肝膽外科上端膽管癌根治性切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科上端膽管癌根治性切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.臨床確診為上端膽管癌累及肝管的分叉部，如無(wú)手術(shù)禁忌及病人一般健康情況能耐受手術(shù)時(shí)，均宜選擇根治性切除手術(shù)。2.有一側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或限T肝門(mén)部肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍可做手術(shù)切除。3.有肝葉增大-萎縮復(fù)合征者需要同時(shí)做肝葉切除術(shù)。4.診斷為膽管的乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺癌、高度分化的肝管分叉處癌，若首次未行根治性手術(shù)，無(wú)手術(shù)的禁忌證時(shí)，可行再次手術(shù)切除?！窘勺C】1.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。2.肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能包括在根治切除范圍之內(nèi)。3.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。4.雙側(cè)二級(jí)分支以上的肝膽管受累侵犯。5.血管造影顯示雙側(cè)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈或其主干受累。6.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術(shù)者。7.患有病毒性肝炎，肝實(shí)質(zhì)有彌漫性損害，根治性切除時(shí)行廣泛肝切除需要十分慎重。8.合并急性膽管炎者應(yīng)先行膽管引流術(shù)，膽管炎控制感染后再考慮行根治性切除及肝切除術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口：采用右肋緣下長(zhǎng)斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。2.探査：腹腔內(nèi)探査注意有無(wú)腹水、腹膜表面、網(wǎng)膜上有無(wú)種植、轉(zhuǎn)移性瘤結(jié)節(jié)，腹膜轉(zhuǎn)移說(shuō)明已不能行根治性切除。確定膽管分叉部癌能否切除的重要標(biāo)志之一是腫瘤與肝門(mén)部重要血管的關(guān)系。一般性探查有時(shí)尚不能做出結(jié)論。若在門(mén)靜脈的后方已能摸到堅(jiān)硬的癌組織，說(shuō)明門(mén)靜脈已受癌包繞。不能做到根治性切除。確定有無(wú)肝管二級(jí)分支受侵犯，有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，是否需做肝葉切除。當(dāng)缺乏手術(shù)前的PTC.MRCP照片時(shí)，為了確定腫瘤侵犯的上限，可分別在肝左裂和膽囊頸內(nèi)側(cè)以細(xì)針穿刺抽吸，若獲得無(wú)色的透明液體(或膽汁)，說(shuō)明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝門(mén)肝管的分叉部切除。3.肝門(mén)重要血管“骨骼化”：當(dāng)確定施行根治性切除時(shí)，首先在十二指腸上緣，切開(kāi)肝十二指腸韌帶前面腹膜。根據(jù)肝動(dòng)脈搏動(dòng)的位置，分離出肝固有動(dòng)脈，用硅橡膠管將肝動(dòng)脈牽起，切斷肝動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴、神經(jīng)、脂肪組織，牽開(kāi)肝動(dòng)脈，切開(kāi)門(mén)靜脈周?chē)牧馨?、脂肪、結(jié)締組織，顯示門(mén)靜脈主干，并穿過(guò)硅橡膠管將門(mén)靜脈提起。最后在胰腺上緣處分離出膽總管下端，將其用硅橡膠管提起，達(dá)到將肝十二指腸韌帶內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)“骨骼化”，除了門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈之外，肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維結(jié)締組織皆應(yīng)與膽管腫瘤整塊切除。在胰腺上緣切斷正常的膽總管下端，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，膽管下切緣組織做冷凍切片檢査，以防殘留癌細(xì)胞。在門(mén)靜脈鞘內(nèi)將膽管與門(mén)靜脈前壁分離，連同門(mén)靜脈周?chē)牧馨椭窘M織和膽囊，直至膽管的上端。4.切除病灶和肝門(mén)部部分肝組織：將已游離的膽囊和膽總管的斷端向上翻起。并分離至腫瘤上緣1cm，將膽管及其周?chē)慕Y(jié)締組織和肝門(mén)部及周?chē)牟糠指谓M織整塊切除。5.