實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課件：血栓與止血檢驗(yàn)出凝血檢查

血栓與止血檢驗(yàn)/出凝血檢查正常止血和凝血機(jī)制血管壁因素血小板因素凝血因素抗凝與纖溶系統(tǒng)（一）血管壁因素血管壁受損血管收縮管腔狹窄、破損傷口縮小或閉合神經(jīng)反射內(nèi)皮CvWF、FnPLT粘附聚集TF

凝血內(nèi)皮素抗血栓形成15s-30s多種介質(zhì)（二）血小板因素血管壁受損內(nèi)皮下成分暴露血小板粘附血小板聚集血小板活化PLT血栓形成機(jī)械性修復(fù)止血TXA2PF3收縮血管、誘導(dǎo)PLT聚集直接參與凝血反應(yīng)直接激活FⅫ、FⅪ（三）凝血因素血管壁受損凝血途徑纖維蛋白血栓止血

兩條途徑：

內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑

三個階段：

凝血活酶形成、凝血酶形成、纖維蛋白形成血管內(nèi)皮損傷組織損傷Ⅻ----→ⅫaⅪ-----→ⅪaⅨ---→ⅨaTF+Ⅶa←ⅦⅩ---------→Ⅹa纖維蛋白原---→纖維蛋白VCa2+HKHK(高分子激肽原）PK(前激肽釋放酶)Ca2+XIII--→XIIIa（1）凝血活酶生成（2）凝血酶生成（3）纖維蛋白生成凝血過程(傳統(tǒng)的瀑布式凝血反應(yīng)模式圖）凝血活酶（Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-磷脂）Ca2+VIII凝血酶原

凝血酶ⅡaⅡ（四）抗凝系統(tǒng)的組成及作用（1）抗凝血酶（antithrombin，AT）（2）肝素（heparin)主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成。FXathrombin(FIIa）Heparin

變構(gòu)的ATAT（4）組織因子途徑抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)（3）蛋白C系統(tǒng)組成：PC、PS、血栓調(diào)節(jié)蛋白（Thrombomodulin，TM）Thrombomodulin（TM）+thrombin(FIIa）PCAPCFV、FⅧ抗凝PS2.纖溶系統(tǒng)的組成與激活纖溶酶原（Plasminogen,PLG）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物a2-纖溶酶抑制劑（a2-PI)a1-抗胰蛋白酶（a1-antitrypsin)a2–抗纖溶酶（a2-AP)組成血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮及組織損傷Ⅻ---→Ⅻat-PA、u-PA釋放入血PK----→PKa纖溶酶原纖溶酶D-DimerFDP原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)(前激肽釋放酶)纖溶系統(tǒng)的激活纖溶抗凝纖維蛋白形成凝血動態(tài)平衡等凝點(diǎn)凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡血管壁檢測血小板檢測凝血因子檢測抗凝血功能檢測纖維蛋白溶解檢測其他：血栓形成的特異檢測、血液流變學(xué)檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目血管壁檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目原理:皮膚刺破后，血液自然流出到停止時間。主要受血小板數(shù)量和毛細(xì)血管通透性和脆性的影響。參考值:出血時間測定器法：6.9±2.1min，>9min異常

BT延長的臨床意義:血小板明顯減少：血小板減少性紫癜；血小板功能異常：血小板無力癥和巨大血小板綜合征嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┭鼙跈z測-----出血時間測定血小板檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目血小板檢測-----血小板粘附聚集試驗(yàn)減低：血小板無力癥、ITP、AL、骨髓增生性疾病、服用抗血小板藥物、低（無）纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化等。臨床意義增高：見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病

血小板檢測-----血小板相關(guān)抗體檢測參考值： PAIgG:0~78.8ng/107血小板；

PAIgA:0~2.0ng/107血小板；

PAIgM:0~7.0ng/107血小板；增高的臨床意義ITP、其他自身免疫性疾?。⊿LE)。同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、CLL、MM、慢性活動性肝炎。凝血因子檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目凝血因子檢測---血漿凝血酶原時間（PT）參考值PT11～13秒超過正常對照值3秒以上為異常。

