分開站立，檢査者站立于患者背后，告知患者將從背后急速后拉患者。2.要求患者維持穩(wěn)定不動，不要向后移動。3.若患者后倒，檢査者應(yīng)準備予以保護。4.錐體外系疾病患者（如帕金森病）常表現(xiàn)后倒，或后退幾步，或不能維持平衡穩(wěn)定。七、步態(tài)（gait）檢查1.觀察患者行走。2.若需觀察細微的異常，可要求患者跑步。3.要求患者“倒腳”行走（tandemgait）,用足跟對足尖交替向前行走（睜眼）。八、非神經(jīng)系統(tǒng)的檢査除常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢査外，還應(yīng)包括其他系統(tǒng)的檢査，特別注意的有下列幾項。1.腦膜刺激征頸強直，凱爾尼格征（Kernigsign）,巴賓斯基征。2.直腿抬高試驗和Lasegue征評價下腰骶段神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)的刺激征。3.頭頸部血管的周圍脈搏搏動。4.頸動脈和眼球的血管雜音。5+心臟聽診和雜音。6.眼底視盤、視網(wǎng)膜、黃斑和血管。7.頭顱和脊柱的檢査。5.皮膚。9.其他按患者具體情況決定。第二節(jié) 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)的檢查一、昏迷患者的檢查昏迷是危重急癥，其原因復(fù)雜，牽涉多學科的一系列疾病，因此必須盡可能地搜集有關(guān)的病史，并進行詳盡的全身檢査，配合輔助的化驗和輔助檢査，以明確病因和病變的部位，盡快作出正確的診斷并給以及時的治療。（一）病史采集要了解其昏迷的全過程，起病急緩，演變過程及其伴隨癥狀、昏迷是首發(fā)癥狀，還是先有其他癥狀或疾病發(fā)生發(fā)展過程中而逐漸產(chǎn)生的。在昏迷前有無其他癥狀和征象，有無外傷、服用毒物、接觸化學毒物和一氧化碳中毒等。有無癲癇、原發(fā)性高血壓（高血壓?。┮约皣乐氐姆?、肝、腎和糖尿病等病史。這些均有助于分析和判斷疾病的病因。（二）一般檢查1.體溫如高熱則可能有嚴重的感染如敗血癥、腦炎、腦膜炎和肺炎等體溫調(diào)節(jié)中樞受累和抗膽堿能藥物中毒、中暑等。腦卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血均可有中度發(fā)熱。體溫過低則可能有休克、低血糖、巴比妥類中毒、甲狀腺功能減退、垂體功能低下、腎上腺功能減退和凍瘡等。2.脈搏嚴重感染時，脈搏可增快，如增至170/min以上時則提示心臟可能有異位節(jié)律。而在中毒和休克時可有脈搏減弱。腦干損害時脈搏不規(guī)則，顱內(nèi)壓增高時脈搏減慢。如脈搏低于40/min則需注意有無房室傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死。3.呼吸某些疾病在呼吸時可出現(xiàn)特異性氣味，如糖尿病酮癥酸中毒為爛蘋果味，肝昏迷為肝臭味，尿毒癥有尿臭味，酒精中毒有酒味等。另外昏迷患者呼吸節(jié)律也可發(fā)生改變，對呼吸改變的觀察可有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性損害的定位診斷》而代謝性異常也可影響延髓和腦橋的呼吸中樞產(chǎn)生類似于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的呼吸彤式，因此對昏迷患者應(yīng)進行全面的代謝狀態(tài)的檢查。臨床常見的一吸異常形式有以下幾種。（1）過度換氣后呼吸暫停（posthyperventilationapnea）:反映T雙側(cè)大腦半球輕度功能異常。為誘發(fā)此現(xiàn)象，可深呼吸5次，正常情況下，可降低動脈血PCO2約10mmHg,健康人隨后出現(xiàn)約10s的呼吸暫停。雙側(cè)大腦半球損害時，呼吸暫?？蛇_20?30s。（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）:表現(xiàn)為呼吸運動的幅度逐漸增大，達高峰后又逐漸減慢、減弱，直至呼吸停止，隨后又重復(fù)以上呼吸過程，在過度通氣時期，患者瞳孔散大，睜眼，而在呼吸減弱時雙眼閉合。潮式呼吸提示更嚴重的過度通氣呼吸暫停，呼吸驅(qū)動更依賴于PCO2,由于CO2堆積而引起過度通氣，致使PCO2降低，（302的刺激作用消失，故呼吸減弱或停止，隨后又引起CO2堆積，呼吸又加快加深，如此周而復(fù)始。潮式呼吸多發(fā)生于廣泛性大腦皮質(zhì)損害，但更可能與丘腦功能異常有關(guān)。也可見于由大腦至腦橋上部水平任何部位下行通路的損害以及代謝性異常如尿毒癥等。如果幕上占位性病變患者出現(xiàn)此種呼吸則提示早期小腦幕切跡疝的可能。（3）腦干損害性過度換氣（hyperventilationwithbrainsteminjury）:腦橋和中腦損害的患者通常出現(xiàn)持續(xù)的深快呼吸，但這些患者仍相對缺氧，故不能稱為真正的神經(jīng)源性過度換氣。少數(shù)病例無肺部和代謝性異常等過度換氣原因，而尸檢發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤，可能由于胂瘤代謝降低了腦脊液中的pH值，刺激了延髓的呼吸中樞而引起。中樞性神經(jīng)源性過度換氣發(fā)生于腦橋被蓋內(nèi)側(cè)旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害，如星形細胞瘤。 -（4）長吸氣式呼吸（apneusticbreathing）:其特點為長吸氣，隨后呼吸停止數(shù)秒，然后呼氣。發(fā)生于腦橋下半部被蓋外側(cè)的損害。（5）叢集式呼吸（clusterbreathing）:表現(xiàn)為呼吸4?5次后呼吸暫停，見于腦橋下部或延髓上部的損害。（6）共濟失調(diào)呼吸（ataxiabreathing）:呼吸完全無規(guī)律，又稱房顫性呼吸，呼吸的幅度、時間不規(guī)則，間有暫停：進一步發(fā)展可完全停止。見于延髓背內(nèi)側(cè)的損害以及瀕死的患者，是完全呼吸衰竭的先兆。臨床常見于小腦、腦橋出血、外傷、后顱凹腫瘤等，偶可見于延髓旁正中梗死。（7）Ondine咒語（Ondine'scurse）:由于來自大腦皮質(zhì)支配隨意呼吸的通路與來自于延髓支配自主呼吸的通路是分開的，因此某些病變可能選擇性損害隨意呼吸或自主呼吸。支配隨意呼吸的通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束的背側(cè)，而支配自主呼吸的通路位于其腹外側(cè)，且支配吸氣和呼氣的解剖通路是分開的。Ondine咒語是指睡眠時無自主呼吸，這種呼吸形式在昏迷患者更明顯，見于腦干下部的功能障礙，其病灶部位與引起共濟失調(diào)呼吸的損害相似或略靠下，但病灶較小，進展也較緩慢。單側(cè)或雙側(cè)延髓被蓋部梗死可引起本綜合征，也可見于脊髓腹外側(cè)切除手術(shù)后引起的高頸髓損害，可能由于網(wǎng)狀脊髓束受累引起。中樞性低通氣可由一側(cè)腦干尾端的梗死引起。有報道1例患者通氣功能幾乎完全喪失，自主呼吸和隨意呼吸均受影響，梗死累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核及疑核，而迷走神經(jīng)背核及感覺通路未受損。另一患者表現(xiàn)為選擇性自主呼吸損害（Ondine咒語），梗死位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和疑核，而孤束核未受累，提示一側(cè)腦橋-延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和疑核損害足以引起自主呼吸消失，而伴隨的孤束核損害使自主呼吸和隨意呼吸均受累而出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭。中摳性低通氣或呼吸停止可見于雙側(cè)高頸髓及延髓被蓋部背外側(cè)的損害。選擇性隨意呼吸麻痹而自主呼吸正常也可出現(xiàn)于腦橋基底部腹側(cè)的散在的梗死，更進一步提示自主呼吸和隨意呼吸通過不同的解剖通路控制。4.血壓在腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、顱內(nèi)感染、占位性病變中，凡是能引起顱內(nèi)壓增高者均可引起高血壓。尿毒癥也可有高血壓。而在糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜藥和安眠藥中毒、嚴重感染、心肌梗死、血容簣不足、腎上腺皮質(zhì)功能減退及各種原因的休克均可出現(xiàn)血壓降低。5.皮膚缺氧時可出現(xiàn)發(fā)鉗，見于先天性心臟病、心力衰竭、慢性肺部疾病和癲癇大發(fā)作狀態(tài)。一氧化碳中毒則口唇櫻桃紅色、皮膚出血點可見于感染、敗血癥及血小板減少。皮膚蒼白，肢冷可見于嚴重貧血、惡病質(zhì)、尿毒癥和各種休克及循環(huán)衰竭等。（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢査神經(jīng)系統(tǒng)檢査對昏迷患者的病因、定位診斷具有重要意義，如患者腦膜刺激征陽性，而無局灶性體征，如伴有發(fā)熱則可能為腦炎或腦膜炎，如果伴有劇烈頭痛且起病突然可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血；如果腦膜刺激征陰性，而局灶性體征陽性，急性起病者多為腦血管病，緩慢起病者多為占位性病變，如有外傷史則可能為顱內(nèi)血腫。昏迷患者的檢査應(yīng)重點注意瞳孔、眼球活動，眼底、腦干反射以及肢體運動等。1.瞳孔大小、形狀、位置以及對光反應(yīng)的檢查對腦干和第m對腦神經(jīng)功能提供重要線索，對光反射對代謝性異常具有較強的耐受性，一側(cè)瞳孔對光反射異常，提示中腦或動眼神經(jīng)的結(jié)構(gòu)性損害，許多引起昏迷的結(jié)構(gòu)性異常伴有瞳孔的異常。（1）雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）：表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反射正常，乂稱為間腦瞳孔。（2）單側(cè)丘腦病損，病變同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無汗。（3）中腦損害，常表現(xiàn)為明顯的瞳孔異常。頂蓋或頂蓋前區(qū)病變損害蘆聯(lián)合時可出現(xiàn)瞳孔對光反射消失，瞳孔中等大小或稍散大，并可出現(xiàn)自發(fā)性虹_震顫；被蓋損害累及動眼神經(jīng)時，瞳孔括約肌不規(guī)則收縮，導(dǎo)致瞳孔向一側(cè)移位或呈梨形，瞳孔中等大小，對光反射及睫脊反射消失；單側(cè)或雙側(cè)卵圓形瞳孔可發(fā)生于損害動眼神經(jīng)或瞳孔運動神經(jīng)纖維的嚴重腦血管病。