肝移植手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝移植手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】隨著手術(shù)、麻醉、免疫抑制藥物、監(jiān)護(hù)等技術(shù)的發(fā)展，肝移植的適應(yīng)證大大增加。罹患急性或慢性肝病而無法用常規(guī)方法治愈、預(yù)期壽命不超過1年的病人都應(yīng)該接受肝移植治療。 1.各種原因的終末期肝硬化，包括酒精性肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎、非甲非乙型肝炎后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。2.膽道疾病，包括原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽道閉鎖、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥、廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石等。3.慢性重癥肝炎。4.暴發(fā)性肝功能衰竭，包括急性病毒性肝炎、藥物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪肝等，5.代謝性肝病，包括肝豆?fàn)詈俗冃?、肝糖原貯積癥、al-抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸血癥、半乳糖血癥等。6.肝臟惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞癌、肝肉瘤、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤等。7.肝臟良性腫瘤，包括巨大肝血管瘤、多囊肝、多發(fā)肝腺瘤等。8.血管疾病，包括布-加綜合征。9.初次肝移植失活以及其他可引起肝衰竭的疾病?！窘勺C】1.已有難以根治的肝外惡性腫瘤或肝臟腫瘤肝外轉(zhuǎn)移者。2.難以控制的肝外感染者。3. 活動(dòng)性結(jié)核。4.嚴(yán)重心、肺、腦等重要臟器病變不能耐受手術(shù)者。5.艾滋病病毒感染者。6.嚴(yán)重的精神、智力障礙，不能控制的心理變態(tài)者。7.吸毒或酗酒者?！静僮鞣椒俺绦颉?.供肝切取方法(1)快速聯(lián)合肝腎切取術(shù)：適用于無心跳供體，肝臟通常和腎臟一并獲取。①供體取仰臥位，消毒鋪巾，取上腹部大十字切口，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，左右至腋后線。②在肝表面迅速撒上冰屑降溫。③在腹主動(dòng)脈分叉處剪開腹主動(dòng)脈前壁，插入帶氣囊導(dǎo)管用4°C腎保存液或UW液1m高度灌注。④在膽總管進(jìn)入十二指腸前橫斷，剪開門靜脈前壁，插管用4°CUW液1m高度灌注。⑤剪開膈肌，在右心房下方剪斷肝上、下腔靜脈建立流出道。⑥沿胰頭游離十二指腸，橫斷腸系膜，將結(jié)腸及小腸游離置于體外。⑦游離雙側(cè)輸尿管及腎周圍組織。⑧剪斷肝左、右三角韌帶，沿胃小彎剪斷肝胃韌帶。⑨在脾門切斷胰尾，在腹主動(dòng)脈插管處橫斷腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，緊貼脊柱自下向上游離至胸腔，在胸腔內(nèi)橫斷胸主動(dòng)脈，將雙腎、輸尿管、肝臟、胰腺一并取出。⑩剪開膽囊底，UW液沖洗膽道。?分離肝和腎，注意保護(hù)腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支的完整和連續(xù)。?將器官放裝有4°CUW液的容器中保存，原則上應(yīng)在15h內(nèi)恢復(fù)血供。(2)腦死亡供肝切取術(shù)：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腦死亡供體。①切口同上，開腹后首先檢查供肝質(zhì)量。②檢査有無異常肝動(dòng)脈，分別結(jié)扎切斷脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。③于胰腺上緣切斷膽總管，沖洗膽道。④解剖腸系膜上或腸系膜下靜脈及其屬支并插管。⑤游離肝周圍韌帶，顯露肝上和肝下下腔靜脈。⑥剪開腹主動(dòng)脈前壁并插管，經(jīng)腸系膜靜脈和腹主動(dòng)脈同時(shí)灌注，剪開下腔靜脈引流。⑦肝臟降溫后游離，腹腔動(dòng)脈干從腹主動(dòng)脈起始處切取，門靜脈靠近脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處切斷，肝臟帶著部分膈肌和右腎上腺切除。⑧剪開膽囊底，UW液沖洗膽道。