肝門(mén)處左、右端的鄰近的肝管開(kāi)口以細(xì)線(xiàn)縫合對(duì)攏，成一較大的膽管口，有時(shí)若左、右肝管斷端比較接近時(shí)，亦可將其后側(cè)壁部分對(duì)攏，成為肝管口的后壁，多孔整合困難時(shí)，曠置空腸襻可與肝斷面行“盆式”吻合。在吻合之前再次清除肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈周?chē)约案慰倓?dòng)脈周?chē)?、胰頭后等處的淋巴結(jié)。6.重建膽道：依Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)方法處理空腸，曠置空腸襻一般長(zhǎng)約50cm，與左或右肝管的斷端行端側(cè)吻合術(shù)，或與肝斷面行“盆式”吻合術(shù)。吻合口內(nèi)可置Y形管或U形管支撐，U形管一端從肝表面引出。7.肝斷面以網(wǎng)膜覆蓋，其下方、吻合口下及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做戳口引出?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意(1)膽管腫瘤梗阻的部位和范圍應(yīng)有較準(zhǔn)確的估計(jì)，一般可以通過(guò)非侵人性的檢查方法如B型超聲、CT、MRCP檢査等來(lái)確定，若屬必要，可于手術(shù)前行PTC以及ERCP檢查，但必須注意預(yù)防膽道感染、膽汁漏等并發(fā)癥。(2)若手術(shù)前已行PTC及PTCD，應(yīng)在早期適時(shí)手術(shù)，不必等待2-3周之后，因延遲手術(shù)可能并發(fā)致死性的膽道感染，并且即使引流2?3周，亦不能使肝細(xì)胞功能恢復(fù)。(3)術(shù)前PTCD一般只用在因重度梗阻性黃疸而全身情況太差不能及時(shí)施行手術(shù)的病人，在引流下應(yīng)注意避免感染和補(bǔ)充水分與電解質(zhì)的喪失。(4)有明顯的體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前1周開(kāi)始加強(qiáng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素K。 (5)口服膽鹽制劑。(6)抗生素腸道準(zhǔn)備。(7)術(shù)前晚口服雷尼替丁150mg。(8)放胃管和留置導(dǎo)尿管。(9)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)避免使用如慶大霉素等有腎毒性的抗生素。2.術(shù)中注意(1)探査癌瘤時(shí)只要稍有活動(dòng)性，則應(yīng)進(jìn)一步探査，不要輊易放棄手術(shù)切除機(jī)會(huì)。，確定能否施行根治性切除，主要是根據(jù)腫瘤沿膽管浸潤(rùn)的范圍以及肝門(mén)部主要血管是否受侵犯。術(shù)前影像學(xué)資料雖然重要，但真正確定膽管癌能否切除還是依靠手術(shù)中探査。門(mén)靜脈侵犯程度對(duì)木式有決定性的影響。至于肝動(dòng)脈，在門(mén)靜脈血流通暢情況下，切斷左或右一側(cè)肝動(dòng)脈并無(wú)嚴(yán)重的后果，側(cè)支循環(huán)可以很快地建立，故肝動(dòng)脈的問(wèn)題并不影響手術(shù)的決策。(2)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)注意病人的整體反應(yīng)，保持足夠的尿量，防止發(fā)生低血壓，若術(shù)中病人的循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)修正手術(shù)方案。(3)肝門(mén)部膽管癌以向鄰近軟組織轉(zhuǎn)移是其特點(diǎn)，因而“骨骼化”是十分必要的。(4)估計(jì)腫瘤有可能切除時(shí)，方可切斷膽總管，如中途發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)肝臟血管?chē)?yán)重，不能切除時(shí)，則應(yīng)結(jié)扎兩斷端膽管，另行肝內(nèi)膽管外引流術(shù)。(5)重建膽腸通道亦是關(guān)鍵性步驟。膽管分叉部瘤切除之后，肝門(mén)處可留下大小不等的多個(gè)肝內(nèi)膽管開(kāi)口，這些開(kāi)口不可能逐一與空腸吻合，也很難整合成一個(gè)開(kāi)口與空腸吻合。因此，比較簡(jiǎn)單而有效的方法是將這些開(kāi)口作為一個(gè)總的開(kāi)口處理，即將空腸黏膜縫于膽管外周的纖維鞘上，做肝門(mén)空腸吻合，此方法省時(shí)，亦可減少術(shù)后膽瘺的機(jī)會(huì)。3，術(shù)后注意(1)手術(shù)完畢后，術(shù)后病情危重者進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察病情變化。(2)觀察每小時(shí)展量，24h尿量不應(yīng)＜1500ml。(3)觀察腹腔引流，早期引流液一般較多，隨后漸減。1周后若腹水滲漏仍不能停止，同時(shí)并無(wú)膽汁或感染征象時(shí)，可拔除引流管，縫閉戳口，(4)附加廣泛肝切除的病人，手術(shù)后短期內(nèi)不進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用T形管腸外營(yíng)養(yǎng)治療。(5)保持膽管引流通暢，預(yù)防膽