（4）腦橋損害：由于累及交感神經(jīng)下行通路而出現(xiàn)瞳孔縮小，腦橋出血時由于交感神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)針尖樣瞳孔，對光反射存在。（5）外側(cè)腦橋、外側(cè)延髓和頸髓腹外側(cè)損害：可出現(xiàn)一側(cè)霍納（Horner）綜合征。（6）顳葉鉤回疝：由于動眼神經(jīng)受壓及拉長，瞳孔改變出現(xiàn)早且明顯。病變側(cè)瞳孔散大可能由于動眼神經(jīng)在小腦幕緣處顳葉鉤回的壓迫，大腦后動脈或海馬回的壓迫，在眶上裂、斜坡及后床突處動眼神經(jīng)被牽拉和扭曲或由于中腦動眼神經(jīng)核群受壓迫而引起。瞳孔明顯散大，對光反射遲鈍或消失。2.眼球運動昏迷患者眼球運動的檢査有助于確定腦干結(jié)構(gòu)性損害的水平和代謝性異常引起的昏迷的深度。在眼球隨意運動消失的情況下，對昏迷患者眼球運動的檢査主要依賴于反射性眼球運動包括由娃娃眼運動誘發(fā)的頭眼反射和外耳道灌注冷熱水誘發(fā)的眼前庭試驗，后者較頭眼反射具有更強的刺激。如果頭眼反射存在:而眼前庭反應(yīng)消失，則可能為操作不正確，迷路損害或延髓上外側(cè)前庭核損害。（1））昏迷患者常兕的自發(fā)性眼球運動類型：由于昏迷患者眼球運動的皮質(zhì)控制作用消失，因此昏迷患者缺乏隨意快速掃視運動，包括眼球震顫的快相和追蹤性眼球運動，如果腦干功能正常，雙眼常閉合，雙眼球輕度分開伴眼球浮動。自發(fā)性眨眼需要腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的參與，強光刺激引起的眨眼可能由上丘腦介導(dǎo)，一側(cè)眨眼動作消失僅提示該側(cè)的核性、束性或周圍面神經(jīng)的功能異常。部分腦橋梗死的患者還可出現(xiàn)上眼瞼緊張性退縮。淺昏迷患者的眼球浮動不能隨意控制，因此易于與假性無反應(yīng)狀態(tài)相鑒別。隨昏迷加深，苜先眼球浮動消失，隨后頭眼反射、眼前庭反射也消失?；杳曰颊咂渌愋偷淖园l(fā)性眼球運動包括以下幾種：①短周期性交替性凝視（short-cycle periodic alternating gaze）:又稱乒乓凝視（ping-panggaze）。指眼球向一側(cè)水平凝視，然后返回再凝視另一側(cè)，每1個周期2.5?8s。通常見于腦干正常的雙側(cè)大腦損害（如雙側(cè)腦梗死），但也可見于后顱凹出血、基底核梗死、腦積水和單胺氧化酶抑制藥（如tranylcypromine）過量，偶爾發(fā)生于無大腦半球結(jié)構(gòu)性損害的昏迷患者。本征必須與周期性交替性凝視偏斜相鑒別。后者表現(xiàn)為交替性水平性同向偏斜，每一方向持續(xù)1?2min，發(fā)生于累及小腦和腦干的結(jié)構(gòu)性損害，患者意識清醒，如阿諾德-基亞里（Arnold-Chiari）畸形，成神經(jīng)管細胞瘤，但也有報道見于肝性腦病的昏迷患者。②眼球反復(fù)分離性偏斜（repetitivedivergence）:安靜狀恣下，雙眼處于中間位或輕微分離，然后慢慢向兩側(cè)偏斜，在完全偏斜狀態(tài)下持續(xù)一段時間后再快速回復(fù)到初始位置，然后再重復(fù)下一周期，雙眼球運動同步進行。見于代謝性腦病的昏迷患者（如肝性腦?。?。③單側(cè)眼球震顫性抖跳（nystagmoidjerkingofasingleeye）:可發(fā)生于水平、垂直和旋轉(zhuǎn)方向，見于腦橋中、下部的病變，偶爾可出現(xiàn)分離性眼球垂直和旋轉(zhuǎn)運動，即可能一只眼向內(nèi)上偏斜，而另一只眼向外下偏斜。④眼球浮動（ocularbobbing）:是指雙眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢回復(fù)到中間位。雙側(cè)中腦和延髓的“抖跳”中樞在其產(chǎn)生中起一定的作用，冷水試驗可增加其幅度和頻率或無影響。眼球浮動可發(fā)生于腦橋本身的病變（如出血、梗死、腫瘤、腦橋中央髓鞘溶解等）、后顱凹病變（如動脈瘤破裂或小腦出血和梗死等）、彌漫性腦炎、克羅伊茨費爾特-雅各布（Creutzfeldt-Jakob）病和中毒-代謝性腦?。ㄈ缂毙杂袡C磷中毒）。眼球水平運動保存的典型的眼球浮動為急性腦橋損害的特異性體征，而在非典型的眼球浮動，眼球水平運動也發(fā)生障礙，定位診斷價值不大。單眼浮動（monocularbobbing）表現(xiàn)為一側(cè)眼球快速向下運動，而對側(cè)眼內(nèi)旋或無運動，發(fā)生于伴隨一側(cè)動眼神經(jīng)束性麻痹的患者。非共軛眼浮動（disconju-gateocularbobbing）表現(xiàn)為有時~側(cè)眼球浮動，有時另一側(cè)眼球浮動，可發(fā)生于動眼神經(jīng)麻痹的患者。⑤倒轉(zhuǎn)性眼球浮動（inverseocularbobbing）:又稱為快速向上眼球浮動（fast-upwardocularbobbing）0指眼球緩慢向下運動，然后快速回到中間位，有時不能停止于中間位而繼續(xù)快速向上運動，然后再緩慢回復(fù)到中間位，發(fā)生于缺氧性昏迷和癡癇持續(xù)狀態(tài)的患者。它可能反映彌漫性腦功能損害而非單一結(jié)構(gòu)性損害，因為腦干水平凝視未受損。⑥反轉(zhuǎn)性眼球浮動（reverseocularbobbing）:又稱為快速向上眼球浮動（fast-upwardocularbobbing）。