⑨將器官放入裝有4°CUW液的容器中保存。2.供肝的修整與檢查(1)將供肝轉(zhuǎn)移至盛有0?4°C的UW液的容器中。(2)檢查供肝的灌注是否均勻、質(zhì)地是否柔軟、除外占位，檢査肝動(dòng)脈、腔靜脈等是否無損。(3)修建膽總管，在左右肝管匯合下方1?2cm處橫斷。(4)修剪門靜脈主干，結(jié)扎切斷門靜脈主干上的小分支，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處上方橫斷門靜脈。(5)自腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈根部開始修剪動(dòng)脈，完全游離腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，然后沿肝總動(dòng)脈向肝門處游離，結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈。(6)膽總管、門靜脈、肝動(dòng)脈修剪完畢后，剪除周圍其余組織，包括肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪、淋巴結(jié)等。(7)修剪肝下下腔靜脈，縫扎右腎上腺靜脈后切斷，去除右腎上腺及周圍組織。(8)修剪肝上下腔靜脈，分別縫扎左右膈靜脈并切斷。(9)剪斷肝裸區(qū)附著的膈肌及肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左右三角韌帶。(10)再次沖洗膽道。(11)結(jié)扎肝圓韌帶、左右三角韌帶及其他可能出血處。(12)經(jīng)門靜脈插管灌洗UW液，仔細(xì)檢查門靜脈及下腔靜脈有無滲漏。3.經(jīng)典原位肝移植手術(shù)經(jīng)典原位肝移植是應(yīng)用最早和最廣泛的手術(shù)方式之一，部分病人需要術(shù)中行體外靜脈轉(zhuǎn)流。(1)病肝切除術(shù)①麻醉成功后，病人取仰臥位，消毒鋪巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中線，左至腋前線，上至劍突。②探查腹腔內(nèi)臟器病變情況，決定能否行肝移植手術(shù)。③解剖第一肝門，游離膽總管，在左右肝管匯合處切斷膽管。④游離肝左及肝右動(dòng)脈，靠近肝臟分別將其切斷結(jié)扎。⑤游離門靜脈主干，顯露左右分支。⑥游離肝下下腔靜脈。⑦切斷肝冠狀韌帶、左右三角韌帶，鐮狀韌帶，暴露第二肝門。⑧分離肝后下腔靜脈深面，使肝臟完全游離。⑨解剖一側(cè)腋靜脈及大隱靜脈，行靜脈插管。⑩于門靜脈左右分支處切斷，遠(yuǎn)肝端插管。?開始腔靜脈轉(zhuǎn)流，同時(shí)鉗夾肝下下腔靜脈，近肝端切斷。?開始門靜脈轉(zhuǎn)流。?由下向上掀起肝臟，充分顯露肝上、下腔靜脈，靠近膈肌處鉗夾，緊靠肝臟切斷，取出病肝。?充分止血，修剪血管及膽管斷端以備吻合。(2)新肝植人術(shù)①肝放入原位，周圍以冰屑并用紗布保護(hù)。②3.0滑線連續(xù)端端吻合肝上、下腔靜脈。③4.0滑線連續(xù)端端吻合肝下下腔靜脈，同時(shí)經(jīng)門脈灌注白蛋白乳林液。④停門靜脈轉(zhuǎn)流，5-0滑線連續(xù)端端吻合門靜脈。⑤外周靜脈給予大劑量激素后依次開放門靜脈、肝上及肝下下腔靜脈，檢査各吻合口有無出血，同時(shí)停腔靜脈轉(zhuǎn)流。⑥7-0滑線端端吻合肝動(dòng)脈，開放檢査動(dòng)脈搏動(dòng)。⑦切除膽囊，行膽總管端端吻合術(shù)或膽腸吻合術(shù)，留置T管。⑧在右側(cè)肝上、肝下及左側(cè)肝上間隙分別留置引流管。⑨取新肝活檢，逐層關(guān)腹，病肝送病理檢査。4.背馱式肝移植手術(shù)背馱式肝移植是在切除病肝時(shí)保留肝后下腔靜脈，將供肝肝上、下腔靜脈與受體下腔靜脈吻合的一種手術(shù)方式。(1)病肝切除術(shù)①消毒、切口同經(jīng)典原位肝移植手術(shù)。②游臠病肝，切斷肝周各韌帶。③暴露第一肝門，游離切斷膽總管。④解剖肝動(dòng)脈，在靠近肝門處離斷。⑤游離門靜脈，可先不切斷，先處理第二、三肝門，也可切斷門靜脈，行門靜脈轉(zhuǎn)流或不轉(zhuǎn)流。⑥將病肝翻向左側(cè)，自右往左結(jié)扎肝短靜脈。⑦解剖第二肝門，暴露肝右靜脈并切斷縫扎。⑧暴露肝中和肝左靜脈，用無創(chuàng)鉗阻斷其共同開口。⑨切除病肝。⑩修剪受體肝靜脈及其共干。(2)新肝植人術(shù)：與經(jīng)典肝移植術(shù)式不同的是肝靜脈的重建方式。①最常用的方法是將供肝肝上、下腔靜脈與受體肝中和肝左靜脈共同開口行端端吻合。②其他吻合方式有：供肝下腔靜脈與受體下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合等.③吻合下腔靜脈時(shí)經(jīng)門靜脈灌注4°C白蛋白乳林液。④縫扎供肝肝下下腔靜脈。