PT比值（PTR）被檢PT／正常PT:1.0±0.05

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0土0.1臨床意義

PT延長:①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。

PT縮短:血液高凝狀態(tài)

INR是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為2.0～3.0為宜。凝血因子檢測---血漿纖維蛋白原測定原理：在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值：2～4g／L臨床意義增高:糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。減低:DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。凝血因子活性檢測血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定臨床意義:

增高主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，減低

FⅧ∶C減低見于血友病A、vWD、FⅧ抗體、DIC。

FⅨ∶C減低見于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。

FⅪ∶C減低見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。

FⅫ∶C減低見于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。

抗凝物質(zhì)檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目抗凝物質(zhì)檢測----血漿蛋白C抗原(PC:Ag)

參考值102.5％±20.1%臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。纖溶活性檢測出血、血栓與止血檢測項(xiàng)目纖溶活性檢測----血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗(yàn)）原理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與FDP的復(fù)合物時，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)結(jié)果。結(jié)果陰性臨床意義陽性：DIC的早、中期。陰性：正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。纖溶活性檢測----血漿凝血酶時間（TT）原理受檢血漿中加人“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。參考值16～18秒,較對照延長3秒以上為異常。臨床意義延長見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）。參考值<5mg／L臨床意義增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。纖溶活性檢測--血漿纖維蛋白/原降解產(chǎn)物(FDP)

纖溶活性檢測---血漿D-二聚體（D-dimer，DD）方法膠乳凝集法ELISA法參考值膠乳凝集法為陰性；

ELISA法<200μg/L臨床意義繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高;

兩者鑒別的重要指標(biāo)。出血性疾病檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用BTPLT常見疾病正常正常過敏、單純性和其他血管性紫癜等延長正常原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。延長增加血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等延長減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜PTAPTT常見疾病正常正常遺傳性和獲得性因子Ⅻ缺乏癥獲得性因子Ⅻ缺乏癥延長正常遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥正常延長血友病、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC；肝臟疾病延長延長遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。肝素治療時，APTT相應(yīng)延長；口服抗凝劑治療時，PT相應(yīng)延長二期止血缺陷篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用PLTBTAPTTPT可能的出血性疾病————血管因素異常、FⅩⅢ缺乏———↑外源途徑異常（FⅦ

缺乏）——↑—內(nèi)源途徑異常（

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、HK缺乏、抗Ⅷ抑制物或抗磷脂抗體的存在等）——↑↑共同途徑異常（X、V、II、I缺乏）—↑↑—vWD因子質(zhì)或量的異?！狿LT質(zhì)的異?！“辶康漠惓＃ㄈ鏘TP）↓↑↑↑DIC----此時纖溶系統(tǒng)檢查指標(biāo)也存在異常四個常用篩選實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的意義FDPD-D常見疾病陰性陰性纖溶活性正常陽性陰性理論上只見于原發(fā)性纖溶（Fbg被降解，而Fb未被降解）陰性陽性理論上只見于繼發(fā)性纖溶。(Fb被降解，而Fbg未被降解)陽性陽性DIC和溶栓治療(表示Fb和Fbg同時被降解)纖溶亢進(jìn)篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用疾病診斷試驗(yàn)PLT功能異常分子缺陷：分子檢測功能檢測：粘附、聚集試驗(yàn)，β-TG、PF4等血友病APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，vWF：Ag等出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測指標(biāo)口服抗凝劑血漿凝血酶原時間比率(PTR)：維持在1.5～2.0為佳國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)：維持在2.0～3.0之間普通肝素(uFH)APTT：維持在正常對照值的1.5～2.0倍血小板計數(shù)：低于50×1