表現(xiàn)為眼球快速向上運動，緩慢回復(fù)的中間位。發(fā)生于代謝性腦病、病毒性腦炎或腦橋出血等。⑦相反方向眼球浮動（converseocularbobbing）:又稱為緩慢向上眼球浮動（slow-叩wardocularbobbing）。特點為眼球緩慢向上運動，隨后快速回復(fù)到中間位。見于腦橋梗死、代謝性或病毒性腦?。ㄈ鐝浡阅X功能障礙）。⑧頂蓋前假性眼球浮動（pretectalpseudobobbing）:可發(fā)生于急性腦積水患者。其特點為無規(guī)律、反復(fù)性眼球向內(nèi)、下運動（呈V形），眼球運動的頻率范圍在每3s1次至每秒2次。其幅度為正常隨意運動最大范圍的1/5?1/2。有時被誤認為眼球浮動，但其V形眼球運動、頻率快及存在頂蓋前區(qū)損害體征而無腦橋損害有關(guān)的體征足以進行鑒別診斷。頂蓋前假性眼球浮動可能為輻輳性眼球震顫的變異，患者可能伴有瞳孔對光反應(yīng)異常，而眼球水平運動可正常，眼瞼睜開或退縮，患者不語，呈混濁狀態(tài)，而昏迷者較少。通常提示需要急癥手術(shù)處理（如腦積水減壓）。某些丘腦出血小腦幕疝的患者持續(xù)的眼球浮動可能實際上為頂蓋前假性眼球浮動。⑨垂直性眼肌陣攣（verticalocularmyoclonus）；表現(xiàn)為鐘擺式的，孤立性眼球垂直運動。見于腦橋中風后的昏迷或閉鎖狀態(tài)的患者，其發(fā)生頻率為2Hz,6周至9個月后身體其他部位也可發(fā)生相同頻率的節(jié)律性運動，井常伴有眼肌陣攣。（2）水平凝視麻痹①同向凝視（conjugategaze）:昏迷患者雙眼同向偏斜時，病變可能位于額葉或腦橋被蓋部。大腦半球病變患者雙眼向病灶側(cè)即肢體癱瘓對側(cè)凝視〈癲癇發(fā)作除外），但頭眼反射和眼前庭反應(yīng)可誘發(fā)眼球向凝視對側(cè)運動。源于顳葉或枕葉的癲癇發(fā)作患者，可引起頭眼向病灶對側(cè)偏斜，但此種偏斜持續(xù)時間短暫，并通常伴有眼球震顫性抖跳，一旦癲癇發(fā)作停止，雙眼又轉(zhuǎn)向病灶側(cè)偏斜。丘腦病變、偶爾基底核損害（多為出血）可產(chǎn)生雙眼向病灶對側(cè)偏斜，稱為錯向凝視眼（wrongwayeyes）.腦橋被蓋下部的病變可引起雙眼向肢體癱瘓側(cè)偏斜，頭眼反射和眼前庭反應(yīng)不能誘發(fā)眼球向?qū)?cè)運動。②非同向偏斜（disconjugategaze）:單純一側(cè)眼球內(nèi)收障礙，而瞳孔和垂直性眼球運動（頭眼反射和眼前庭反應(yīng)誘發(fā)）正常，提示眼球內(nèi)收障礙系同側(cè)的腦橋上部的內(nèi)側(cè)縱束（MLF）的損害。昏迷患者其病變常累及雙側(cè)MLF。偶爾代謝性昏迷或肝功能衰竭可產(chǎn)生短暫性MLF綜合征，但眼前庭反應(yīng)可誘發(fā)出內(nèi)收運動。（3）垂直凝視麻痹：對淺昏迷的患者檢査眼球向上運動時，可將患者的眼瞼分開，用棉絮輕觸角膜，眼球往往轉(zhuǎn)向上方（Bell現(xiàn)象），除氣管切開和頸部外傷患者外，可進行“娃娃眼”運動（dolleyemovment）以誘發(fā)頭眼反射的垂直運動成分或進行雙側(cè)同時冷熱水試驗，冷水試驗可引起眼球向下運動，而熱水試驗眼球向上運動。（4）斜視性偏斜（skewdeviation）:見于腦干不同部位的損害、顱內(nèi)壓增高、肝昏迷的患者；雙眼在水平子午線下持續(xù)性偏斜提示腦干功能障礙，常見于累及中腦頂蓋的結(jié)構(gòu)性損害，偶爾由代謝性腦?。ㄈ绺位杳裕┮?；雙眼緊張性向下凝視并伴有眼球會聚，見于丘腦出血，也可見于假性昏迷，雙眼持續(xù)性向上凝視見于嚴重的缺氧性腦病和酚噻嗪類中毒等，向上凝視麻痹見于雙側(cè)中腦頂蓋部的損害。3.眼底檢查在顱腦外傷、顱內(nèi)出血及顱內(nèi)占位性病變時可因顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)視盤水腫，但早期多無明顯視力障礙，如有急劇的視力障礙則提示視盤炎，如視力減退而眼底正?？赡転榍蚝笠暽窠?jīng)炎。視盤蒼白為原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，分別是因視神經(jīng)本身的損害和顱內(nèi)壓增高所致，視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出和出血可能為糖尿病、尿毒癥和高血壓動脈硬化等，而視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。4,腦干功能檢查（1）睫脊反射:對頸部皮膚給予疼痛刺激，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大，（2）頭眼反射（oculocephalicreflex）:又稱“娃娃眼”運動。檢查者將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)或?qū)㈩^部前后屈曲，雙眼球便向頭部運動相反的方向移動，然后逐漸回到中間位，在兒童為正常反射，大腦彌漫性病變而腦干功能正常時，此反射正?；蛟鰪?；如昏迷由腦干彌漫性病變引起，此反射消失，腦干病變局限于一側(cè)時，則頭部向病變側(cè)轉(zhuǎn)動無眼球運動，向?qū)?cè)正常。