⑤門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道的重建與經(jīng)典肝移植術(shù)相同。⑥留置T管及腹腔引流管，逐層關(guān)腹。5.活體肝移植手術(shù)主要用于解決因?yàn)楣└尾蛔銓?dǎo)致病人在等待肝移植時(shí)死亡的問題，最先用于小兒肝移植，近來也用于成人肝移植。術(shù)前應(yīng)對(duì)供體進(jìn)行全面檢查以評(píng)價(jià)是否適合行肝切除術(shù)。(1)左側(cè)供肝切取手術(shù)①游離肝左葉，在肝門解剖肝左動(dòng)脈至肝總動(dòng)脈，解剖門靜脈左支至門靜脈主干。②游離左肝靜脈或左肝靜脈與肝中靜脈共干。③畫出預(yù)定切開肝臟的界線，用超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，在貼近肝切面處分離并切斷左肝管。④門靜脈左支內(nèi)插管灌注。⑤依次切斷門靜脈左支、肝左動(dòng)脈和左肝靜脈或合并肝中靜脈。⑥再次灌注門靜脈，沖洗膽道。(2)右側(cè)供肝切取手術(shù)①游離肝右葉，在肝門解剖肝右動(dòng)脈至肝總動(dòng)脈，解剖門靜脈右支至門靜脈主干。②游離右肝靜脈。③超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，在貼近肝切面處分離并切斷右肝管。④門靜脈右支內(nèi)插管灌注。⑤依次切斷門靜脈右支、肝右動(dòng)脈和右肝靜脈。⑥再次灌注門靜脈，沖洗膽道。(3)病肝切除及供肝植人手術(shù)①病肝切除與背馱式肝移椬相似，注意保留足夠長(zhǎng)的門靜脈左右分支和肝靜脈的三個(gè)分支。②供體肝靜脈與受體肝靜脈端端吻合，同時(shí)經(jīng)門靜脈灌注白蛋白液。③供體門靜脈與受體門靜脈端端吻合。④開放血管灌注移植肝臟。⑤9-0或10-0滑線行肝動(dòng)脈端端吻合。⑥膽管空腸Roux-en-Y物合。⑦留置引流管，逐層關(guān)腹。6.體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(1)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)流相關(guān)用具：轉(zhuǎn)流用具包括轉(zhuǎn)流泵(須預(yù)先充電)、轉(zhuǎn)流管路1套、微栓濾器1個(gè)、靜脈插管3根，管路接頭(需提前消毒)。(2)管路連接①做一個(gè)濾器回路。②將濾器回路連接在泵頭與流量計(jì)之間。③放置預(yù)沖接頭。(3)預(yù)充、排氣①預(yù)充液：林格液、生理鹽水、白蛋白液、全血。②連接預(yù)充液進(jìn)行預(yù)沖，將管路分段排氣。③用Y形接頭將全部管路連接成一個(gè)臨時(shí)回路。④將管路回路與轉(zhuǎn)流泵相連進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)，先測(cè)漏，然后通過濾器排氣。⑤將回路拆開分別連接腋靜脈、大隱靜脈、門靜脈插管，通常腋靜脈和太隱靜脈用18號(hào)插管，門靜脈用加或28號(hào)插管。(4)游離靜脈、插管①取、側(cè)大隱靜脈插管回流下腔靜脈血液。②取一側(cè)腋靜脈插管作輸入端。③阻斷門靜脈并插管。(5)轉(zhuǎn)流開始①插管完畢后開始門靜脈轉(zhuǎn)流，流量逐漸加大，維持在1?1.5L/min。②阻斷下腔靜脈前先開始下腔靜脈轉(zhuǎn)流，總轉(zhuǎn)流量保持在1/3心排血量，或40ml/(kg，min)左右，并根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。③在轉(zhuǎn)流前和轉(zhuǎn)流過程中定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，以了解凝血情況。(6)停轉(zhuǎn)流①吻合完肝上、肝下下腔靜脈后，夾閉門靜脈端管路，停門靜脈轉(zhuǎn)流。②開放各吻合血管后，停下腔靜脈轉(zhuǎn)流，血液固輸，轉(zhuǎn)流結(jié)束。③韨除腋靜脈、大隱靜脈插管，切口嚴(yán)密止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)對(duì)病人心、肺、腎等臟器的功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，判斷肝移相術(shù)后病人的生存率和生活質(zhì)量，嚴(yán)格選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。2.積極術(shù)前準(zhǔn)備，在術(shù)前盡量糾正病人的凝血功能障礙，預(yù)防感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少其他臟器功能損害，