（3）眼前庭反射:用注射器吸取冷水（32V）或熱水（44攝氏度）注人外耳道，以冷水試驗較常用，頭維持距水平位30,以刺激注水側(cè)水平半規(guī)管，冷水誘發(fā)出的眼球震顫慢相向注水側(cè)，而其矯正的快相向注水的對側(cè)，慢相向注水側(cè)；熱水誘發(fā)反應(yīng)與冷水相反，眼球震顫慢相向?qū)?cè)，快相向同側(cè)。腦干病變時此反射可消失，而彌漫性大腦半球病變此反射可正?；蛟鰪?，但昏迷患者眼球溪顫的快相消失，如冷水試驗時，患者只表現(xiàn)眼球偏向注水側(cè)，維持10?25s。為誘發(fā)垂直眼球震顫，應(yīng)雙側(cè)外耳道同時注人冷熱水，熱水可誘發(fā)出眼球向上偏，而冷水誘發(fā)眼球偏向下。5.腦膜刺激征對昏迷患者的診斷具有重要意義。腦膜刺激征陽性見于蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦膜腦炎等病變。6.感覺檢查對深昏迷患者無法覺察有無感覺障礙，而對淺昏迷者，可給予強疼痛刺激以誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對刺激反應(yīng)的程度，刺激無反應(yīng)者可能有偏身感覺障礙，如刺激后肢體無任何反應(yīng)但有痛苦表情者，可能有偏癱而感覺依然存在。7.肢體運動功能檢查注意觀察軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運動、不自主運動，有無去腦強直或去皮質(zhì)強直的表現(xiàn)。由于昏迷患者不能配合査體，可通過壓眶、壓胸骨和擠壓指甲（不宜擠壓皮膚）等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度，深昏迷者雙側(cè)肢體完全癱瘓，對刺激亦無任何反應(yīng)。（1）去腦強直姿勢（decerebrateposturing）:常為中腦損害，是由于大腦與腦干的聯(lián)系中斷引起。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直并內(nèi)收，足跖屈，疼痛性刺激可引起角弓反張?？梢娪诟鞣N原因所造成的腦疝和中腦受損的疾病（如腦干梗死），低血糖和腦缺氧也可引起。（2）去皮質(zhì)強直姿勢（decorticateposturing）:表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前、下肢伸直，常為彌漫性大腦皮質(zhì)損害所致?？梢娪谀X缺氧、缺血性疾病如心、肺、腦復(fù)蘇中單純心、肺復(fù)蘇成功者、腦卒中后、CO中毒后腦病、低血糖及顱內(nèi)感染等。二、意識障礙的程度和分級關(guān)于意識障礙的程度目前尚無統(tǒng)一的分類，一般用以下幾種名稱分別描述意識障礙的程度。1.嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，為持續(xù)性病理睡眠狀態(tài)，用語言和其他刺激（如壓迫眶上，針刺皮膚等）能被喚醒，可配合査體，能夠基本正確回答問話。但覺醒狀態(tài)維持時間很短，停止外界刺激患者迅速人睡。2.昏睡意識清晰水平較嗜睡降低，強烈刺激（如較重的痛覺）可使患者清醒，不能完全配合査體及正確回答問題，基本無自發(fā)性語言，停止外界刺激立即進入睡眠狀態(tài)。3.淺昏迷患者意識喪失，對聲、光及語言刺激均無反應(yīng)，無有一定目的的肢體主動運動，大小便障礙。強烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的躲避反應(yīng)，角膜反射和瞳孔對光反射存在，有吞咽功能，生命體征穩(wěn)定。4.深昏迷全部神經(jīng)系統(tǒng)功能被抑制，患者對外界刺激無任何反應(yīng)，無吞咽動作，瞳孔對光反射、角膜反射和防御反應(yīng)完全消失，四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射亦引不出。生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的障礙。此種狀態(tài)如不能逆轉(zhuǎn)，預(yù)后極差?；杳缘纳疃瘸Ｅc病情嚴重程度成正相關(guān)，因此對持續(xù)昏迷患者的觀察對于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后的預(yù)測具有重要的意義。所以在臨床上常采用國際通用的量表來顯示昏迷的程度。如格拉斯哥昏迷評分表（Glasgowcomascore,GCS）為1974年英國Glasgow首創(chuàng)，其內(nèi)容主要包括睜眼動作、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)3項，以后又經(jīng)修訂增為7項，總分為35分，最差者為7分。但由于前者較簡便，故臨床仍較常用。三、特殊類型的意識障礙1.無反應(yīng)狀態(tài)（unresponsiveness）對外界任何刺激如光、聲及疼痛刺激均無反應(yīng)，實質(zhì)是意識清醒的一種抑制表現(xiàn)，多與精神有關(guān)。患者雙眼緊閉或睜眼瞪視，可有過度換氣，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無器質(zhì)性定位體征，常在“暗示”等治療后迅速解除。2.精神性木僵Cstupor）為精神病的一種表現(xiàn)，又稱癒癥昏迷。類似睡眠狀態(tài)，不語不動，不飲不食，雙眼瞪視或緊閉，被動分開眼瞼時有抵抗感，常伴有蠟樣屈曲、違拗現(xiàn)象，強烈刺激可顯示有限的運動活動，停止刺激迅速恢復(fù)原狀。瞳孔對光反射、角膜反射及頭眼反射均存在，腱反射正常，可有體溫低、大小便失禁或潴留等自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。此種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月。一旦“脫僵”能描述木僵期內(nèi)的一切感受。雖然精神病患者更容易出現(xiàn)緊張癥、蠟樣屈曲，但有時很難與器質(zhì)性原因引起的木僵相鑒別，可進行腦電圖檢査以協(xié)助鑒別，后者腦電圖表現(xiàn)為彌漫性異常，而精神性疾病腦電圖多為正常。3.精神錯亂（confusion）表現(xiàn)為對外界刺激的感知和反應(yīng)能力障礙，與人無正常交往，注意力減退，聯(lián)想散漫，言語雜亂無章，定向力障礙，可伴有記憶缺陷和嗜睡，還可有豐富無序的幻覺和運動性興奮。恢復(fù)后不能回憶全過程。腦電圖表現(xiàn)為彌漫性異常。臨床常見于中毒性和代謝性疾病。4.譫妄（delirium）譫妄不是一獨立的疾病，一般是在內(nèi)外科疾病、藥物和藥物戒斷，中毒性、代謝性腦病等原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。譫妄的發(fā)病較急、對周圍事物的意識水平降低，特征性的癥狀是注意力渙散不持久，伴隨癥狀有睡眠-覺醒周期紊亂，嗜睡，躁動不安，思維不連貫，語無倫次，易激惹，情感不穩(wěn)定，覺察的誤解（錯覺）和幻覺，對人、時間、地點定向力發(fā)生困難，不能與外界接觸，并常伴有驚恐、易激惹及其他精神運動性興奮的癥狀等。若原發(fā)疾病可控制，癥狀呈暫時性和可逆性。譖妄本身無定位和定性診斷價值。（1）譫妄的診斷標準。分級與臨床表現(xiàn)A：意識紊亂（對周圍環(huán)境的認識不清晰），注意力的集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)換能力下降。B：認知功能的改變（如記憶缺陷，定向力障礙，語言紊亂），或知覺紊亂的發(fā)展，而其不能用先存的、定型的或進展性的癡呆所能解釋的。C：上述紊亂于短時間內(nèi)發(fā)展出現(xiàn)（一般為幾小時到幾天），并于1天內(nèi)有波動。D 病史、體檢或化驗室檢査的發(fā)現(xiàn)能證實上述紊亂是由全身各系統(tǒng)的疾病、中毒物質(zhì)、藥物應(yīng)用或多種原因所造成（2）腦電圖（EEG）；多數(shù)澹妄患者EEG多表現(xiàn)為普遍性慢波，無特異性。譫妄意識狀態(tài)的波動性可伴隨EEG的改變，即注意力波動變化伴隨EEG背景慢波節(jié)律，間以三相波出現(xiàn)，病情好轉(zhuǎn)，EEG隨精神狀態(tài)而好轉(zhuǎn)。震顫譫妄和苯二氮革類藥物戒斷性澹妄的特征性EEG表現(xiàn)是低電壓的快活動。（3）澹妄的鑒別診斷：譫妄是一組癥狀綜合征，極易與癡呆、抑郁癥和精神?。ㄈ缇穹至寻Y）混淆。5.植物狀態(tài)（1）定義：植物狀態(tài)（vegetativestate）是指患者完全喪失對自我和環(huán)境的知覺，但下視丘和腦干的自主神經(jīng)功能仍全部或部分保留完好.睡眠覺醒周期保存完好，對傷害刺激可產(chǎn)生原始的運動反應(yīng)，無意識，自主性生命體征如心跳、呼吸和血壓維持正常，是醒覺成分恢復(fù)但意識缺失的慢性或亞急性的意識障礙。按原發(fā)病的情況，植物狀態(tài)可能是暫時的，也可能是持續(xù)的，指植物狀態(tài)持續(xù)至少1個月以上者稱作持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate）（2）臨床表現(xiàn)：最初患者處于昏迷狀態(tài)?4周后開始出現(xiàn)睜眼，起初出現(xiàn)在疼痛刺激時，以后可自發(fā)睜閉眼。逐漸出現(xiàn)睡眠、覺醒周期，在覺醒期對外界刺激可出現(xiàn)眨眼、眼球可游動注視外界，甚至有時可跟隨視野中運動的物體，但患者對視覺、聽覺、觸覺等刺激不能產(chǎn)生持續(xù)的、有目的的、隨意的反應(yīng)，對語言不能理解也不能表達，大小便失禁；生命體征正常，如血壓穩(wěn)定、呼吸及心跳規(guī)則；腦神經(jīng)及脊髓反射保存，如有吞咽、咀嚼、咳嗽等動作，瞳孔對光反射和頭眼反射正常。可存在抓握和摸索等原始反射。（3）植物狀態(tài)的診斷標準①對自身和周圍環(huán)境無感知，無意識，可有反射性和自發(fā)性睜眼。檢査者和患者之間不能通過語言或書寫等方式進行交流。視覺靶刺激無反應(yīng)，但可見眼球追蹤運動，語言刺激無情感反應(yīng)，無可理解的言語或詞句。②對視、聽、觸和傷害性刺激無持續(xù)性、可重復(fù)的、有3的和自主性的行為反應(yīng)。對任何明顯刺激可出現(xiàn)不持續(xù)的微笑、皺眉或哭泣。③無語言的理解和表達的證據(jù)、④間斷的覺醒表現(xiàn)有睡眠-覺醒周期存在。⑤下視丘和腦干自主神經(jīng)保存良好，在醫(yī)療和護理的情況下患者得以生存。⑥血壓和心肺功能都維持正常，膀胱和直腸功能失控，大小便失禁。⑦腦干和脊髓反射可存在，如可存在吸吮反射、咀嚼反射、吞咽反射、角膜反射，瞳孔對光反射、頭眼反射、前庭-眼反射，咽反射和腱反射。⑧無自主運動或行為，包括原始的、學習獲得的和擬態(tài)模仿的運動或行為，對傷害性刺激可有退縮或位置反射出現(xiàn)。6.微意識狀態(tài)（minimallyconsciousstate,MCS）（1）定義：微意識狀態(tài)是一種嚴重的意識異常，MCS存有微弱但確定的自我或環(huán)境感知的行為。（2）臨床意義和檢査：MCS是神志障礙患者存有特殊行為表現(xiàn)，不符合昏迷和植物狀態(tài)診斷標準的類型。MCS患者多是從急性腦外傷后的昏迷和植物狀態(tài)發(fā)展而來，其較持續(xù)性植物狀態(tài)預(yù)后較好；也可由神經(jīng)變性病或先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所造成，MCS可以是暫時的，也可以是持續(xù)性或永久性的。確定MCS有助于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療。MCS區(qū)別于植物狀態(tài)在于其存有意識感知的行為。在MCS認知介導(dǎo)的行為不持續(xù)的發(fā)生，但為可重現(xiàn)或持續(xù)一段時間，能區(qū)別于植物狀態(tài)的反射行為。行為反應(yīng)的一致性和復(fù)雜性影響其重現(xiàn)性。要求細致的評價不經(jīng)常觀察到的對特殊環(huán)境事件（如命令活動手指或眨眼）的簡單反應(yīng)（如手指運動或眨眼是否是巧合）。相反，復(fù)雜的反應(yīng)（如有意義可理解的言語）即或很少也足以確定意識的存在。檢査時應(yīng)注意患者有無妨礙其行為表達的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和周圍效應(yīng)器官的病損，特別是在外傷患者，如腦病損所致的失語、偏癱，腦干病損造成的眼球運動障礙，合并脊髓損傷造成的感覺和運動障礙，以及眼和肢體的病殘等。（3）微意識狀態(tài)的診斷：診斷MCS必須有自我或環(huán)境感知的確切證據(jù)，必須有下列1或幾個重現(xiàn)性和持續(xù)性的行為反應(yīng)：①按命令作出反應(yīng)。②手勢或口述是/不的反應(yīng)（不顧其正確性）。③可理解的言語表達。④有目的的行為，包括運動和情感行為，其表現(xiàn)是和環(huán)境刺激相關(guān)的正常反應(yīng)，而不是反射活動。有價值的目的行為包括：一如對語言或視覺的情感刺激報以適當?shù)奈⑿蚩奁鴮η楦猩实脑掝}或刺激則無情感反應(yīng)。一對語言的提問報以適當?shù)恼Z言或手勢。伸手取拿物體，其動作在物體的定位和方向之間。一觸摸或拿一物體時，手能按物體的形狀和大小采取適合的姿勢和動作。一對運動或靜止的物體，眼球能做出追隨或持續(xù)的凝視反應(yīng)，多數(shù)患者能滿足1個以上的標準，若只能滿足1個標準，其存有意識的證據(jù)有限。關(guān)于患者意識水平的判斷依靠觀察到的行為的推論。應(yīng)注意的是感覺缺陷，運動功能障礙，或主動力減低都將低估患者的認知能力和意識水平。7.閉鎖綠合征（lockedinsyndrome）（1）定義和臨床表現(xiàn)：閉鎖綜合征是一特殊的非神志障礙的臨床狀況，臨床表現(xiàn)為除眼球運動外的全身所有自主肌肉的完全性麻痹，表現(xiàn)為四肢癱瘓以及動眼神經(jīng)核水平以下的腦神經(jīng)支配的肌肉麻痹，患者不能發(fā)音、說話、咀嚼和吞咽，只有垂直性眼球運動和眨眼保留完整，患者神志清醒，意識和認知功能保存完好。（2）解剖學診斷：閉鎖綜合征是由于腦橋腹側(cè)部病變阻斷動眼神經(jīng)核水平以下的運動傳導(dǎo)束，導(dǎo)致的選擇性核上性運動去傳出（deefferentation）,從而引起四肢及下腦神經(jīng)癱瘓，但由于位于腦干背側(cè)的上行激活系統(tǒng)未受損，故意識清楚，因此，閉鎖綜合征實質(zhì)上是意識清楚的失運動狀態(tài)。由于大腦皮質(zhì)未受損，故腦電圖檢査仍可記錄出正常的a節(jié)律，故又稱為a昏迷。由于皮質(zhì)脊髄束及下部腦干脊髓束受損，患者表現(xiàn)為四肢癱瘓，不語不動，很容易被誤認為昏迷或無動性緘默癥。但由于核上眼運動通路經(jīng)Dejerine束行于腦干的背側(cè)未被累及，而位于腦干腹側(cè)的展神經(jīng)傳出纖維受損，因此患者能夠通過睜閉眼及眼球上下運動和外界建立聯(lián)系；對于慢性患者可通過學習摩爾斯電碼（Morsecode）用眼球和眼瞼運動進行復(fù)雜的思想交流。（3）病因①本綜合征最常見于腦橋腹側(cè)部梗死；較少見于腦橋腫瘤、出血、多發(fā)性硬化、腦橋中央髓鞘溶解、頭外傷、腦干腦炎；偶爾也可見于雙側(cè)中腦腹側(cè)損害、雙側(cè)內(nèi)囊梗死、小腦幕裂孔疝。雖有報道少數(shù)患者可恢復(fù)，但一般來說預(yù)后較差。②吉蘭-巴雷綜合征和重癥肌無力也可表現(xiàn)為閉鎖綜合征。8.無動性緘默癥（akineticmutism）（1）定義和臨床表現(xiàn)：又稱睜眼昏迷，如檢査者及周圍的人走動時，患者能注視移動的人或物，存在睡眠-覺醒周期，貌似清醒，但緘默不語、無自發(fā)動作，大小便失禁，肌肉松弛，雖然患者不動，但幾乎無運動傳出通路受損的征象，可有額葉釋放征（frontalrelease-signs）如抓握、吸吮等動作?；颊唠m可完全不動，但多數(shù)患者還可移動一側(cè)肢體或單側(cè)上肢，但其運動呈刻板形式。EEG表現(xiàn)為高波幅S波占優(yōu)勢，混雜0波成分。多為腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起，而運動傳出通路正常。（2）診斷和病因：如果病史清楚，按臨床表現(xiàn)則很容易診斷，否則與精神性無反應(yīng)狀態(tài)鑒別較困難。但后者EEG正常（低波幅快活動）。無動性緘默癥常見原因為缺氧，其次是外傷、腦梗死、腦積水和腫瘤壓迫等.如雙側(cè)額葉病變，尤其是大腦前動脈閉塞引起的扣帶回及邊緣系統(tǒng)梗死；雙側(cè)大腦皮質(zhì)彌漫性損害（如心跳停搏和嚴重低血糖）；雙側(cè)大腦半球脫髓鞘（如CO中毒和腦外傷后）；雙側(cè)較大的紋狀體、蒼白球及背內(nèi)側(cè)和腹外側(cè)丘腦的病變；小腦出血引起腦干受壓等。典型無動性緘默癥的表現(xiàn)發(fā)生于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或邊緣-皮質(zhì)整合功能受損，而皮質(zhì)脊髓束正常。常是以下三類病變的早期病程：累及眶回、膈區(qū)及扣帶回的雙側(cè)、較大的基底內(nèi)側(cè)額葉病變、累及間腦后部和臨近中腦的旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的病變和嚴重的亞急性交通性腦積水。與無動性緘默癥相對應(yīng)，還可見運動過多緘默（hyperkineticmutism）,患者表現(xiàn)為緘默，并連續(xù)雙側(cè)揮舞癥和肌緊張不全，見于患有皮質(zhì)和皮質(zhì)下多發(fā)性梗死患者。第三節(jié) 高級神經(jīng)功能和認知功能障礙的檢查凡遇主訴以認知功能和高級神經(jīng)功能障礙為主要癥狀的患者，無論病原如何都應(yīng)進行較詳細的了解其認知功能缺陷的臨床表現(xiàn)并進行相應(yīng)的單項和多項的檢査，神經(jīng)科臨床常用的檢査介紹如下：一、記憶障礙是認知功能缺陷的突出和乎期癥狀，記憶功能最易受各種病理過程的侵犯，包括神經(jīng)變性疾病，卒中，腦瘤，頭顱外傷，缺氧，心臟外科手術(shù)，營養(yǎng)缺乏，注意力缺陷疾病，抑郁：焦慮和藥物的不良反應(yīng)和老齡。（一｝常用的記憶分類和檢查法按順行性和逆行性兩種形式的遺忘分類，常難以確定兩者出現(xiàn)的先后。常見的表現(xiàn)如遺失有價值的物品（如錢包、鑰匙和手機等）、忘記在爐火上蒸煮的食物、忘掉約會和最近發(fā)生的事件、不能記起年月日甚至季節(jié)，在熟悉的環(huán)境中迷失。晚期記憶障礙甚至忘卻職業(yè)技能、學識、生日、不認識家庭成員、不知道自己的姓名。記憶障礙的檢査：一般包括對信息的即刻記憶（register）、儲存（retain）.回憶（recall）和識別（recognize）等幾項內(nèi)容的檢查。對學習新事物記憶能力的檢査，可要求患者復(fù)述新告知的3個或更多性質(zhì)不同物體的名稱（即刻記憶），幾分鐘后再要求患者憶述即刻記憶的物體名稱（保留和回憶）；要求患者在一系列物體（實物和圖形）中辨認出吿知的物體。暗示或提醒（多選題）對那些記憶障礙限局于新事物學習困難的患者無任何幫助。因為這些患者開頭就沒有學會記憶這些物體。相反，回憶障礙患者呈無能力回憶，故暗示或提醒能幫助其記憶。遠記憶力的檢査，可要求患者回憶有關(guān)個人的過去情況或以往患者本人喜歡和關(guān)心的往事，如政治、體育和文藝等，同時也助于確定記憶障礙對患者個人生活能力的影響（如工作、購物、做飯、處理錢財?shù)哪芰σ约澳塥毩⒒丶叶幻允У哪芰Γ?。（二）選擇性記憶系統(tǒng)（selectedmemorysystems）的分類和檢查近記憶力和遠記憶力障礙的分類不能精確的定位診斷，選擇性記憶系統(tǒng)有神經(jīng)心理學、解剖學、功能影像學、電生理研究的基礎(chǔ)，有助于臨床定位診斷。下面簡介有臨床價值的4種記憶系統(tǒng)：情景記憶（episodicmemory）,語義記憶（semanticmemory），程序記憶（proceduralmemory）和工作記憶（workingmemory）。1.選擇性記憶系統(tǒng)的解剖定位，特征表現(xiàn)和檢查法。記憶系統(tǒng)累及腦多處解剖部位，不只是顳葉。情景記憶的核心在內(nèi)側(cè)顳葉為主包括海馬和旁海馬結(jié)構(gòu)，其他腦區(qū)對此記憶功能也是必需的。語義、程序和工作記憶涉及多部位腦結(jié)構(gòu)：（1）下外顳葉對命名和分類任務(wù)至關(guān)重要，語義記憶借此評定。（2）語義記憶累及多處不同的皮質(zhì)區(qū)和各型知識有關(guān)，（3）基底核、小腦和輔運動前區(qū)對程序記憶至關(guān)重要。（4）額前皮質(zhì)對參與所有工作記憶性任務(wù)。其他皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)參與各型復(fù)雜的工作記憶任務(wù)。2.選擇性記憶系統(tǒng)障礙常見的疾病。二、失語的檢查和診斷（一）失語的定義失語（aphasia）是大腦語言特區(qū)病損造成的語言形成過程中語言信息處理的紊亂，因而導(dǎo)致患者對語言的理解、陳述和表達產(chǎn)生障礙，實質(zhì)是語言和思維兩者雙向轉(zhuǎn)譯機制的崩潰和中斷。失語不是知覺疾患，如耳聾；也不是運動疾患，發(fā)音器官失調(diào)造成的發(fā)音障礙和語音的扭曲稱之為構(gòu)語障礙或吶吃（dysarthria）不應(yīng)誤稱為失語。失語更不是思維基本過程的紊亂，如精神分裂癥患者其語言機制保持完全，能十分有效的表達其扭曲的思維過程。失語不只影響以聽覺信號為基礎(chǔ)的說聽語言，也影響以視覺-運動符號為基礎(chǔ)的符號語言。失語可累及解釋文字書寫